心腎2019病例討論

1、搶救病例討論 心腎病區(qū) 2019年3月,,,,,科室： 心腎病區(qū)討論時(shí)間：2019年3月8日主持人： 高靜夜班護(hù)士：楊美晨參加人員：陳紅霞、李麗,2個(gè)定義 ：心臟驟停 心臟性猝死心臟驟停 是指心臟射血功能突然停止。導(dǎo)致心臟驟停 的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為快速性室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢

2、性心律失常或心臟停搏，較少見(jiàn)的為無(wú)脈性電活動(dòng)。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡，罕見(jiàn)自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。,心臟性猝死 是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失 為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。我國(guó)心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)。若以13億人口推算，每年約為54.4萬(wàn)人。心臟性猝死發(fā)生率男性高于女性。減少心臟

3、性猝死發(fā)生率對(duì)降低心血管病死亡率有重要意義。,,,主要內(nèi)容,病例介紹,,問(wèn)題討論及互動(dòng),,,一、病例介紹,1、病人的基本情況：,姓名:孫XX性別：男年齡：67歲入院時(shí)間：2019-01-02 19:51,2、病人首次護(hù)理評(píng)估：,入院方式：平車急診診斷：急性前壁心肌梗死意識(shí)狀態(tài)：清楚體位：被迫體位（平臥位）全身皮膚粘膜：大汗，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)大小便：未見(jiàn)明顯異常過(guò)敏史：（藥物、食物均無(wú)） 吸煙飲酒史:

4、有（吸煙40余年、少量飲酒）慢性?。簾o(wú)疼痛評(píng)估：非常疼痛（心前區(qū)）壓瘡評(píng)分：19分（感覺(jué)未喪失4分，活動(dòng)自如4分、行動(dòng)嚴(yán)重限制2分、很少潮濕4分、營(yíng)養(yǎng)良好4分、摩擦力剪切力有1分）意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2分（需要協(xié)助1分，使用藥物1分）深靜脈血栓評(píng)分：5分（年齡2分、體重1分、絕對(duì)臥床1分、急性心梗1分）,該信息有病人及家屬提供,3、主訴、現(xiàn)病史、生命體征：,主訴： 突發(fā)胸痛、大汗1小時(shí)?，F(xiàn)病史： 病人1小時(shí)前

5、活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸痛、伴大汗，伴雙上肢酸痛，伴全身乏力，癥狀持續(xù)不能緩解，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心、嘔吐，急呼“120”至我院，行心電圖示“竇性心律，急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、低分子肝素、杜瑪、谷紅”等藥物治療，癥狀未見(jiàn)明顯減輕，病人家屬拒絕急癥PCI，同意靜脈溶栓治療，急診以“急性前壁心肌梗死”收入我科。既往史： 既往“腦梗死”病史4年，未留后遺癥，未口服藥物治療。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史

6、。否認(rèn)病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核病病史及密切接觸史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。入院生命體征：T: 36.2℃   P:72次/分   R:18次/分   BP: 134/97mmHg 輔助檢查： 化驗(yàn)：肌鈣蛋白I <0.10ng/ml，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.99x10

7、^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 3.21x10^9/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值 0.81x10^9/L。,4、輔助檢查：,ST段抬高型心肌梗死的心電圖定位診斷（九版內(nèi)科學(xué)）：前間壁：V1-V3 廣泛前壁：V1-V5下壁：II、III、aVF 高側(cè)壁：I、aVL正后壁：V7、V8,診斷：前壁心肌梗死,內(nèi)科學(xué)（九版）,病人ECG：ST段抬高,,,,,病人入院后給予對(duì)癥處理：1、內(nèi)科Ⅰ級(jí)護(hù)理，通知病危，低鹽、低

8、脂飲食，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，留陪人。2、建立靜脈通路給予阿替普酶溶栓；替羅非班，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板；美托洛爾緩釋片控制心率，可達(dá)龍、艾司洛爾預(yù)防惡性心律失常，降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；抑酸保護(hù)胃黏膜；尼可地爾藥物擴(kuò)張血管，改善供血；改善循環(huán)、改善心肌代謝、營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物治療。  病人于19:56至21:54反復(fù)出現(xiàn)室速8次，期間給予胸外心臟按壓，給予電復(fù)律，可達(dá)龍0.15g靜推2次，可達(dá)

