中醫(yī)肛腸病學(xué)

1、肛門直腸疾病肛門直腸疾病是指發(fā)生在肛門直腸部位及其周圍的一組疾病。主要包括痔(內(nèi)痔、外痔、混合痔)、肛隱窩炎、肛裂、肛癰、肛瘺、脫肛、息肉等。中醫(yī)古代統(tǒng)稱為“痔”、“痔瘺”等。一、解剖生理概要肛門直腸是消化道的末端，是通于體外的出口，其主要生理功能是傳導(dǎo)糟粕、排泄大便。直腸起源于內(nèi)胚層，而肛管起源于外胚層，由于兩者起源不同，所以其血液供應(yīng)、神經(jīng)支配、內(nèi)襯組織等也各不相同。兩者以齒線為分界，因此齒線在臨床上是一個重要的解剖標(biāo)志。(一)直腸

2、直腸上端在第2—3骶椎水平與乙狀結(jié)腸相連結(jié)，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方終止于齒線，并與肛管相連。直腸全長12an。直腸上部與骶骨曲度一起形成骶曲，同時由于直腸腔大小在上端與乙狀結(jié)腸同，下端則擴大為直腸壺腹，壺腹前壁向前膨出，與肛管幾成直角形成會陰曲。因此，在行腸鏡檢查時應(yīng)注意此解剖特點。腸管上1／3前面和兩側(cè)為腹膜所遮蓋，中1／3前面腹膜向前反折成為直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，此凹陷為直立位腹腔最低點。直腸下1／3完全在腹腔外。直

3、腸壁肌層與結(jié)腸相同，直腸肌層在其下部肥厚成為肛門內(nèi)括約肌。直腸內(nèi)表面是一層較厚的粘膜，直腸粘膜有三個呈半月形的橫皺襞，又稱直腸辦。上皺襞在齒線上12en處，是直腸與乙狀結(jié)腸的分界皺襞。中皺襞位于右側(cè)壁，在齒線上8cm處，相當(dāng)于腹膜直腸返折處。下皺襞位于左前壁，在齒線上5cn處。直腸下端粘膜有6—10個縱行皺折，稱直腸柱：兩柱下端之間粘膜向上凹陷呈半月形，稱肛門辦，肛門辦內(nèi)有向上開口的呈漏斗形窩，叫肛隱窩或肛竇。隱窩底部有肛腺體的導(dǎo)管開口

4、，肛腺分布于粘膜下呈分支狀，部分分支可穿透肛管周圍組織。肛腺分泌的粘液有潤滑直腸下端的作用。如果人體抵抗能力下降，肛隱窩被大便污染，可引起肛隱窩炎和肛周膿腫。在直腸柱下部有2—6個米粒大小、黃白色的乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛竇炎時，肛乳頭可腫大，反復(fù)炎性刺激時，肛乳頭可呈纖維性增生，或呈乳頭瘤樣改變。(二》肛管肛管是消化道的最末端，長約3an，其外端為肛門緣，上端與直腸相連接，齒線為肛管與直腸的交界線。肛管有解剖肛管與外科肛管之分。解剖肛

5、管即齒線以下的部分，而外科肛管全長約5an，下自肛緣，上至直腸壺腹下方縮小部，表面上2／5系直腸粘膜，下3／5為肛管皮膚。(三)齒線肛門辦與肛管皮膚之間相連接處，形成一條不整齊的界線，叫齒線或齒狀線。齒線是臨床上一個重要的標(biāo)志，具有重要的臨床意義。(表12—1)一定的規(guī)律。肛門動脈由陰部內(nèi)動脈分出，在肛管分為數(shù)小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小，與直腸上動脈、直腸下動脈吻合。靜脈的排列與動脈相似，主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界

6、，齒線上為痔內(nèi)靜脈叢(直腸上靜脈叢)，主要分布在直腸末端的右前、右后和左側(cè)，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。直腸上靜脈叢向上，經(jīng)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈匯入門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢)，分布于齒線以下肛管周圍皮下，經(jīng)直腸下靜脈和肛門靜脈流人髂內(nèi)靜脈。齒線以上的直腸上靜脈叢曲張發(fā)生內(nèi)痔，齒線以下直腸下靜脈叢發(fā)生曲張形成外痔。兩組靜脈叢同時在同一方位曲張形成混和痔。直腸上靜脈無辦膜，血液可逆向流動，且直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門

