抑郁焦慮共病的治療及臨床獲益

1、抑郁與其他精神障礙共病的治療與臨床效益,,Lancet 2007.370:851,慢性疾病合并抑郁癥更加有害,Lancet 2007; 370: 851–58,%廣泛性焦慮Generalized Anxiety Dis. 23.6強(qiáng)迫癥Obsessive Compulsive Dis. 14.3驚恐障礙Panic Disorder 13.1社

2、交恐怖障礙Social Phobia 31.3創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙Posttraumatic Stress Dis. 20.6廣場(chǎng)恐怖癥Agoraphobia 11.8酒精濫用/依賴Alcohol Abuse/Dependence 12.1藥物濫用/依賴Drug Abuse/Depe

3、ndence 7.4軀體形式障礙Somatoform Dis. 2.4疑病癥Hypochondrias 4.4貪食癥Bulimia 13.0,Trivedi et al., Am J Psy

4、chiatry, 163(1):28-40, 2006,抑郁癥合并各種精神障礙比例高Star*D基線患者特征:大多數(shù)伴隨軸I疾病 (N=2876),抑郁癥的病因,遺傳易感性,早期負(fù)性生活事件,易損性表型,抑郁焦慮,,,,,內(nèi)分泌系統(tǒng),免疫系統(tǒng),NE & 5-HT,,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,,,,生命早期,成年,抑郁癥的病理基礎(chǔ)－1,HPA軸活性增高。腦脊液CRF升高。A

5、CTH對(duì)CRF負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)性增高。皮質(zhì)醇分泌增多 。尿游離皮質(zhì)醇升高。腎上腺增生。脂肪組織重新分布，骨鈣丟失。,抑郁癥的病理基礎(chǔ)－2,甲狀腺軸功能低下TSH對(duì)促甲狀腺素釋放激素（ TRF）反應(yīng)遲緩腦脊液TRF水平升高自身免疫性甲狀腺炎其他改變-腦脊液生長激素釋放抑制因子水平降低,抑郁癥的病理基礎(chǔ)－3,免疫系統(tǒng)改變免疫激活表現(xiàn)為巨嗜細(xì)胞、單核細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞，星型膠質(zhì)細(xì)胞的改變趨炎細(xì)胞因子作用導(dǎo)致的各種細(xì)胞免疫因子水平

6、升高，出現(xiàn)包括抑郁情緒在內(nèi)的行為癥狀（患病行為）這些趨炎細(xì)胞因子包括：白細(xì)胞介素（IL）2、3、腫瘤壞死因子、干擾素-a/b等重性抑郁中發(fā)現(xiàn)IL-6和快反應(yīng)蛋白（如觸蛛蛋白、C-反應(yīng)蛋白、a1-酸性糖蛋白）等趨炎細(xì)胞因子水平升高，導(dǎo)致抗炎細(xì)胞因子降低（IL-4,-10），L-色氨酸含量下降，腦中5-HT水平下降免疫抑制－自然殺傷細(xì)胞活性降低；T-cell應(yīng)答減低,抑郁癥的病理基礎(chǔ)－4,腦結(jié)構(gòu)改變-神經(jīng)退行性證據(jù)皮層下和腦室周圍密

7、度增高海馬和顳葉體積減小大腦，神經(jīng)發(fā)育減緩和細(xì)胞凋亡癡呆的誘因,3個(gè)與抑郁焦慮相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)功能,Source: Decision Resources adapted from Healy D. McMonagle,DA,5-HT,NE,5-HT的效能,5-HT的效能是通過突觸后膜的三個(gè)受體亞型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介導(dǎo)的5-HT1興奮時(shí)可能與其抗抑郁和抗焦慮效能有關(guān)5-HT2和5-HT3興奮會(huì)與不良反應(yīng)有關(guān)

8、5-HT2興奮時(shí)與失眠、焦慮/激動(dòng)不安和性功能障礙有關(guān)5-HT3興奮時(shí)與惡心、嘔吐、頭痛有關(guān),5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),抑郁心境焦慮驚恐恐懼癥強(qiáng)迫癥暴食癥; 貪食癥,NE功能不足的癥狀表現(xiàn),注意損害精神集中困難工作記憶缺陷信息過程緩慢抑郁心境精神運(yùn)動(dòng)性遲滯疲勞,共病（Comorbidity）現(xiàn)象,定義：一段時(shí)間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病在臨床研究中，許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病50%

9、以上病人超過一種診斷社區(qū)和醫(yī)院中的抑郁癥容易發(fā)生共病大樣本研究表明，心境障礙終身共病率高達(dá)75%共病影響治療，影響預(yù)后目前認(rèn)識(shí)不足,抑郁與焦慮共病,作為疾?。阂钟舭Y和焦慮癥是二類疾病作為癥狀：二者經(jīng)常共存于同一病人流行病學(xué)資料：各家報(bào)告不一美國人口5%患抑郁癥，大多數(shù)患者伴焦慮 72%患者有中度焦慮 42%患者伴有軀體性焦慮 29%患者有驚恐發(fā)作,抑郁與焦慮共病,ICD-10混合性焦慮抑郁障礙［F41.2］如果同時(shí)

