心血管病合理用藥的常見(jiàn)原則及其誤區(qū)分析

1、頊志敏介紹 XU Zhimin 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士國(guó)家心血管病中心專家委員中國(guó)臨床藥理分會(huì) 委員中華全科醫(yī)學(xué)分會(huì) 常委北京高血壓學(xué)會(huì) 常委衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治專家組 專家成員中國(guó)健康教育中心專家咨詢委員會(huì)專家中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委,,動(dòng)脈粥樣硬化（AS）病程的三個(gè)階段：三次機(jī)會(huì)：三種花費(fèi)1）危險(xiǎn)因素階段：三高、吸煙、肥胖、不活動(dòng)：一級(jí)預(yù)防：藥物+改善生活

2、方式花費(fèi)：12）疾病階段：冠心病、腦卒中、周圍AS早診斷、早治療、二級(jí)預(yù)防、早期康復(fù)花費(fèi)：103）并發(fā)癥階段：偏癱、心衰、腎衰、截肢、猝死二、三級(jí)預(yù)防、晚期康復(fù)花費(fèi)：100,,,藥物治療,,PCI,CABG,CHD防治層次,,,,CHD一級(jí)預(yù)防,,,,,CHD二級(jí)預(yù)防,臨床用藥的常用原則（1）明確目標(biāo)、推行全面達(dá)標(biāo)性治療,（1）分清楚大、小目標(biāo) 大目標(biāo):預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo) 小目標(biāo):中間或階段

3、性目標(biāo)（2）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)與階段目標(biāo)相一致（3）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)高于階段目標(biāo),高血壓(脂)治療四大目標(biāo),長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心腦血管病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量,2014 JNC 8 更新要點(diǎn),JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,何時(shí)啟動(dòng)降壓治療,啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī),對(duì)于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90

4、mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對(duì)于年齡＜60歲的高血壓患者無(wú)論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,血壓治療目標(biāo)值指南推薦,,血壓目標(biāo)值推薦,對(duì)于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg； ＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜9

5、0mmHg；,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,高血壓起始用藥指南推薦,,高血壓起始用藥推薦,對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑。,5類減為4類，β類退出一線,JAMA. doi:10.1

6、001/jama.2013.284427,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （1）,盲目給藥、方向不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書(shū)、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用尚未公認(rèn)的療法 （2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制 建議：學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療,舉例1：用藥方向主次不清,有證據(jù)的病用無(wú)證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）,1、1病例摘要：男 45歲 陣發(fā)勞力性胸痛半年。

7、快走時(shí)，胸骨后、手掌大，伴咽部緊縮，休息/舌下NTG 3-4m緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg, 吸煙20年，20支/d。,1、2體檢：BP 160/108mmHg、HR 92/m。平板運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce 2級(jí)，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hr Glu11.6 mmol/L，HbA1c 7.2

8、%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,1、3診斷：CHD，勞力性AP；高血壓3級(jí)；血脂異常，代謝綜合征。  1、4正用治療：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，X

9、X丹等，間斷 “打活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。,1、5本院調(diào)整治療：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛爾25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 雙氫克尿噻12.5mg Qd，尼群地平10mg Bid，消心痛15 mg Qid, 。配合改善生活方式。,1周后，血壓120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹Glu 5.6mmol/L，餐后2小時(shí)Glu 1

10、0.0mmol/L。4周后,AP減少，平板仍(+)，Bruce3級(jí)，V1-V4 ST壓低0.1mV, 缺血減輕，閾值提高。血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍 88cm。冠造: LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。,1、6病例

11、分析與點(diǎn)評(píng),（1）典型勞力性心絞痛應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無(wú)禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主藥？,1、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（2）A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，氯吡格雷75mg Qd; ACEI/ ARB；（低分子）肝素。B: b阻滯劑，血壓達(dá)標(biāo)。C：他汀類藥，戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。,1、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（3）穩(wěn)定性心絞痛，可平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià):

