系統(tǒng)性血管炎分類(lèi)的新認(rèn)識(shí)

1、系統(tǒng)性血管炎分類(lèi)的新認(rèn)識(shí),黃煥星醫(yī)生 瑪麗醫(yī)院 香港,血管炎分類(lèi),簡(jiǎn)介血管炎是一種古代已發(fā)現(xiàn)的疾病，最早的案例梅毒性主動(dòng)脈炎已於1815年有紀(jì)錄但經(jīng)185年來(lái)，如何將血管炎做出最好的分類(lèi)，仍未得以解決系統(tǒng)性血管炎是一組以炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和血管壁壞死為特徵比較罕見(jiàn)的疾病可為原發(fā)性或者與許多已存在的疾病有關(guān)連,血管炎的分類(lèi),系統(tǒng)性血管炎的命名仍是不統(tǒng)一主要問(wèn)題是缺乏診斷名稱(chēng)和定義標(biāo)準(zhǔn)因此，不同的名稱(chēng)可被用於同一種疾病，以及同

2、一個(gè)名稱(chēng)亦可用於不同種類(lèi)疾病,於分類(lèi)血管炎時(shí)所遇到的困難,需考慮各種血管性疾病之間的臨床特徵有重疊缺乏病原性的臨床特徵缺乏診斷性的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)缺乏一致的組織病原性表現(xiàn)主要的病原或發(fā)病性機(jī)理大部份均未知,血管炎標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)的優(yōu)點(diǎn),有助於疾病的診斷和治療使治療結(jié)果有所對(duì)照增進(jìn)對(duì)不同類(lèi)型血管炎的病因，致病機(jī)制和病情發(fā)展的了解,血管炎分類(lèi)的方法,根據(jù)：受影響血管的大小臨床特徵病因?qū)W免疫致病機(jī)理,對(duì)於以往血管炎分類(lèi)綱要選擇性的調(diào)查,

3、於1866年，Adolf Kussmaul (一位臨床醫(yī)師) ，和Rudolf Maier(一位病理學(xué)家)首先報(bào)導(dǎo)了periarteritis nodosa。於1903年，F(xiàn)errari將periarteritis nodosa改名為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎polyarteritis nodosa (PAN)。自1866年起，PAN已用於命名所有未知原因的血管炎。當(dāng)Zeek計(jì)劃用引起壞死的動(dòng)脈炎非註冊(cè)名稱(chēng)來(lái)標(biāo)示5種不同類(lèi)型的系統(tǒng)性血管炎時(shí)，

4、血管炎的分類(lèi)於1952年首次公開(kāi)。,Zeek對(duì)血管炎的分類(lèi)法(1952),過(guò)敏性動(dòng)脈炎過(guò)敏性肉芽腫動(dòng)脈炎風(fēng)濕動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周炎顳動(dòng)脈炎NB Churg-Strauss 綜合癥被包括在內(nèi)(過(guò)敏性肉芽腫動(dòng)脈炎) 偉格納肉芽腫病和動(dòng)脈炎並不包括在內(nèi),對(duì)於以往血管炎分類(lèi)綱要選擇性的調(diào)查,Zeek的分類(lèi)法已作為之後所有調(diào)查者系統(tǒng)闡述血管炎分類(lèi)綱要的藍(lán)圖。之後於1964年Alarcon-Segovia和Brown以及於1

5、975年deShazo的提議分類(lèi)法都與Zeek的分類(lèi)法類(lèi)似。於1976年Gilliam和Smiley提議的分類(lèi)法首次強(qiáng)調(diào)各種類(lèi)型脈管炎受影響動(dòng)脈的大小有重疊的特性。,對(duì)於以往血管炎分類(lèi)綱要選擇性的調(diào)查,於1978年Fauci et al所提議的分類(lèi)法明顯地有異於傳統(tǒng)的Zeek分類(lèi)法它們包含更多病種(包括舊的如Buerger’s disease(血栓閉塞性血管炎)和新的如Kawasaki disease(川崎病)它們將Churg-

6、Strauss Syndrome分組到系統(tǒng)性壞死性血管炎的PAN組群它們包含了淋巴瘤肉芽腫病，但這病後來(lái)被確認(rèn)為一種T細(xì)胞淋巴瘤,對(duì)於以往血管炎分類(lèi)綱要選擇性的調(diào)查,於1980年Alarcon-Segovia嘗試提出另一更為有效的分類(lèi)法所有血管炎根據(jù)其病理特徵以及受累血管的大小分成三大種類(lèi)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎組小血管炎,對(duì)於以往血管炎分類(lèi)綱要選擇性的調(diào)查,於1987年Lie提出一種簡(jiǎn)化的血管炎分類(lèi)法，具體如下：感染