10、存在焦慮和抑郁癥狀，但均不足以符合焦慮癥或抑郁癥的相應(yīng)診斷時(shí)，才采用這一混合性類別若是嚴(yán)重焦慮伴程度較輕的抑郁，則不應(yīng)診斷本類別若抑郁和焦慮綜合征均存在，優(yōu)先考慮抑郁相關(guān)診斷,抑郁焦慮共患形式,,,,,,,D,Da,DA,Ad,D,ad,,,,抑郁癥,抑郁癥伴焦慮癥狀,抑郁癥與焦慮癥共病,焦慮癥伴抑郁癥狀,焦慮癥,混合性焦慮抑郁障礙 (MADD),,,,,抑郁癥和焦慮癥的癥狀特點(diǎn),抑郁癥主要癥狀抑郁心境快感缺乏興趣減退

11、缺乏自信自殺觀念或行為,焦慮癥主要癥狀恐懼不安自主神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀運(yùn)動(dòng)性不安回避行為,伴焦慮的抑郁癥,基線時(shí)疾病更嚴(yán)重更多的社會(huì)心理傷害合并慢性疾病的可能性更大療效更慢，更差更嚴(yán)重的自殺傾向更多的保健服務(wù),Keller MB et al 1995; Fawcett J 1988,共病的診斷：癥狀群分析,,,1. Dunner D L. Management of anxiety disorders: the add

12、ed challenge of comorbidity. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S. Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁癥,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立

13、不安呼吸急促,焦慮癥,抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,抑郁與焦慮共病*,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;

14、51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5.Weissman MM, et al. J Clin Ps

15、ychiatry. 1994;55(suppl):5-10.,抑郁焦慮共病的臨床特征,比單純抑郁具有更嚴(yán)重的軀體癥狀藥物副作用↑社會(huì)功能更為低下功能喪失↑自殺觀念及自殺率↑更可能應(yīng)用苯二氮卓類藥物,Lenze et al. Depress Anxiety. 2001;14:86,抑郁焦慮共病的臨床特點(diǎn)和危害性,共病組較單純患病組年齡大，起病晚；以急性起病為主；預(yù)后結(jié)局差臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，癥狀和功能損害更嚴(yán)重；病程更遷延；自殺

16、率更高（14%）合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、糖尿病等）的危險(xiǎn)性更高藥物治療效果不理想；軀體化癥狀群以焦慮表現(xiàn)為主患者往往存在對(duì)抗焦慮藥的耐受和依賴,GAD與抑郁共病損害的比較,David Nutt,et al. Generalized anxiety disorder. 2002,15. DSM-IV, 20245 samples,共病組和抑郁癥組SF-36量表比較,,GAD與抑郁癥(MD)的生物學(xué)關(guān)聯(lián),Leekm

17、an等: GAD患者家族中焦慮和抑郁障礙的患病率升高Kendler等雙生子研究: GAD與MD有遺傳相關(guān)性Roy等不同性別的雙生子研究: GAD和MD有共同的遺傳易感性Kendler和Neale: 造成GAD的因素（遺傳和環(huán)境）增加了抑郁癥的危險(xiǎn)袁勇貴等: 抑郁癥和焦慮癥血漿NE濃度明顯高于對(duì)照組袁勇貴等: 抑郁和焦慮共病患者的血脂代謝異常比單純抑郁或焦慮更重Keller: 焦慮和抑郁共病者免疫功能改變,袁勇貴. 中國臨床康

18、復(fù), 2004年 03期,GAD與抑郁癥心理社會(huì)因素的關(guān)聯(lián),Finlay和Blown：抑郁癥與喪失性事件相關(guān)，而焦慮與危險(xiǎn)性事件相關(guān)袁勇貴等：GAD的A型行為發(fā)生率與MD相似袁勇貴等：兩者EPQ的N因子分顯著高于常模,袁勇貴. 中國臨床康復(fù), 2004年 03期,PD與抑郁障礙共病,Lydiord等報(bào)告60%抑郁障礙有焦慮癥狀，其中20%-30%符合PD診斷24%(7%-61%)的PD共患抑郁障礙，以心境惡劣更常見臨床就診患者

