血管性血友病詳解

1、血管性血友?。╲on Willebrand Disease,vWD）,朱兵兵,血友病,是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病.患病率 5~10/100000血友病甲：凝血因子Ⅷ（又稱抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）　　　　　缺乏癥，X連鎖隱性遺傳，女性傳遞，男性發(fā)病。血友病乙：因子Ⅸ（又稱血漿凝血活酶成分）缺乏癥，性聯(lián)　　　　　隱性遺傳。血友病丙：因子Ⅺ（又稱血漿凝血活酶前質(zhì)）缺乏癥，常染　　　　　色體隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳

2、遞疾病。以HA最多見，患病率是HB的4~6倍,（一）血友病甲（AHG） Ⅷ缺乏,（1）臨床表現(xiàn) 性別：男性 （1/5000 male birth） 起病年齡：1~2 歲多見 家族史：有或無，７０％有家族史。 癥狀：未發(fā)生出血時與常人一樣，輕微損傷后長　　　　 時間出血，甚至致命。 甚至“自發(fā)性出血”?！　　　《酁榧∪狻㈥P(guān)節(jié)腔出血，極少見皮膚出血。,（2）實驗室檢查

3、 血ＲＴ：Ｎ，出血過多時：貧血。 典型病例：凝血時間 （APTT）? （篩查實驗） Ⅷ:C ?: 　 （確診檢查） 　　　　　 ?2% 重型　 2%~5% 中型 5%~20% 輕型 20%~50% 亞臨床型,

4、(3)病因和發(fā)病機制 X連鎖隱性遺傳（女性傳遞,攜帶者；男性發(fā)?。?基因缺陷導(dǎo)致Ⅷ含量減少。 1993年，發(fā)現(xiàn)重型ＡＨＧ具有包括內(nèi)含子22的大片段基因倒位，現(xiàn)已證實?40%重型ＡＨＧ與這一基因倒位有關(guān)。,（4）診斷 家族史 出血表現(xiàn) 體格檢查 實驗室檢查：出、凝血實驗 凝血因子測定,vWD的定義、分型、臨床表現(xiàn),vWF的合成、代謝、生理功能,v

5、WD的鑒別診斷、特異性診斷、分型診斷,vWD的治療,結(jié)構(gòu),,病例,血管性血友?。╲on Willebrand disease，vWD） 是臨床上常見的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。,定義,1型：vWF量的部分缺失，結(jié)構(gòu)功能正常(75%)2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常(25%) 2A型：缺乏高

6、-中分子量vWF多聚體，導(dǎo)致血小板依賴性的功能減弱 2B型：對血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對因子Ⅷ親和力明顯降低3型：vWF量的完全缺失，在數(shù)量、結(jié)構(gòu)與功能都存在異常(<1%),vWD分型,1型患者：出血最輕微，甚至部分患者平素并無明顯出血表現(xiàn)，僅在外傷或手術(shù)時因出血過多方得到重視3型患

7、者：出血最嚴(yán)重，可發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血和內(nèi)臟出血2型患者：多介于1型和3型之間，其中又以2N型出血較明顯，臨床上類似血友病A,臨床表現(xiàn),大多數(shù)vWD患者均有不同程度的出血傾向，以皮膚黏膜型出血為主，但在不同類型及亞型間具有高度的異質(zhì)性,vWD的發(fā)病率各國報道不一一般認為在遺傳性出血性疾病中，vWD僅次于A型血友病居第二位英國約為4／10萬，瑞士為7／10萬，瑞典則最高，達到10／10萬目前我國尚缺乏vWD的流行病學(xué)資料,發(fā)

8、病率,vWF--作用,重要生理功能：,vWF--結(jié)構(gòu),4. 金屬蛋白酶ADAMTS13+A2,1.FⅧ的載體：FVIII+Dˊ,2.介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附：膠原+A3,3.促進血小板聚集：血小板特異性膜受體GPIbα+A1,vWF-合成、代謝過程,釋放：組成式/持續(xù)性釋放---血漿基礎(chǔ)濃度10mg/L調(diào)節(jié)式/刺激后釋放（急性時相反應(yīng)蛋白）： 壓縮存儲于血小板的α顆粒、血管內(nèi)皮細胞的Weibel-Palade小體（W