7、白線附近相互交通，使門靜脈與體靜脈相通。門靜脈高壓患者，此處是一側(cè)支循環(huán)，所以，門靜脈高壓患者“痔出血”不宜結(jié)扎。肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿輕輕插入肛門，進行觸診檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)肛管和直腸下端有無異常改變，如觸痛、變硬、波動感、腫塊、狹窄及括約肌緊張度等。若觸及波動感并有觸痛，多見于肛門直腸周圍膿腫；如觸到柔軟、光滑、活動的帶蒂腫塊，多為直腸息肉；若摸到凹凸不平的腫塊，質(zhì)地硬，推之不移，退出

8、后指套有血性粘液者，多為直腸癌；若手指插入肛門時疼痛劇烈，可能為肛裂；脫肛病人的肛門特別松弛。指檢后若指套帶粘液、膿液或血性液體者，應(yīng)送至實驗室檢查。直腸指檢在肛腸疾病檢查中十分重要，特別是直腸下段及肛管直腸周圍的病變，多在指檢時發(fā)現(xiàn)。3肛門鏡檢患者取側(cè)臥位，先將肛門鏡外套及塞芯裝在一起，涂上潤滑劑，囑患者張口呼吸。然后慢慢插入肛門內(nèi)；插入前先在肛門部輕輕按摩片刻，讓患者慢慢適應(yīng)，插入時先向病人腹側(cè)推進，待通過肛管后，再向尾骶方向推進，

9、待肛鏡全部插人后拔出塞芯，在燈光照明下，邊退鏡邊觀察，注意是否有潰瘍、息肉、腫塊，齒線附近是否有內(nèi)痔、肛乳頭肥大，肛隱窩是否溢膿，肛管是否有裂口等。4乙狀結(jié)腸鏡檢除肛門狹窄和婦女月經(jīng)期不宜檢查外，懷疑直腸和乙狀結(jié)腸的病變，而肛門鏡不能除外時，都可進行乙狀結(jié)腸鏡檢。特別是對直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤的早期診斷有重要意義。臨床對原因不明的便血、粘液便、慢性腹瀉、糞便變形等癥，均應(yīng)作乙狀結(jié)腸鏡檢。操作方法是在檢查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清潔灌腸

10、，鏡檢時患者取膝胸位，在鏡筒上涂潤滑油，緩緩插入肛內(nèi)，開始指向臍部，進入肛門5cm后拔掉閉孔器，開亮電燈，裝上接目鏡和橡皮球，打人空氣，一邊觀察，一邊緩緩前進，進人肛門15em時可見腸腔狹窄，即直腸與乙狀結(jié)腸交界部位，此時宜小心調(diào)轉(zhuǎn)方向，邊打氣邊緩慢推進，切忌暴力推進，順利時(約3／4的病人)可進入30cra深，然后邊退鏡邊觀察腸腔粘膜的顏色，有無潰瘍、腫塊、出血、分泌物等，對于腫塊、潰瘍應(yīng)取組織作活檢，進一步明確診斷。5球頭銀質(zhì)探針檢

11、查以球頭銀質(zhì)探針自肛瘺外口徐徐插入，沿硬索方向輕輕探查，同時以左手食指插人肛內(nèi)協(xié)助尋找內(nèi)口，探針在肛管直腸內(nèi)如能順利通過的部位即為內(nèi)口。以探針檢查，可以探知肛瘺管道的方向、有五分支、內(nèi)口與肛管直腸環(huán)的關(guān)系。操作時應(yīng)輕柔有耐心，禁用暴力，以免人為引起新的內(nèi)口。6X線檢查鋇劑灌腸可觀察直腸和乙狀結(jié)腸形狀、有無狹窄和梗阻、直腸和結(jié)腸的外部病變，如骶骨前畸胎瘤，可見直腸移位。復(fù)雜性肛瘺，瘺管管道不清、內(nèi)口不明者可用15％碘化鈉從外口注人進行造影

12、。7其他檢查根據(jù)患者的具體情況，可進行必要的實驗室檢查，若需要手術(shù)治療，需作血常規(guī)、出凝血時間、大小便常規(guī)、心電圖、胸透及肝功能、B超等檢查。現(xiàn)在纖維結(jié)腸鏡已廣泛用于臨床。三、辨證（一)辨癥狀肛門直腸疾病常見的癥狀有便血、腫痛、脫垂、流膿、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表現(xiàn)的癥狀及輕重程度也有別。便血便血是內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌的共有癥狀。血不與大便相混，點滴而下，或一線如箭，出血較多且無疼痛者多為內(nèi)痔；便血少，血附大便