嬰幼兒喘息診治進(jìn)

1、嬰幼兒喘息診斷與治療,滕州中心人民醫(yī)院邱厚興,概述,嬰幼兒喘息性疾病有類似的喘息癥狀和體征，支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見近十年來哮喘發(fā)病率仍保持持續(xù)。上升的趨勢(shì)，如我國(guó)0.一14歲兒童哮喘的發(fā)病率從 1990年的0.11% 一2.03%上升至 2000 年的0.25%一4.63%。哮喘的本質(zhì)是氣道的過敏性炎癥，喘息的次數(shù)并不是診斷哮喘的必要條件。,概述,毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期最為常見的喘息性疾病，也可多次發(fā)病，其本質(zhì)問題是在

2、病毒。尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)引起的細(xì)支氣管炎癥，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞以嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，而不是哮喘的嗜酸性粒細(xì)胞。,表現(xiàn)不同,不同病因引起的喘息其臨床表現(xiàn)不同，包括起病的時(shí)間、發(fā)作的頻度、喘息終止的時(shí)間和對(duì)治療的反應(yīng)。也就是說兒童喘息性疾病的表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質(zhì)性疾病。認(rèn)識(shí)嬰幼兒喘息性疾病的這一特點(diǎn)，對(duì)防治嬰幼兒喘息具有重要,1 嬰幼兒喘息的病因,嬰幼兒喘息中有部分是哮喘，其主要病因是各種過敏原，包括室內(nèi)和室

3、外談敏原，、室內(nèi)過敏原主要有蠟蟲、霉菌、嶂螂;室外過敏原主要是各種花粉、大氣污染物，這些因素引起氣道慢性過敏性炎癥。,喘息與感染有關(guān),有許多嬰幼兒喘息與病毒感染有關(guān)，其中呼吸道合胞病毒最為常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。另外，一種新發(fā)現(xiàn)的人類偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒與RSV有類似的流行特點(diǎn)，是一種單鏈RNA病毒，屬于副薪病毒科。病毒感染流行趨勢(shì)在各個(gè)地區(qū)

4、都有不同，同一個(gè)流行季節(jié)可以有兩個(gè)病毒譜系流行。支原體感染也是引起喘息的重要原,3 嬰幼兒喘息的表型,美國(guó)學(xué)者從 1980 年開始至今已對(duì) 1200多例小兒進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)23 年的前瞻性研究，在兒童喘息性疾病的危險(xiǎn)因子、基因研究、肺功能、免疫功能等方面都取得了極豐富的信息，特別對(duì)各種兒童喘息的表型作了詳盡的描述。認(rèn)為小兒喘息主要有以下三種表型。,3.1 嬰幼兒暫時(shí)性喘息,表現(xiàn)為在3歲前有 1次以上的喘息，到3歲后就無喘息。在生后第 1年

5、、第2年和第 3年表現(xiàn)喘息的患兒中分別有 80%以上、60%和30%一40%屬于這種類型。其發(fā)病主要與這些孩子出生時(shí)的肺功能低下有關(guān)，母親懷孕時(shí)吸煙和母親較年輕是主要的危險(xiǎn)因素。其喘息的機(jī)制可能更多的是與氣道的發(fā)育不良有關(guān)，個(gè)體的過敏證據(jù)較少。,3.2 非過敏性持續(xù)性喘息,病毒感染相關(guān)性喘息，這些喘息的患兒多與早期RSV的下呼吸道感染有關(guān)。一部分患兒在生命早期發(fā)生下呼吸道感染后，其反復(fù)喘息可持續(xù)到3歲以上。在學(xué)齡期緩解。,3.3

6、 過敏性喘息,即真正意義上的哮喘，又分為早發(fā)性(3歲以前)和晚發(fā)性(即3歲以后)兩種。這兩種患兒都在6歲時(shí)表現(xiàn)對(duì)常見的吸人性過敏原過敏。哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性過敏性炎癥，這種炎癥可以發(fā)生在1歲以內(nèi)，哮喘的診斷不是由發(fā)作次數(shù)決定，但多次的喘息屬于哮喘的可能性增大。,4 喘息嬰幼兒中哮喘的診斷和預(yù)測(cè),喘息中作出哮喘診斷，存在一定的困難。首先我們不能完全根據(jù)發(fā)作次數(shù)來診斷哮喘，因?yàn)椴《菊T導(dǎo)的喘息也可以有 3次以上的喘息;其次哮喘也有首

7、次發(fā)作。為避免哮喘診斷的擴(kuò)大化，我國(guó)提出了評(píng)分診斷法。,預(yù)測(cè),其具體內(nèi)容為:凡年齡<3歲、喘息反復(fù)發(fā)作者，可按評(píng)分法進(jìn)行診斷。喘息反復(fù)發(fā)作)3次，為3分;肺部出現(xiàn)哮鳴音，為2分;喘息癥狀突然發(fā)作，為 1分;有其他特異性病史，為 1分;一二級(jí)親屬中有哮喘病史，為 1分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:總分)5分者診斷嬰幼兒哮喘。該方法沿用多年，有很高的實(shí)用價(jià)值，近年提出廢除這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒有一個(gè)合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以替代。,兒童哮喘的診斷,哮

8、喘診斷依據(jù)：發(fā)作性氣流受限的癥狀；氣流受限至少部分可逆；排除其他診斷 5歲及以下兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評(píng)估和體格檢查在年幼兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷,嬰幼兒哮喘診斷困難,在嬰幼兒期引起喘息的疾病種類繁多臨床自然表型在嬰幼兒期尚未充分顯現(xiàn)，是暫時(shí)性喘息還是哮喘尚需日后觀察對(duì)診斷有一定幫助的輔助檢查，如肺功能、氣道