19、中，50%-65%的PD共病抑郁癥1/3的PD患者一生中的某段時(shí)間有抑郁障礙，其中1/3PD早于抑郁障礙，1/3抑郁障礙早于PD,PD與抑郁/焦慮障礙共病,15%-30%共病社交焦慮癥，臨床45%8%-10%共病強(qiáng)迫癥10%-20%共病特殊恐怖25%共病GAD,DSM-IV, 1994: 398,抑郁焦慮共病的治療策略,盡可能迅速同時(shí)控制與消除抑郁和焦慮癥狀，防范自殺，達(dá)到痊愈水平盡可能減少復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率盡可能恢復(fù)患者社會(huì)

20、功能,共病的治療：藥物治療一般原則,盡量選擇單一藥物治療聯(lián)合治療抗抑郁藥 + 抗焦慮藥抗抑郁藥 + 抗精神病藥,藥物相互作用:精神科醫(yī)生需要考慮的一個(gè)很重要的方面,抑郁焦慮共病的藥物治療,抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）苯二氮卓類（BZ）抗精神病藥,用藥原則（一）,盡可能單一用藥有利于明確該藥的敏感性

21、和耐受性有利于下一步用藥有利于減少藥物的相互干擾注意家庭經(jīng)濟(jì)承受能力,用藥原則（二）,藥物選擇取決于副作用而不是療效藥物的副作用也有個(gè)體差異作用相同藥物的選擇：請(qǐng)用最好的藥物！所有藥物的有效率約70%，對(duì)某患者有效就是好藥對(duì)個(gè)別癥狀的療效，缺乏確切證據(jù) 特定個(gè)體療效和副反應(yīng)難以預(yù)測(cè),用藥原則（三）,最明智的決策：讓患者或家屬作出選擇 被動(dòng)接受 主動(dòng)參與幫助患者或家屬選擇藥

22、物：知情同意 列出藥品清單 介紹各類藥品的療效和可能的副反應(yīng) 介紹劑量、用藥方法和療程 介紹昂貴藥品的價(jià)格,,合理選擇治療藥物,選用兼有抗抑郁/焦慮的作用的藥物抑郁障礙伴焦慮的抗抑郁劑選擇需考慮如下因素早期能減輕焦慮癥狀副反應(yīng)小依從性好生活質(zhì)量使用最大量的安全性,抗抑郁藥物的抗焦慮作用a,資料 驚恐性障礙 廣泛性焦慮癥

23、 社交恐懼癥 強(qiáng)迫癥 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 焦慮和抑郁混合,有效 MAOIs 文拉法辛 MAOIs SSRIs SSRIs SSRIs SSRIs TCAs SSRIs TCAs

24、 SSRIs 文拉法辛 曲唑酮 顯效 萘法唑酮 萘法唑酮 文拉法辛 MAOIs 文拉法辛 文拉法辛 米氮平 安非他酮

25、 MAOIs MAOIs 萘法唑酮 TCAs TCAs

26、 安非他酮 萘法唑酮 萘法唑酮 曲唑酮

27、 曲唑酮 米氮平 米氮平無效 曲唑酮

28、 TCAs TCAs 安非他酮 曲唑酮 無資料 米氮平 MAOIs 米氮平 文拉法辛 安非他酮

29、 安非他酮 曲唑酮 萘法唑酮 安非他酮

30、 米氮平a:摘自Lydiard 和Brawman-Mintzer 的文章。 12縮寫：*MAOIs= 單胺氧化酶抑制劑 SSRIs=選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑。TCAs=三環(huán)類抗抑郁劑,西酞普蘭改善伴焦慮抑郁癥患者的抑郁癥狀,C.Flicker, H. Hakkarainen et al. Forest Laboratories, Inc., NY,西酞普蘭抗焦慮療效顯著,Mo

31、ntgomery S, et al. ADAA-2000,0-0.2-0.4-0.6-0.8-1-1.2-1.4,HAMD量表第十項(xiàng)精神性焦慮,與基線相比較的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0 2 4 6,治療（周）,安慰劑 N=1291

32、0 mg N=13120 mg N=13040 mg N=13160 mg N=129,*,* *,* * *,* * *,* * *,* * *,,*,*,* *,* *,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,*,* P<0.05* * P<0.01* * * P<0.001,西酞普蘭對(duì)抑郁癥伴焦慮療效優(yōu)于氟西汀,,*,* * *,* *,*,H.E Hopfner, H.