9、龍0.3g靜脈持續(xù)滴注，艾司洛爾2ml持續(xù)靜滴后，病人監(jiān)護(hù)為竇性心律，偶發(fā)室性早搏，反復(fù)多次出現(xiàn)惡性心律失常，隨時(shí)可能再次發(fā)生惡性心律失常、心源性休克、猝死、再發(fā)心梗、心梗面積擴(kuò)大危及生命，囑病人絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)，保持大便通暢,2019-01-03   病人述心前區(qū)仍偶有不適，但較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。查體BP: 108/60mmHg，心率65次/分。2019-01-05  病人一般

10、情況較前無(wú)明顯變化。查體：BP92/55mmHg，心率72次/分，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)加用升壓藥物。2019-01-06  病人入院第4天，心前區(qū)不適癥狀明顯緩解，夜間休息可，未訴其余不適。查體：BP98/58mmHg。2019-01-08   病人入院第6天，未訴其余不適。查體：BP102/62mmHg，心率65次/分。2019-01-10   病人入院第8

11、天，心前區(qū)不適癥狀基本消失。查體：BP112/65mmHg，心率65次。2019-01-15 　病人行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，置入支架一枚。2019-01-21   病人病情穩(wěn)定出院，囑病人院外避免勞累、受涼、情緒波動(dòng)，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。,二、問(wèn)題討論及互動(dòng),,除顫儀使用時(shí)機(jī)及選擇？,靜脈通路的選擇？,探討問(wèn)題,如何判斷？如何處理？,作為當(dāng)天夜班護(hù)士是如何判斷？

12、 如何處理的？,,,,探討問(wèn)題,緊急處理,19:56病人清醒，監(jiān)護(hù)示室速：,,評(píng) 估,緊急處理,立即通知值班醫(yī)生，攜除顫儀至病人床旁：,緊急處理,5-10秒內(nèi)快速判斷病人的反應(yīng)后，松解衣扣，充分暴露病人除顫部位：,此病人清醒,緊急處理,左側(cè)上肢外展，暴露除顫位置：,緊急處理,100-120次/分的頻率行胸外心臟按壓：,緊急處理,,胸外心臟按壓同時(shí)評(píng)估除顫部位皮膚情況：,,右鎖骨下方,緊急處理,,,

13、與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部,緊急處理,正確黏貼除顫儀上電極片：,避開除顫位置,緊急處理,檢查機(jī)器性能良好,緊急處理,選擇“同步”,,同步,緊急處理,選擇顯示最大R波導(dǎo)聯(lián)：,緊急處理,均勻涂抹導(dǎo)電糊：,緊急處理,除顫儀調(diào)制所需焦耳：,緊急處理,按壓右手柄上的充電按鈕：,緊急處理,除顫儀面板上顯示所需焦耳：,緊急處理,左右電極板放在準(zhǔn)確位置，緊貼皮膚：,緊急處理,清場(chǎng)，再次確認(rèn)除顫儀上波形是室速：,緊急處理,加壓10-12kg，雙手同時(shí)放電

14、：,緊急處理,觀察除顫儀波形變化，是否電復(fù)律成功：,,電復(fù)律成功,緊急處理,整個(gè)電復(fù)律過(guò)程應(yīng)在20秒內(nèi)完成,緊急處理,聽診：,緊急處理,清潔皮膚，觀察皮膚情況：,緊急處理,清潔電極板：,緊急處理,正確放置電極板：,緊急處理,復(fù)查心電圖：,反復(fù)室速心電監(jiān)測(cè)記錄：,,,,,,,,,,電復(fù)律后心電圖：,,緊急處理,除顫儀的使用時(shí)機(jī)及選擇？,,,,探討問(wèn)題,使用時(shí)機(jī)：,電除顫是終止室顫最有效的方法，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成