12、 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級(jí)，調(diào)整治療后提高至3級(jí)。,1、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（4）高危病人，阿托伐他汀強(qiáng)化：首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.0-1.8 mmol/L），（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，全面達(dá)標(biāo)。,2013 ACC/AHA 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南,講者 單位,新指南確定的4類他汀獲

13、益人群,臨床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性LDL–C升高 ≥190 mg/dL （4.9mmol/l）者臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C 70-189mg/dL 者臨床無(wú)ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5% 者(匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，Po

14、oled Cohort Risk Equations),Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4類他汀獲益人群治療方案推薦,ASCVD他汀獲益人群健康生活方式是ASCVD預(yù)防的基石。在未接受降膽固醇藥物治療的個(gè)體中，年齡40-75歲，無(wú)臨床ASCVD或糖尿病，且LDL–C 70-189 mg/dL的個(gè)體，應(yīng)每4-6年評(píng)估一次10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn),

15、臨床ASCVD,LDL-C≥190mg/dl,糖尿病1或2型40-75歲,>21歲的成人且是他汀治療候選人,高和中等強(qiáng)度他汀治療定義（參見(jiàn)表5）,高強(qiáng)度降LDL-C≥50%的他汀日劑量,中等強(qiáng)度降LDL-C 30%-50%的他汀日劑量,年齡≤75歲高強(qiáng)度他?。ㄈ绻贿m用換用中等強(qiáng)度他汀）,年齡>75歲 或不適用高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀,高強(qiáng)度他汀（如果不適用換用中等強(qiáng)度他?。?中等強(qiáng)度他汀,評(píng)估10年ASC

16、VD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%高強(qiáng)度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4類他汀獲益人群（續(xù)）,使用匯集隊(duì)列方程評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn),IB,10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%且年齡40-75歲,其他他汀治療預(yù)防ASCVD的獲益不太清楚的人群某些個(gè)體使用他汀治療時(shí)，考慮其他影響ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的因素、潛在ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的獲益和不良事件、藥物間相互作用及患者的選擇,中等-高強(qiáng)度他汀,IA,* 10年ASCVD

17、風(fēng)險(xiǎn)在線計(jì)算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦,* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn),Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,1、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（6）降壓、降心率，療效協(xié)同，副作用抵消。（7）一藥多效，如替米沙坦。,1

18、、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右, 藥物二級(jí)預(yù)防，復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）ACS，強(qiáng)化藥物，PCI/CABG。長(zhǎng)期規(guī)范藥物及保持良好生活方式。,1、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（10）堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)+個(gè)性化，把握方向、合理用藥:“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！,臨床用藥的常用原則（2）科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥,（1）患者診斷的證據(jù)是否充足（2）缺血或壞死性病變，對(duì)病人影響：

19、 心功、心電、病情及危險(xiǎn)性（3）各種危險(xiǎn)因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。,藥物治療戰(zhàn)略理念,用藥模式滯后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式: 1970—80s3）自助餐模式: 1990—2000s,高血壓常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)B

20、eta阻滯劑： BB(洛爾等),2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: ①噻嗪類利尿劑與ACEI，②噻嗪類利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，⑥β- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （2）,依據(jù)不足、片面用藥、缺乏針對(duì)性（1）診斷不正確 （2）病情評(píng)估不準(zhǔn)確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥（4）用

21、藥的針對(duì)性不強(qiáng),舉例2：選藥無(wú)據(jù)/低效，隱藏風(fēng)險(xiǎn)：,---- 用藥的針對(duì)性不強(qiáng)：,2、1病例摘要：患者男， 55歲 OMI(前)死2年，胸痛1月?？熳邥r(shí)，胸骨后痛，手掌大，伴咽部緊縮，休息/舌下NTG后5min緩解。高血壓15年，最高180/110mmHg, 煙20年，30支/d。,2、2體檢：BP 180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明顯減低，LVd 55mm, LVEF45%；BMI 26.0k