7、性血管炎非感染性血管炎累及大、中和小血管的主要累及中和小血管的主要累及小血管的這一分類(lèi)法為臨床醫(yī)師對(duì)於何時(shí)應(yīng)懷疑，在何處進(jìn)行活檢和在組織學(xué)上有何發(fā)現(xiàn)以確診血管炎提供了指引。,血管炎分類(lèi)ACR1990標(biāo)準(zhǔn),ACR委任轄下委員會(huì)研究發(fā)展一套標(biāo)準(zhǔn)的血管炎分類(lèi)的可行性這分類(lèi)可以提供一標(biāo)準(zhǔn)的方法對(duì)於病人在治療流行病學(xué)或其他研究方面進(jìn)行評(píng)核。該委員會(huì)決定通過(guò)分析，而非經(jīng)驗(yàn)性的，以前瞻方法探討和收集數(shù)據(jù)而系統(tǒng)地闡述標(biāo)準(zhǔn)。他們決定確立

8、標(biāo)準(zhǔn)以將血管炎一些個(gè)別類(lèi)型與其他進(jìn)行區(qū)分。研究局限於七種類(lèi)型的血管炎。,血管炎分類(lèi)ACR1990標(biāo)準(zhǔn),此研究並非是為了制定一套新的血管炎分類(lèi)法或者暗示其他己被公認(rèn)的血管炎不存在。自以82年6月至87年12月期間來(lái)自美國(guó)、加拿大和墨西哥48個(gè)中心的病學(xué)家為此研究提交了1,020個(gè)病案。,各類(lèi)血管炎的分佈,血管炎類(lèi)別　　 個(gè)案數(shù)目結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎118Churg-Strauss 綜合癥２０偉格納肉芽腫８

9、５過(guò)敏性血管炎 ９３過(guò)敏性紫癜８５巨細(xì)胞動(dòng)脈炎２１４動(dòng)脈炎６３其他未有分類(lèi)的血管炎１２９繼發(fā)於結(jié)締組織病的血管炎１４１川崎病５２非血管炎２０４８?jìng)€(gè)中心一共提供１０２０個(gè)案作研究，最後三組的病人（N＝２１３）不被包括在研究中,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1. 體重下降> 4kg

10、 2. 網(wǎng)狀青斑 3. 睪丸疼痛或觸痛 4. 肌痛﹑無(wú)力或下肢觸痛 5. 單神經(jīng)病或多神經(jīng)病,1990年美國(guó)風(fēng)

11、濕病協(xié)會(huì)關(guān)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),6. 舒張壓>12.0kPa (90mmHg) 7. 肌酐﹑尿素氮水平生高

12、 8. 乙型肝炎病毒 9. 血管造影異常10. 中小動(dòng)脈活檢以上十項(xiàng)中符合了三項(xiàng)或以上者可診斷為PAN。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為82.2% ，特異性為86.6% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)Churg-Strauss 綜合癥分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘外周血嗜酸性粒細(xì)

13、胞增多，大於分類(lèi)計(jì)數(shù)的10%單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)炎非固定性肺內(nèi)浸潤(rùn)副鼻竇炎血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以上六項(xiàng)中符合了巳四項(xiàng)或以上者可診斷為CSS 。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為85% ，特異性為99.7% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)偉格納肉芽腫分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1. 鼻或口腔炎癥 2. 胸部影像學(xué)異常 3. 尿沉渣異常

14、 4. 病理活檢，顯示肉芽腫性炎癥以上四項(xiàng)中符合了兩項(xiàng)或以上者可診斷為WG 。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為88.2% ，特異性為92% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)過(guò)敏性血管炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病年齡 > 16歲病前有服用藥物史可觸性紫癜斑丘疹，即一處或多處皮膚有大小不等、扁平、高于皮面的皮疹皮膚小靜脈或動(dòng)脈切片顯示血管內(nèi)或外有嗜

15、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以上五項(xiàng)中 符合了三項(xiàng)或以上者可診斷為過(guò)敏性血管炎。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為71% ，特異性為83.9% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)過(guò)敏性紫癜分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),可觸性紫癜發(fā)病年齡 < 20歲急性腹痛組織切片顯示小靜脈和小動(dòng)脈周?chē)惺戎行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)以上四項(xiàng)中符合了兩項(xiàng)或以上者可診斷為HSP 。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為87.1% ，特異性為87.7% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1. 發(fā)病年齡&

