外科護理學重點(整理版)

1、1水電解質酸堿平衡水電解質酸堿平衡1.水鈉代謝紊亂的臨床表現（1）高滲性缺水）高滲性缺水依據缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：約是體重的6%以上除缺水癥狀和體征外，出現腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。重度缺水約是體重的4%—6%除極度口渴外，出現缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現象。中度缺水約是體重的2%—4%除口渴外，無其他癥狀輕度缺水缺水量身體狀況程度約是體重的6%以

2、上除缺水癥狀和體征外，出現腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。重度缺水約是體重的4%—6%除極度口渴外，出現缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現象。中度缺水約是體重的2%—4%除口渴外，無其他癥狀輕度缺水缺水量身體狀況程度（2）低滲性缺水）低滲性缺水依據缺鈉程度可分為三度：0.75—1.25＜120以上表現加重，出現甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱

3、反射減弱或消失，可出現陽性病理體征；常伴休克重度缺鈉0.5—0.75120—130除上述表現外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）中度缺鈉0.5130—135軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na及Cl含量下降（低滲尿）輕度缺鈉缺NaCl（gkg體重）血清鈉值（mmol

4、L）身體狀況程度0.75—1.25＜120以上表現加重，出現甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現陽性病理體征；常伴休克重度缺鈉0.5—0.75120—130除上述表現外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）中度缺鈉0.5130—135軟弱無力、疲乏、頭暈、手

5、足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na及Cl含量下降（低滲尿）輕度缺鈉缺NaCl（gkg體重）血清鈉值（mmolL）身體狀況程度（3）等滲性缺水）等滲性缺水1)缺水癥狀不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2)缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達到體重的5%時，就有血容量不足的表現；當體液喪失達到體重的6%—7%時，休克表現明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性

6、缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2.低鉀血癥臨床表現：（低鉀三聯征：肌無力、腹脹腸麻痹、心律失常）1)肌無力為最早表現、嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱2)惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘3)傳導阻滯和節(jié)律異常4)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁5)夜尿多、尿潴留6)反常性酸性尿診斷檢查：血清K濃度低于3.5mmolL；尿量增多，尿比重下降；缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現

7、ST段降低、QT間期延長和U波。3休克護理休克護理1.病生基礎：有效循環(huán)血量的急劇減少。影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進而導致休克。2.失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型3.臨床表現（1）休克前期：精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正?；蛳陆担}壓減小，尿量正?；驕p少（2）休克期：表情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺

8、或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀；少尿（3）休克晚期：意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿4.擴充血容量（1）是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。（2）對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術止血治療。（3）擴充血容量一般先給晶后膠。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克

9、，最好輸新鮮全血。（4）可盡快建立兩條以上的靜脈通道。補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內經靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關系補液試驗

10、：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內經靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關系5.應用血管活性藥物（1）強心藥：對于心功能不全的病人，可給予增強心肌

11、功能的藥物，如西地蘭。（2）血管擴張劑：為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。注意：血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。（3）血管收縮劑：常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。6.護理措施失血性休克治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發(fā)病。（1）擴充血容量：是治療休克的基本措施；（2）抗休克褲的應用；（3）維持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用