22、g/m2，HbA1c 6.5%；血LDL-C 3.4 mmol/L,2、3診斷：OMI(前)，惡化勞力性AP；高血壓3級(jí)；血脂異常。2、4正在使用的治療：阿司匹林100 mg Qd，辛伐他汀10mg Qn,心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等，并間斷

23、性服“活血通淤湯藥”。,2、5本院調(diào)整治療：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 40 mg qn，美托洛爾25 mg tid, 依貝沙坦復(fù)方片（80 mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd， 氨氯地平5mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克賽）60mg q12h 皮下注射。,入院后，血壓、心率達(dá)標(biāo)。PET：OMI前壁存活心肌<5%。

24、CAG: LAD中遠(yuǎn)段70%狹窄，未放支架; RCA近70%狹窄, 支架1枚；繼續(xù) “ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。,12周后平穩(wěn)，靜+動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁壞死病變，其他壁無(wú)缺血。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), BMI 25.0kg/m2。,2、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（1）強(qiáng)化的“ABCDE”方案。用有證據(jù)的主藥。停用無(wú)可靠證據(jù)的藥物。,2、6病

25、例分析與點(diǎn)評(píng),（2）不穩(wěn)定性心絞痛，最安全的方法是冠造。可顯示 “罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。PET示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。,冠心病診斷,科學(xué)評(píng)估：形態(tài)+功能病情危險(xiǎn)分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會(huì)、心理因素治療決策：循證肯定, 效益 / 風(fēng)險(xiǎn)

26、 效益 / 價(jià)格,2、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（3）極高危，他汀類強(qiáng)化，大幅度降低LDL –C，全面達(dá)標(biāo)。（4）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(<6.1 mmol/L) ，改善生活方式，BMI <25.0 kg/m2,2、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（5）依貝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛爾，合理配伍療效協(xié)同，副作用抵消，一藥多

27、效。,2、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（6）X胸片觀察肺淤血，C/T對(duì)肥胖較心超的LVd高估。輕度心功不全，無(wú)必要用洋地黃及利尿劑空間留給ACEI/ARB、b阻滯劑。,臨床用藥的常用原則（3）合理選擇藥物的種類效應(yīng)與個(gè)藥效應(yīng),同類藥物的共性：類效應(yīng)(class effect)不同的個(gè)藥效應(yīng)（drug effect）,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （3）,配伍不當(dāng)，效率低下 如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標(biāo)達(dá)標(biāo)，如

28、血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標(biāo)為延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)靶器官，并貫穿用藥的全過(guò)程。 應(yīng)該： 選藥合適、使用及時(shí)、 劑量適當(dāng)、一藥多效,舉例3：用藥配伍不當(dāng),,3、1病例摘要：男，56歲，高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg，正服用：復(fù)方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明

29、顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。,3、2調(diào)整藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡(luò)活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)

30、。同時(shí)低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。,3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)： （1）應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦--最長(zhǎng)效的ARB和CCB:療效24小時(shí)、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代謝。,3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同作用，對(duì)血糖和血脂影響很小。

31、地平類與利尿劑合用不常推薦，合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng),3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。 請(qǐng)注意：國(guó)際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；,3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)： （4）國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)，不用短效硝苯地平因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)期預(yù)后有害。 英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。,3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）阿司匹林預(yù)防心腦血管病發(fā)生或

32、發(fā)展。據(jù)2007 中國(guó)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。,3、3病例分析與點(diǎn)評(píng)：（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到了理想水平。 “五達(dá)標(biāo)” 全面控制心血管多重危險(xiǎn)因素,臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量,（1）病人的個(gè)體差異（2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn) （3）合用藥物時(shí)，劑量需要調(diào)整（4）有時(shí)藥物濃度還受食物影響 （5）要避免耐藥性（6）