9、PB）小體中 刺激因子：凝血酶、腎上腺素、組胺、纖維蛋白、IL-1,合成：血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞,BLOOD,ADAMTS13,vWF—生理、病理過程,vWF--多態(tài)性,SNP160種,2B型vWF與GPIb結(jié)合增加，復(fù)合物清除增多,2N型vWF對FⅧ親和力↓,2M型vWF與GPIb結(jié)合降低多聚體形式正常,SNP與vWD分型,1型 對ADAMTS13的易感性增強，清除增強,由于vWD基因突變的復(fù)雜性，目前在vWD的

10、診斷中不常規(guī)進行vWF基因突變檢測。,,,2012版血管性血友病診斷與治療中國專家共識解讀,初篩試驗,特異性診斷試驗,排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他常見出血性疾病,血漿vWF抗原(vWF：Ag)血漿vWF瑞斯托霉素輔因子活性(vWF：RCo)vWF膠原結(jié)合分析試驗(vWF：CBA)FVIII檢測,分型診斷試驗,vWF多聚體分析瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(RIPA),初篩試驗,排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他出血

11、性疾病,,血小板計數(shù)降低,,各項反應(yīng)凝血指標(biāo)均延長凝血因子活性減低,vWD特異性診斷試驗,血漿VwF抗原（VwF ：Ag）,血漿VwF瑞斯托霉素輔因子活性（VwF ：RCo）,vWF膠原結(jié)合分析試驗(vWF：CBA),①血漿vWF抗原檢測(vWFAg),試驗標(biāo)本：使用未稀釋的患者血漿,試劑盒：美國德靈vWF抗原試劑盒,試驗儀器：SysmexCA7000,②瑞斯托霉素輔因子活性測定(VWF:RCo),,vWF + GPIb（血小板）,

12、瑞斯托霉素(負電荷),,血小板聚集,,速率加快,②瑞斯托霉素輔因子活性測定(VWF:RCo),vWF + GPIb（血小板）,瑞斯托霉素,,貧血小板血漿(PPP)：患者血標(biāo)本3000r／min離心15min，0．05 ml,正常人洗滌血小板:加等體積2％甲醛4℃放置18h4000 r／min，離心10 min，去上清TBS-EDTA洗滌3次，調(diào)成濃度為2×108/ml0.2

13、mL,終濃度為1．25 mg／ml,以正常人混合血漿的vWF：Rcof的活性為100％，從1：2至1：32 倍比稀釋繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本凝聚強度值查出對應(yīng)的vwF：Rc0f活性值(％)。,③vWF膠原結(jié)合分析試驗(vWF：CBA),用1：200-1：8000梯度稀釋的正常人混合血漿建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本吸光度值查出對應(yīng)的vwF：CBA活性值(％)。,特異性診斷試驗,2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常 2A型：缺

14、乏高-中分子量vWF多聚體 2B型：對血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏 2M型：對血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常 2N型：vWF對因子Ⅷ親和力明顯降低（FVIII降低）,分型診斷試驗,（待測血漿1:20稀釋進行1.6%垂直式不連續(xù)瓊脂糖凝膠電泳→ 將蛋白轉(zhuǎn)至PVDF膜→ HRP-兔抗人vWFIgG封閉→ 化學(xué)發(fā)光分析）,vWF多聚體分析,正常,2M型,高/中分子

15、量vWF多聚體缺乏,2A/B型?,瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(RIPA)(瑞斯托霉素濃度可調(diào)節(jié)),低濃度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素時出現(xiàn)高血小板聚集表明vWF與血小板結(jié)合能力增強,2B型,2A型,分型診斷試驗,（經(jīng)過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)時清除增多， 常伴有血小板計數(shù)減少）,血小板型vWD 2B型vWD,血小板膜糖蛋白GPIb鏈突變,導(dǎo)致與VWF結(jié)合能力增強鑒別：分離患者血小板，與正常血漿混合后，也能被低濃度