15、功率下降7％～10％。電極的位置：最常用的電極片位置是指胸骨電極片置于病人右鎖骨下方，心尖電極片放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部。除顫能量：雙相波電除顫首次能量選擇可根據(jù)除顫儀的品牌或型號(hào)推薦，一般為120J或150J，如使用單相波電除顫，首次能量應(yīng)選擇360J。一次除顫后立即實(shí)施胸外按壓和人工通氣，5個(gè)周期的CPR后（約2分鐘），再評(píng)估病人自主循環(huán)是否恢復(fù)或有無(wú)明顯循環(huán)恢復(fù)征象（如咳嗽、講話、肢體明顯的自主運(yùn)動(dòng)等），必要時(shí)再次除顫

16、。,心室顫動(dòng)心電圖,心電圖特點(diǎn):QRS波、T波消失、代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線：頻率約150-500次/分。,心臟驟停的3種類型,A、心室顫動(dòng)波 B、心室顫動(dòng)波（細(xì)?。?C、緩慢而無(wú)效的心室自身節(jié)律 D、心室停頓 E、心室停頓,,,,除顫儀的選擇：,除顫器一般有同步除顫模式和非同步除顫模式。非同步模式:默認(rèn)狀態(tài)下，任何時(shí)間放電，這是為了有利于嚴(yán)重心律失常病人的除顫搶救。這些嚴(yán)重心律失常類型包括了：室顫、

17、室撲以及無(wú)脈性室速。此時(shí)病人喪失意識(shí)，電刺激時(shí)無(wú)須考慮病人的自主節(jié)律，可以直接給除顫儀選擇能量充電實(shí)施除顫操作。目前治療室顫的唯一有效方法是電除顫。同步除顫模式：也就是同步電復(fù)律，即電擊時(shí)，復(fù)律脈沖的發(fā)放，必須與病人的心搏同步，使電刺激信號(hào)落入心室絕對(duì)不應(yīng)期中（R波起始后30ms處），以免刺激落入T波頂峰附近（T波頂點(diǎn)前的20-30ms時(shí)間內(nèi)）的心室易損期而引起室顫。病人雖有心律失常，但尚有自身節(jié)律，如房顫、房撲、室上速、室速等

18、心律失常。,電復(fù)律與電除顫的能量選擇：（內(nèi)科學(xué)第九版）,電復(fù)律和電除顫的能量通常用焦耳（J）來(lái)表示，即能量（焦耳）=功率（瓦）X時(shí)間（秒）。電能高低的選擇主要根據(jù)心律失常的類型和病情（表3-3-7） 0 表3-3-7經(jīng)胸壁體外電復(fù)律常用能量選擇（單向波復(fù)律）,【電復(fù)律并發(fā)癥】 雖然電復(fù)律和電除顫對(duì)快速型心律失常是一種快速、安全和有效的治療措施，但仍可伴發(fā)許多并發(fā)癥，主要包括:誘發(fā)各種心律失常，岀現(xiàn)急性肺水

19、腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動(dòng)脈栓塞，血清心肌酶 增高以及皮膚燒傷等。,,AED的普及和使用：（相關(guān)知識(shí)拓展）,美國(guó)政府早在2000年已經(jīng)立法，法律強(qiáng)制性規(guī)定在人口稠密處，必須在墻上醒目處裝備AED，與滅火器并排懸掛，美國(guó)平均每10萬(wàn)人配備317臺(tái)AED。日本2001年7月1日起法律允許使用AED，日本每10萬(wàn)人配備235臺(tái)。澳大利亞已經(jīng)立法使用。在中國(guó)未立法，但在部位地區(qū)已經(jīng)配備了AED（首都機(jī)場(chǎng)、上海地鐵站、北京上海廣州體育

20、場(chǎng)所等）2017年6月12日，一位20多歲的男子在上海地鐵突然倒地，呼吸心跳停止，地鐵站發(fā)生求助，一乘客赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救，使用地鐵站內(nèi)提供的AED為該男子進(jìn)行自動(dòng)體外除顫，該男子得救。,相關(guān)問(wèn)題互動(dòng)：,溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥?溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)和再灌注損傷？PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,,,,溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？,溶栓療法:如果預(yù)計(jì)直接PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭(zhēng)在10分鐘給予病人溶栓藥物。適應(yīng)證:①兩個(gè)

21、或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV）,或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，病人年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的MI病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮;③STEMI,發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 ~24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。,,,,溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？,禁忌證:①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)