16、gt;50歲。2. 新近的頭痛。3. 顳動(dòng)脈異常。4. 高沉澱。5. 動(dòng)脈活檢異常?；顧z標(biāo)本示動(dòng)脈炎癥，伴有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫性炎癥，通常含有多核巨細(xì)胞。以上五項(xiàng)中 符合了三項(xiàng)或以上者可診斷為GCA。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為93.5% ，特異性為91.2% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的動(dòng)脈炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病年齡 40 歲以下間歇跛行臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱兩上肢收縮壓差大於 10 mmHg (2.67kPa)鎖骨下動(dòng)

17、脈與主動(dòng)脈連接區(qū)有血管雜音動(dòng)脈造影異常以上六項(xiàng)中 符合了三項(xiàng)或以上者可診斷為T(mén)A 。 該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為90.5% ，特異性為97.8% 。,,1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn),於報(bào)道時(shí)增強(qiáng)了一致性有助臨床術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化有助評(píng)估預(yù)後促進(jìn)研究病人更系統(tǒng)性定界容許標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照有助於流行病學(xué)家研究為評(píng)估新資料的價(jià)值提供一概念基礎(chǔ),局限性,此標(biāo)準(zhǔn)只為最常見(jiàn)的血管炎而確定的未包括一種疾病的表現(xiàn)全譜血管炎個(gè)別類(lèi)型間的標(biāo)準(zhǔn)組對(duì)照並

18、不廣泛血管炎研究的敏感性和特異性的變動(dòng)相當(dāng)大，大約由70%至超過(guò)99%(在CSS、GCA和TA的比率>90%，而在HV中比率<80%)無(wú)助於個(gè)別病人的早期診斷它們亦未能解決許多臨床醫(yī)師和病理學(xué)家所遇到的術(shù)語(yǔ)問(wèn)題。,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,來(lái)自6個(gè)國(guó)家和多個(gè)內(nèi)科學(xué)院的臨床醫(yī)師和病理學(xué)家所組成的ad hoc委員會(huì)於North Carolina的Chapel Hill舉行會(huì)議商討有關(guān)系統(tǒng)性血

19、管炎的命名目的在於使一些最常見(jiàn)的非感染性的系統(tǒng)性血管炎類(lèi)型的名稱(chēng)達(dá)致統(tǒng)一並確定已命名脈管炎的定義盡最大努力使所選定的名稱(chēng)和定義得到廣泛認(rèn)同,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,大血管性血管炎巨細(xì)胞(顳)動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎川崎病,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合癥顯

20、微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動(dòng)脈炎)Henoch-Schönlein紫癜冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,大血管指主動(dòng)脈及其供給身體重要部份的主要分支(如四肢，頭及頸)中等血管指主要供給內(nèi)臟的血管(如腎，肝，心及腸)小血管指微靜脈，毛細(xì)血管，微動(dòng)脈有些小血管性和大血管性血管炎也可累及中等血管，但大血管性和中等血管性血管炎就不會(huì)影響比動(dòng)脈小

21、的血管。,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,大血管性血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎好發(fā)於頸總動(dòng)脈的顱外分支以顳動(dòng)脈受累最為常見(jiàn)，故又稱(chēng)為顳動(dòng)脈炎。病發(fā)年齡多在50歲以上, 可伴有頭痛, 病人常伴有風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica) 。大動(dòng)脈炎也是主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎癥與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎很重要的區(qū)別是病人的發(fā)病年齡。一般發(fā)病年齡少於40歲。

22、,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(即經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)是以中等動(dòng)脈或小動(dòng)脈受累為主的壞死性血管炎，不伴有腎小球腎炎，也沒(méi)有微動(dòng)脈、毛細(xì)血管或小靜脈的血管炎。川崎病可累及大、中、小動(dòng)脈，常伴有皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥， 以冠狀動(dòng)脈受累最為常見(jiàn)，主動(dòng)脈及靜脈也可浸及，多見(jiàn)於兒童。,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,小血管性血管炎偉格納肉芽腫有呼吸道

23、的肉芽腫性炎癥是以毛細(xì)血管, 小靜脈,微動(dòng)脈和靜脈等中小血管受累為主的壞死性血管炎病人常有壞死性腎小球腎炎血清中常有可驗(yàn)出ANCAChurg-Strauss 綜合癥即變應(yīng)性肉芽腫是小至中等血管富含嗜酸性粒細(xì)胞和肉芽腫性的血管炎癥其中肺, 心臟, 周?chē)窠?jīng), 皮膚和消化道是常見(jiàn)的受累器官病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高血清中?？蓹z出ANCA,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,顯微鏡下多