16、的瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集,獲得性vWD,患者血漿中抗vWF抗體誘發(fā)VwF清除加速鑒別：檢測抗vWF抗體,鑒別診斷試驗,,產(chǎn)前診斷方法：在妊娠10周以后，通過采集絨毛膜絨毛而獲得胎兒組織，利用多種高度多態(tài)性標(biāo)志系統(tǒng)來進行突變的等位基因的跟蹤，進行DNA分析，還可測定vWF Ag,vWD的產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前診斷意義：推廣血友病患兒的攜帶者檢測與產(chǎn)前診斷，減少vWD的發(fā)病率,輸注含有vWF-FVIII復(fù)合物的血液制品,治療,非替代治療--明顯改善止

17、血功能,1-去氨基-8-D精氨酸加壓素（Ⅰ型）抗纖溶藥物雌激素治療,替代治療（Ⅱ型 Ⅲ型））,連某某，女，14歲，學(xué)生。因陰道流血17天，頭暈，心悸7天人院?；颊吣┐卧陆?jīng)于人院前17天來潮，初起時出血量似平常月經(jīng)量，后來逐漸增多，每日需用衛(wèi)生巾5~10多片不等，經(jīng)血中有大量血塊，色暗紅，無伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，無四肢關(guān)節(jié)腫痛、皮疹或發(fā)熱，按“功能性子宮出血”處理無效，近l周來仍陰道流血不止，且伴有活動后頭暈、心

18、悸，來我院疑“血友病甲”予輸注新鮮全血及冷沉淀后改善不明顯而收人院。患者于3個月前初次來潮，持續(xù)5~6天，月經(jīng)量不多：l個多月前第代次來月經(jīng)，持續(xù)10 天許，月經(jīng)量較初潮明顯增多。既往史：14歲以前無出血傾向或貧血史，…。家族史：有兄妹5人，其中一弟6歲死于鼻出血不止，另兩弟亦常有四肢碰傷后癖斑或鼻出血，需輸血后才止。另一姐亦經(jīng)期大出血，今同時在我院留醫(yī)。父母無出血史，身體健康，非近親結(jié)婚。體格檢查：…重度貧血貌,全身皮膚粘膜蒼白

19、，未見出血點…。,病例,女性，少年起病，以粘膜出血為重要表現(xiàn),有明顯的家族史,實驗室檢查：紅細胞（RBC）1.36×1012/L ，血紅蛋白（Hb）40g/L，白細胞(WBC ) 3.24×109/L，分類正常，血小板（PLT ) 184×l09/L。大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）144mmol/ L 、鉀（K）3.9mmol/L 、氯（CI）112mmol/L，血糖（Glu ) 5.2 mmoll/L，

20、血尿素氮（BUN）6.3mmol/L，血肌酐（Cr ) 102μmol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）37U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）39U/L，乳酸脫氫酶（LDH）107U/L，血總膽紅素（TBIL）21. 2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12.7μmol/L，間接膽紅素( IBIL ) 8.5μmol/L?；罨牟糠帜蠲笗r間（APTT ) 29 秒（對照34秒），凝血酶原時間（PT）12秒（對照13秒），凝血酶時

21、間（TT）13秒（對照12秒）。纖維蛋白3.15g/L ( 2.0~4.0g/L）。3P 試驗陰性，出血時間11分30秒。因子Ⅷ活性（Ⅷ：C）為97% （對照133％士35% ) , von Willebran因子抗原濃度為48.1%（對照94.1％土32.5%）。血小板粘附率22.7%（對照45％土7.8%），血小板對腺著（ADP）、膠原（COLL）、腎上腺素（EPN）、花生四烯酸（ACA）、瑞斯托霉素（RIST）聚集反應(yīng)+ +、+、

22、+、士、一（對照+ + +、+ + +、+ +、+ +、+），父母血小板粘附率分別為70.8％、58.3%，聚集反應(yīng)均正常。,病例,血小板計數(shù)正常,各種凝血指標(biāo)正常,纖維蛋白含量正常,VIII含量正常,v WF：Ag濃度降低,血小板粘附功能降低，對瑞斯托霉素聚集率降低，而對其他誘聚劑反應(yīng)正常,總 結(jié),vWD是常見的一種遺傳性出血性疾病，vWD出血表現(xiàn)差異極大，分型復(fù)雜，臨床醫(yī)生對本病的診治還缺乏足夠的了解和重視，極易漏診與誤診。在遇