33、藥物代謝時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異,血脂異常的危險(xiǎn)分層評(píng)估：動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等危癥：DM, 其他動(dòng)脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動(dòng)脈等），多種RF與CHD等危者中危: ≥3項(xiàng)RF或高血壓 低危: 1~2項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi),如何監(jiān)測(cè)與評(píng)估療效：調(diào)脂

34、達(dá)標(biāo)（LDL-C）: 計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、 計(jì)量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3. CVD事件減少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：

35、,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合適的用法：穩(wěn)定：長(zhǎng)期維持不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化他汀沖擊用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量,合適的劑量：譬如：阿托伐他?。盒┝浚?0mg 常規(guī)劑量： 20mg強(qiáng)化劑量： 40mg,合理配伍：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高效率科學(xué)調(diào)藥安全有效、效價(jià)合理,藥物治療學(xué)核心原則：治療強(qiáng)度

36、 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強(qiáng)化，低危適度,,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （4）,不連續(xù)、非動(dòng)態(tài)、未適應(yīng)病情的變化 如心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥時(shí)：1）若面罩吸氧效不佳，血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)，擔(dān)心“輔助呼吸增加胸壓”，未用呼吸機(jī)，低氧惡化；（2）擔(dān)心“靜脈與口服合用作用疊加”，在靜時(shí)，不合用口服藥；（3）未個(gè)性化方案，未盡快達(dá)標(biāo)，用藥環(huán)節(jié)銜接不好，未能平穩(wěn)過(guò)渡，長(zhǎng)期維效。,舉例4

37、：用藥不連續(xù),4.1病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。勞累/休息/發(fā)作，持續(xù)幾分鐘，胸骨后，休息/舌下NTG緩解。ECG多導(dǎo)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。心超:左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。,4.2外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。用藥：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg

38、 tid，吉非貝奇0.6 bid，美托洛爾12.5mg bid。滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓波動(dòng)較大。胸悶痛1月來(lái)次數(shù)增頻、延長(zhǎng)。,4.3就診查體：血壓170/100mmHg，HR92 bpm。ECG多導(dǎo)T低平，無(wú)動(dòng)態(tài)改變。血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L。 ALT50 Iu/L。4.4本院診斷（1）、高血壓急癥：高血壓3級(jí)，極高危；（2）、冠心病 不穩(wěn)定心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。,4.5診治過(guò)程：立

39、即心電/血壓監(jiān)測(cè)，靜息/輕動(dòng)時(shí)心絞痛，BP 200/110mmHg，HR112bpm（1）、靜滴硝普鈉25?g/min始，至100?g/min，2小時(shí)BP160/90mmHg。（2）、靜注地爾硫卓2次，10mg/3min/次，隔20min，HR80次/min。,（3）口服倍他樂(lè)克25mg tid，消心痛15mg Q6h，BP降至160/90mmHg時(shí)加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓30mg Q6h，復(fù)方

40、厄貝沙坦150mg Qd，氨氯地平5mg Qd，阿托伐他汀40mg QN。,（4）48小時(shí)后心絞痛漸緩減。第3日，BP130/80mmHg，HR64bpm，硝普鈉漸減至停。BP150/90 mmHg時(shí)，始用低分子肝素0.6ml Q12h。（5）一周冠造:LCX中70%節(jié)段狹窄，LAD近窄<40%， RCA斑塊，故強(qiáng)化藥物治療。,（6）1個(gè)月后，胸痛消退；BP130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0m

41、mol/L，血ALT 46 Iu/L。ECG無(wú)變化，門(mén)診定期隨訪。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）高血壓3級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，屬高血壓急癥，極高危。 勞力+自發(fā)型心絞痛，血管痙攣不但常見(jiàn)于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（2）高血壓急癥，急需迅速降壓、降心率、抗痙攣、抗缺血，保護(hù)心、腦、腎。（3）同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧等一般療法，抗病因/誘因。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：