33、Lundbeck A/S, Copenhagen, Denmark;,MARDS,* P≤0.05** P≤0.001***P≤0.01,西酞普蘭抗焦慮效果優(yōu)于舍曲林,HAMA總分與基線相比的變化,,西酞普蘭20-60mg (n=103) * 與安慰劑相比有顯著差異P<0.05安慰劑 (n=107) * * 與安慰劑相比有顯著差異P<0.0

34、1舍曲林50-150mg (n=106) * * * 與舍曲林相比有顯著差異P<0.05,,,,-,-,-,-,Stahl SM et al, Society of Biological Psychiatry 2000; 48:894-901,西酞普蘭與帕羅西汀改善焦慮癥狀療效相當(dāng),Jefferson JW, et al. ACNP 2000,HAMA總分與基線相比的變化,西酞普蘭20-40mg (n=52),帕羅西汀

35、20-40mg (n=52),,0-4-8-12-16,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 4 6 8 12 16 20 24（周）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.780,西酞普蘭治療焦慮障礙有關(guān)疾病的研究結(jié)果,,,,Stahl SM 2000 20~60

36、 D+GAS PLA, SER CIT>PLA, CIT>SERWade AG 1997 20~60 PD PLA, CLO CIT>PLA, CIT>CLO Lepola UM 1998 20~30 PD PLA, CLO CIT>PLA, CIT&g

37、t;CLO Lepola UM 2000 20~30 PD PLA, CLO 65%,PLA –安慰劑，SER-舍曲林，CLO-氯米帕明， CIT-西酞普蘭,西酞普蘭治療驚恐障礙臨床研究,目的：西酞普蘭對(duì)驚恐障礙療效和安全性觀察方法：多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照為期8周的研究， 475 例患者，療程8周，西酞普蘭組(20-40-60mg/d)，

38、 氯米帕明(60-90mg/d)和安慰劑組結(jié)果：西酞普蘭組有效率高于安慰劑組，而氯米帕明組 與安慰劑未見有差異結(jié)論：西酞普蘭可以有效治療驚恐障礙,Ulla M.Lepola, et al. J Clin Psychiatry 1998,59:10,西酞普蘭有效治療社交恐怖癥,目的：比較西酞普蘭與嗎氯唄胺治療社交恐怖癥的療效和安全性方法：為期8周的隨機(jī)，開放，平行對(duì)照試驗(yàn)，71例DSM-III-R

39、 診斷為社交恐怖癥的患者分為西酞普蘭組(n=36)和嗎氯唄 胺組(n=35)。使用HAMA, LSAS, CGI-SI, CGI-I評(píng)定療效。結(jié)果：西酞普蘭組與嗎氯唄胺組有效率分別為75％和 74.3%，沒有患者退出試驗(yàn)。結(jié)論：西酞普蘭治療社交恐怖癥療效確切，安全性高,Hum Psychopharmacol. 2002 Dec; 17(8): 40

40、1-5,西酞普蘭治療強(qiáng)迫癥臨床研究,目的：西酞普蘭與安慰劑對(duì)照治療強(qiáng)迫癥的療效及耐受 性研究方法：隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，401名強(qiáng)迫癥病人被隨機(jī)分 配至20mg,40mg,60mg和安慰劑組，治療12周，使 用Y-BOCS量表和SDS評(píng)定療效和耐受性結(jié)果：不同劑量西酞普蘭三組減分率分別為52%、57.4% 和65％，均與安慰劑組有顯著差異(

41、P<0.05)，三 組間無差異結(jié)論：西酞普蘭對(duì)強(qiáng)迫癥療效顯著，且具有較好耐受性,Montgomery SA, S.Kasper, DJ et al. Int Clinical Psychopharmacology 2001,西酞普蘭有效治療強(qiáng)迫癥,平均變化,20 mg,Y-BOCS 總分, ITT,Montgomery SA, S.Kasper, DJ et al. Int Clinical Ps

42、ychopharmacology 2001,西酞普蘭有效治療強(qiáng)迫癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,0,22,50,85,60 mg40 mg20 mg,*,*,**,***,***,***,*,Sheehan 家庭生活量表變化 (ITT),DAYS,placebo,,,Montgomery SA, S.Kasper, DJ

43、 et al. Int Clinical Psychopharmacology 2001,西酞普蘭治療老年焦慮障礙,目的：焦慮在老年人群發(fā)病率高。探討SSRI對(duì)老年患者焦慮障礙的療效和耐受性方法：34例60歲以上的老年焦慮障礙患者(DSM-IV，HAMA≥17)，主要是廣泛性焦慮患者進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究結(jié)論：這是SSRI治療老年患者焦慮障礙的第一次前瞻性研究報(bào)道；結(jié)果顯示：西酞普蘭是有效且安全的,Am J Psychi

44、atry 2005,162:146-50.,西酞普蘭治療老年焦慮障礙,,HAMA,周,*,*,*,*,* P<0.05,Am J Psychiatry 2005,162:146-50.,結(jié)束語,抑郁伴焦慮很常見治療盡量單一用藥,合并用藥時(shí)候應(yīng)該注意藥物相互作用在抑郁焦慮共病患者中使用西酞普蘭西酞普蘭藥物相互作用少, 無鎮(zhèn)靜和激越作用, 副反應(yīng)小, 撤藥綜合征小有效治療GAD,PD (英國已經(jīng)批準(zhǔn)) 和其它焦慮癥西酞普