24、血管炎(顯微鏡下多動(dòng)脈炎)為毛細(xì)血管，小靜脈，微動(dòng)脈等小血管受累為主的壞死性血管炎，很少或沒(méi)有免疫復(fù)合物的沉積中等大小動(dòng)脈也可累及腎小球腎炎及肺部毛細(xì)血管炎較常見(jiàn)血清中常可查出ANCA過(guò)敏性紫癜主要特點(diǎn)是血管壁上有IgA為主的免疫沉積復(fù)合物累及小血管主要累及皮膚，消化道，腎小球常有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛,Chapel Hill Consensus 會(huì)議1994,冷球蛋白癥性血管炎冷球蛋白沉積導(dǎo)致的血管炎累及小血管血清中可

25、查出冷球蛋白常累及皮膚和腎小球皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎為局限於皮膚受累的血管炎沒(méi)有全身及腎小球的病變,有關(guān)The Chapel Hill會(huì)議之提議的評(píng)論,此提議同以往許多公布的分類(lèi)綱要差別不大Kawasaki disease(川崎病)被分類(lèi)為中等性血管炎，而實(shí)際上所影響血管小於動(dòng)脈顯微鏡下多脈管炎被視作等同於顯微鏡下多動(dòng)脈炎，事實(shí)上顯微鏡下多動(dòng)脈炎是一特殊的診斷名稱(chēng)以描述結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎特徵性的節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。,系統(tǒng)

26、性血管炎的分類(lèi),From Watts & Scotts Bailliere Clinical Rheumatoloogy 1997;11:191-217,假性血管炎,機(jī)制例子栓子粘液瘤膽固醇栓子感染性心內(nèi)膜炎葯物Methersygide, ergot血栓抗磷脂綜合癥鎌型細(xì)胞貧血血栓性血小板減少性紫癜癥非感染性血管病淀粉樣變性,結(jié)論,各種類(lèi)

27、型系統(tǒng)性血管炎的定義有待發(fā)展ACR 標(biāo)準(zhǔn)是有需要根據(jù) CHCC 所議定義作出修訂一旦定義有重新界定，病人的簽定亦有所改變，而這是需要所有用這些標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)人員有所共識(shí),謝謝!,,,1990 American College of Rheumatology (ACR) 美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)分類(lèi)系統(tǒng)是根據(jù)有典型疾病的病人的數(shù)據(jù)發(fā)展而來(lái)的對(duì)於流行病學(xué)家很有用可用作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照對(duì)於醫(yī)生對(duì)個(gè)別患者的早期診斷無(wú)幫助,1994年 Chapel

28、Hill Consensus 會(huì)議 (CHCC),一致通過(guò)了一套常見(jiàn)非傳染性系統(tǒng)性血管炎疾病的名稱(chēng)和定義這些名稱(chēng)和定義減少了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)上的混淆它們標(biāo)籤了那些疾病，但並未囊括那些疾病的所有診斷性表現(xiàn)它們提供了鏡下多血管炎(MPA)的確切定義，MPA並未包括在ACR的診斷類(lèi)型它們正逐漸廣泛被採(cǎi)用作血管炎的分類(lèi),根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?lèi),感染細(xì)菌性血管炎立克次體性血管炎螺旋體性血管炎真菌性血管炎病毒性血管炎,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆?/p>

29、類(lèi),免疫免疫復(fù)合物介導(dǎo)過(guò)敏性紫癜 (Henoch-Schönlein purpura)冷球蛋白血癥性血管炎血清病狼瘡血管炎乙型肝炎致顯微鏡下多動(dòng)脈炎,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?lèi),直接由抗體介導(dǎo)Goodpasture 綜合癥 (抗基底膜抗體)川崎病 (抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體),根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?lèi),與 ANCA 有關(guān) (由 ANCA 介導(dǎo)?) 偉格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎 (顯微鏡下多動(dòng)脈炎)Churg-Straus

30、s 綜合癥,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?lèi),細(xì)胞介導(dǎo)對(duì)同種移植物血管的排斥,根據(jù)病因?qū)ρ苎椎姆诸?lèi),未知巨細(xì)胞 (顳) 動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎),按血管大小而對(duì)系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi),大血管性血管炎巨細(xì)胞 (顳) 動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎中等血管性血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (經(jīng)典的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)川崎病,按血管大小而對(duì)系統(tǒng)性血管炎的分類(lèi),小血管性血管炎偉格納肉芽腫Churg-Strauss 綜合癥顯微鏡下多

31、血管炎 (顯微鏡下多動(dòng)血炎)過(guò)敏性紫癜 (Henoch-Schönlein 紫癜)冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類(lèi),1. a. 顱動(dòng)脈炎 (顳動(dòng)脈炎) (cranial arteritis) b. 顱外動(dòng)脈炎 (extracranial arteritis)2. 彌漫性?xún)?nèi)臟肉芽腫性動(dòng)脈炎 (disseminated visceral granulomatous angi