42、（4）監(jiān)測(cè)BP，HR及心肌缺血，一邊評(píng)估再灌注療法，一邊啟用強(qiáng)化治療的A B C D E療法。（5）待血壓降至安全后，再抗血小板及抗凝，防止顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（6）靜脈與口服藥同步用，合理交替，平穩(wěn)過(guò)渡?？垢哐獕?、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高效率。 有人擔(dān)心“靜脈與口服藥疊加作用”，故未及時(shí)合用口服藥，而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（8）

43、急性期用半衰期短的藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長(zhǎng)者，平穩(wěn)有效，增加順從性。ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG靜滴，15-20 ?g/ min始，每5-10min增5-10 ?g/ min ，至合適量----滴定療法。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（9）高血壓為平穩(wěn)降壓，長(zhǎng)期保護(hù)靶器官，最好用半衰期>16小時(shí)藥，Qd，增加順從性。提倡用藥效的谷值/峰>>50%的長(zhǎng)效藥，療效平穩(wěn)。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（10）靜

44、滴同時(shí)，口服長(zhǎng)效藥，療效平穩(wěn)過(guò)渡。2-3天，口服藥穩(wěn)態(tài)，遞減靜脈藥。血壓下降時(shí)，找原因（容量不足，酸中毒等），及時(shí)糾正；適當(dāng)調(diào)劑量。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（11）掌握藥物吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：11-1）半衰期：5個(gè)半衰期能消除95%的藥物，7個(gè)消除99%。譬如，美托洛爾半衰期6—8小時(shí)，每日2—3次，30—40小時(shí)才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過(guò)快或過(guò)慢。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：11-2）代謝途徑。

45、肝、腎功能不良著，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗劑時(shí)，最好用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利、替米沙坦，選合適劑量及間隔，監(jiān)測(cè)。,4.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：11-3）以藥代學(xué)、藥效學(xué)、個(gè)性化為參考選藥，動(dòng)態(tài)調(diào)整。如，高血壓2個(gè)血壓峰(6-10Am和2-5Pm)。長(zhǎng)效藥每晨服，若未能平穩(wěn)，可換用更長(zhǎng)效藥，或增加次數(shù)。目標(biāo)時(shí)間前+藥物吸收后起效時(shí)間。,臨床用藥的常用原則（5）

46、藥物相互作用及其與非物療法的配合,合理用藥原則：（1）療效應(yīng)該協(xié)同（1+1>2）或相加 (1+1=2); 至少(1+1>1)（2）副作用互相抵消或減弱； （3）用藥風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用不增加；（4）方便，易維持，患者的順從性好,他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。,聯(lián)用他汀藥的降脂試驗(yàn)（2007年） 隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn):,254例 治療8周 TG

47、水平> 200 mg/dl，但<500毫克/dl辛伐他?。?0mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長(zhǎng)期治療降低LDL-C有顯著性差異。長(zhǎng)期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無(wú)明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無(wú)明顯改變。,2007中國(guó)血脂異常防治指南建議,n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床n-3PUFA制劑可用于高甘

48、油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對(duì)TC和LDL-C無(wú)影響2-4g/d n-3PUFA時(shí)，可使TG下降25%-30%可與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類藥物或其他降脂藥合用時(shí)，無(wú)不良的藥物相互作用近來(lái)還發(fā)現(xiàn)n-3脂肪酸有預(yù)防心律失常和猝死的作用,藥物治療學(xué)與導(dǎo)管介入PCI,UAP、12小時(shí)內(nèi)STEMI：首選PCISAP、梗塞區(qū)無(wú)存活心肌的MI: 藥物治療：COURAGE、

49、OAT試驗(yàn),臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （5）,劑量不合適、未體現(xiàn)個(gè)體化劑量未因人、因時(shí)、因病情而異。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過(guò)小或過(guò)大，未以適當(dāng)速度將劑量滴定至目標(biāo)量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對(duì)前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！據(jù)病情定量，如UAP：用較大量，尤中青年患者、心功尚可，盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo),舉例5：缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化 ：,----用藥劑量的增減與病情變化欠匹配,5、1病