22、腫瘤或畸形;③近期（2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血;④未排除主動(dòng)脈夾層;⑤人院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史;⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;⑦近期（2 ~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10 分鐘）的心肺復(fù)蘇;⑧近期（＜3周）外科大手術(shù);⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿剌術(shù)。,,,,溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)和再灌注損傷？,溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn): 根

23、據(jù)冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況直接判斷（TIMI分級(jí)達(dá)到2、3 級(jí)者表明血管再通），或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50% ;②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失;③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或下后壁心肌梗死的病人出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài)）；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。,,,,溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)和再灌注損傷？,再灌注損

24、傷: 急性缺血心肌再灌注時(shí)，可出現(xiàn)再灌注損傷，常表現(xiàn)為再灌注性心律失常。各種快速、緩慢型心律失常均可出現(xiàn)，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。但出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見(jiàn)，最常見(jiàn)的為一過(guò)性非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)此不必行特殊處理。,,,,PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,PCI作為診斷和治療冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已成為臨床上最為常見(jiàn)的介入治療手段之一，但治療受病人手上血管條件限制，術(shù)后治療護(hù)理不當(dāng)也會(huì)引起各種并發(fā)癥。1、出血及皮下血腫 出血及

25、皮下血腫是最常見(jiàn)的血管并發(fā)癥，絕大多數(shù)在穿刺部位，偶爾在H腸 道或腹膜后間隙。出血量與血腫大小不一定成正比，消瘦者血液易滲皮下組織，肥胖者血液容易由穿刺口滲出，特別是術(shù)后3-4h內(nèi)。,,,,PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,2、假性動(dòng)脈瘤（1）、假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為局部搏動(dòng)性腫塊，且伴有震顫及血管雜音，壓迫近端動(dòng)脈時(shí)腫塊縮小。（2）、發(fā)病機(jī)制：上述血管并發(fā)癥主要發(fā)生原因主要與手術(shù)和護(hù)理有關(guān)，如穿刺部位不當(dāng)、短期內(nèi)多次介入手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間操作、較大

26、號(hào)血管鞘的使用、抗凝藥物作用過(guò)強(qiáng)、壓迫止血不充分、繃帶位置不當(dāng)或不緊等。也與部分病人存在潛在危險(xiǎn)因素有關(guān)，如病人高齡（＞70歲）、女性、腹股溝過(guò)深包扎困難、有血管性并發(fā)癥、自身凝血機(jī)制不良、血壓過(guò)高以及病人不配合過(guò)早活動(dòng)肢體等。,,,,PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,3、血管迷走神經(jīng)反射（1）、血管迷走神經(jīng)反射常發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)，鞘管拔除后的3-30分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為不同程度的胸悶、惡心、面色蒼白、全身冷汗、表情痛苦、血壓明顯下降、心率突然減

27、慢。（2）、發(fā)病機(jī)制：主要有拔管對(duì)血管的剌激;拔管后的按壓手法不當(dāng)；病人因疼痛引起的緊張；血容量不足；空腔臟器的擴(kuò)張刺激等。,,,,PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,4、冠狀動(dòng)脈穿孔和心包填塞（1）、冠狀動(dòng)脈穿孔及其引起的心包填塞均是PCI嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不能及時(shí)處理，可危及病人生命。近年來(lái)隨著冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變開展介入治療，冠脈穿孔發(fā)生率有上升趨勢(shì)。（2）、發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈破裂的發(fā)生與導(dǎo)絲損傷、操作過(guò)猛以及球囊勾血管直徑不匹配、

28、充盈球囊的壓力過(guò)高等有關(guān)。冠狀動(dòng)脈破裂血液、造影劑從撕裂或破口處流至血管外進(jìn)入心包腔內(nèi)，引起心包填塞。,,,,PCI術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？,5、造影劑腎?。?）、造影劑腎病是指血管內(nèi)注射碘造影劑后，3天內(nèi)病人發(fā)生腎功能損害，血清肌酐升高0.5mg/dl，或者高于基礎(chǔ)值25%以上，并且排除其他引起腎功能損害的因素。（2）、發(fā)病機(jī)制：造影劑腎病的發(fā)生與造影劑用量過(guò)大、原有腎功能受損、糖尿病腎病、低血容量等有關(guān)，目前臨床上的發(fā)病率仍較少。,