50、例摘要： 男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天?？熳哒T發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板陽(yáng)性。 10天來(lái)，胸痛頻發(fā)及延長(zhǎng)。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。 吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。,5、2以前使用的治療：阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg

51、qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX血管通，等等。,5、3入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm,。胸X: 中下肺淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TG 2.6 mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動(dòng)度明顯減

52、弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.,5、4本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級(jí))，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?。,5、5本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)), 放置支架1枚；,（2）阿司匹林3

53、00 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 600 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他洛克 25 mg Tid(平時(shí)25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg st后 40 mg Qn。硝普鈉靜滴72hr漸減至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛 15 mg Q6

54、h。低分子肝素（克賽）60mg 皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140 IU/L。1周無(wú)胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V1-V6T倒?jié)u加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 （3）4周時(shí)心超：LV前壁動(dòng)度減弱，心尖運(yùn)動(dòng)消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, I

55、VS厚12mm, LV舒功減退。,（4） 6周時(shí)無(wú)不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, 繼前治。 （5）6月時(shí)心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺。 Holter(-)。平板運(yùn)動(dòng)（+）：II、III、aVF在Bruce2級(jí)ST水平下降0.1-0.2mV

56、, 持續(xù)4min。考慮RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂(lè)克50 mg Bid。,（6）12月時(shí)，平板陰性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。定期復(fù)查, 長(zhǎng)期堅(jiān)持ABCDE方案。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),

57、（1）老年AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。（2）發(fā)病2.5小時(shí)急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，有效保護(hù)心功能。 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（3）ACS，應(yīng)加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，雙重抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。要避免出血等。（4）抗心肌缺血，控制危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖

58、、體重全面達(dá)標(biāo)。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（5）他汀類藥，高危病人，應(yīng)強(qiáng)化，ACS可沖擊量。目標(biāo):血LDL-C<70-80 mg/dL 。 目前，阿托伐他汀降LDL –C、穩(wěn)定斑塊、改善預(yù)后等證據(jù)最多。必要時(shí)：他汀類+膽固醇吸收抑制劑。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（6）全面達(dá)標(biāo)：BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60次/分、血糖<6.1 mmol/L、LDL-C<2.0 mmol

59、/L，健教，減重（BMI <25.0 kg/m2。（7）值得強(qiáng)調(diào)，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化求救信號(hào)，應(yīng)及時(shí)調(diào)藥,評(píng)估血運(yùn)重建指征，否則錯(cuò)失良機(jī)。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠脈功能， 陽(yáng)性/典型心絞痛、而藥效不佳時(shí)，就有必要介入/搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)與功能及缺血情況評(píng)價(jià)相結(jié)合。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（9）每隔5個(gè)半衰期改變劑量，結(jié)合病情而定。硝普鈉在國(guó)內(nèi)

60、常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。若血壓下降時(shí)，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（10）用硝普鈉同時(shí)，不影響同時(shí)合用“ABCDE”的療法?？诜胨テ谳^長(zhǎng)藥物，待2-3天達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，漸減靜脈藥，動(dòng)態(tài)性平穩(wěn)過(guò)渡。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),（11）注意個(gè)性化要點(diǎn)：1）病人的病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對(duì)藥物代謝的快慢類型。2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn)， 如美托洛爾每日12.5mg-20

61、0mg，劑量差別大。3）Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時(shí)，觀察心率和/或抑制房室傳導(dǎo)作用。,5、6病例分析與點(diǎn)評(píng),4）藥物受食物影響，華法林、胺碘酮。5）避免耐藥性，如硝普鈉、硝甘等。6）藥物代謝的時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異。負(fù)荷量、維持量、或加強(qiáng)量。,臨床用藥的常用原則（6）藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),(1）既要掌握適應(yīng)證，更應(yīng)避免其禁忌癥(2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時(shí)轉(zhuǎn)換，應(yīng)抓主要、兼顧一般

62、(3）綜合評(píng)價(jià)效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值(4）將指南與病人的具體情況相結(jié)合，還應(yīng)良 好溝通和互動(dòng)，使療效最大化。(5）長(zhǎng)期堅(jiān)持以下結(jié)合：治療與預(yù)防，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治?？担娅@益,治療性生活方式改變（TLC）是調(diào)脂的基本和首要措施。TLC實(shí)施程序： (1).TLC行6-8周后，已達(dá)標(biāo)/明顯改善，繼

63、續(xù)TLC。否則：a).對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。 b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化 TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。(3). 經(jīng)2個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動(dòng)。(4). 療效滿意后,定期監(jiān)測(cè)。第一年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個(gè)月一次。藥物治療者，更

64、應(yīng)經(jīng)常隨訪。,冠心病全面治療理念--功能性心臟癥狀學(xué)治療,胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右中藥緩減胸痹療效肯定，但預(yù)后尚待RCT證據(jù)！——輔助、調(diào)理、保健等作用,臨床用藥的常見(jiàn)誤區(qū)分析 （6）,其他：用藥速度、濃度不適當(dāng)用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不合適：（1）某些抗心律失常的藥物 （2）用藥間隔不適當(dāng)過(guò)長(zhǎng)：擅自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長(zhǎng)套

65、管，同開(kāi)2靜脈、滴速減半,舉例6：其他用藥速度、濃度不合適等,6.1病例摘要： 患男，38歲，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速3年，發(fā)作1小時(shí)。每次幾十分鐘，無(wú)暈厥。以前1次ECG: 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速性，平時(shí)ECG(-)。心臟超聲正常。吸煙史15年。,6.2外院診治：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。以前用藥史：發(fā)作時(shí)普羅帕酮注射液70mg再以20 ml液體稀釋，10分鐘靜推；有時(shí)靜注ATP，雖不稀釋，幾秒內(nèi)，未立即繼以液體沖洗。終

66、止效果往往不理想。,6.3就診查體：血壓130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)。 6.4本院臨床診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返型？）。,6.5診治過(guò)程：立即心電監(jiān)測(cè)（除顫器示波）和血壓監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈液路。靜注普羅帕酮70mg，不稀釋，5分鐘, 15分鐘后室上速仍未止，70mg重復(fù)靜注，一半時(shí)終止，停注。,6.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（1）診斷室上速部位心電圖初估，確

67、診需電生理檢查，射頻消融治療。（2）某些藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，靜注一般5-10 ml液稀釋；普羅帕酮不需稀釋。 ATP幾秒內(nèi)靜注后需立即注射5-10 ml液體沖洗。半衰期為半分鐘。,6.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）大多bolus注射以3-5分鐘為宜，過(guò)短引起不良反應(yīng)，如有人1minIV利多卡因100 mg引起驚厥；過(guò)長(zhǎng)，有效濃度過(guò)低，如普羅帕酮。（4）藥物濃度過(guò)高，血管刺激強(qiáng)。CREAT的心肌激化液，500

68、ml液體中包含葡萄糖125克、胰島素25 IU、氯化鉀3克，可用：經(jīng)深靜脈輸入，或長(zhǎng)套管，也可同時(shí)兩條靜脈。,6.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）對(duì)PSVT，射頻前，5天內(nèi)不用抗心律失常藥物或用半衰期極短者，如ATP?；蚴车勒{(diào)搏 。（6） “三點(diǎn)一線”：密觀病情、心電、血壓變化，及給藥濃度、速度和用藥總量等。既糾正心律失常，又規(guī)避不良反應(yīng)。,6.6病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）平穩(wěn)后，規(guī)范用藥，配合非藥物，預(yù)防，評(píng)價(jià)：藥、介入或手術(shù)。（8