9、激發(fā)試驗(yàn)、呼出氣NO測(cè)定、誘導(dǎo)痰液分析等，在嬰幼兒期受到設(shè)備條件及配合的限制,嬰幼兒哮喘的診斷,如果初始癥狀提示哮喘, 那么就懷疑哮喘,在詳盡的病史和查體基礎(chǔ)上建立哮喘診斷,A B C D,A 就診時(shí)可明確診斷,具有典型哮喘病史、體征，完全符合兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)—就診時(shí)可明確診斷0-2歲嬰幼兒，在過去6個(gè)月中發(fā)生3次以上可逆性支氣管阻塞，應(yīng)考慮哮喘的診斷,B 需要觀察實(shí)驗(yàn)性治療的效果才能診斷,有喘息癥狀或長(zhǎng)期咳嗽按照一般常見的“

10、感冒”、“下呼吸道感染”經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療亦無效應(yīng)用支氣管舒張劑及抗炎（激素、白三烯調(diào)節(jié)劑）治療有效,B 需要觀察實(shí)驗(yàn)性治療的效果才能診斷,對(duì)于5歲及以下兒童，確定哮喘診斷的有效方法是應(yīng)用短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素如果按照哮喘治療臨床癥狀明顯改善，而當(dāng)治療停止后癥狀又惡化，則支持哮喘的診斷,C 需要日后隨診觀察才能診斷,嬰幼兒期喘息癥狀并非哮喘特有，尤其在1歲嬰兒第3種臨床表型(遲發(fā)性喘息/哮喘)的首次喘息發(fā)作也可在早期

11、出現(xiàn)有一些日后發(fā)展成哮喘的兒童，在嬰幼兒期并無對(duì)提示本臨床表型有參考意義的濕疹或過敏性鼻炎等典型的過敏性疾病背景（后期才明顯）,C 需要日后隨診觀察才能診斷,對(duì)曾有一次喘息的嬰幼兒一定要定期隨訪，不可輕易作確診或除外的結(jié)論隨診觀察是對(duì)可疑哮喘患兒診斷程序中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)對(duì)哮喘實(shí)驗(yàn)性治療后反應(yīng)的觀察（短期隨訪）對(duì)疾病自然發(fā)展進(jìn)程的觀察（需長(zhǎng)期隨訪）,D 需要輔助檢查除外其它疾病才能診斷,“除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳

12、嗽”（兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中的重要條件），根據(jù)需要做進(jìn)一步的相關(guān)檢查，如肺部HRCT、食道PH值監(jiān)測(cè)、纖維支氣管鏡等喘息出現(xiàn)的年齡越小，越要注意除外其它疾病，尤其是對(duì)抗哮喘治療反應(yīng)不佳者，如生后1-2個(gè)月出現(xiàn)喘息，首先除外有無氣道發(fā)育方面的異常等,D 需要輔助檢查除外其它疾病才能診斷,嬰幼兒急性喘息 常見于急性毛細(xì)支氣管炎、氣道異物、支氣管炎/肺炎、過敏癥（如食物過敏等）等嬰幼兒反復(fù)/持續(xù)喘息可見于：支氣管哮喘先天異常造成的氣道狹窄

13、或咽/氣管軟化慢性肺疾病（新生兒期呼吸系統(tǒng)疾病后）胃食管反流肺結(jié)核,兒童哮喘癥狀發(fā)生,McNicol KN, et al. BMJ. 1973; Wainwright C, et al. Med J Aust. 1997,~70% 兒童哮喘在3歲之前初發(fā)癥狀,傳統(tǒng)治療方法,抗生素全身用糖皮質(zhì)激素靜脈注射茶堿，吸入短效β2受體激動(dòng)劑,吸入激素,全身激素,支氣管舒張劑,嬰幼兒、兒童哮喘治療現(xiàn)狀,曹玲等. 臨床兒科雜志. 20

14、03;21(11):704-706,,,抗生素,抗過敏治療,中藥,免疫調(diào)節(jié)劑,脫敏治療,患兒比例（%）,,,嬰幼兒喘息,嬰幼兒喘息,病因和臨床表現(xiàn)多樣 兒童哮喘的早期識(shí)別非常困難 兒童哮喘的治療以吸入激素為主,,治療策略－吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）,雙盲研究顯示急性病毒感染喘息發(fā)作時(shí)給予大劑量ICS，有明顯效果一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周吸入激素可降低再次喘息發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用ICS，對(duì)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作喘息的嬰兒有好處吸入激素是任

15、何年齡兒童哮喘治療的基本手段,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-53,吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是目前最有效的控制藥物，是所有年齡兒童哮喘治療的首選藥物,ICS治療后，哮喘死亡率和住院率均顯著下降,雖然哮

16、喘發(fā)病率逐年上升，但是由于ICS的規(guī)律使用使得哮喘死亡率和住院率顯著下降,Haahtela T et al.Thorax 2001;56:806–814,霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息性疾病,,霧化吸入的概念霧化吸入布地奈德的作用途徑及機(jī)制霧化吸入布地奈德的有效性與安全性霧化吸入布地奈德的在兒科的臨床應(yīng)用,把藥物變成有效顆粒的大小，通過呼吸， 進(jìn)入氣道達(dá)靶器官來治療有關(guān)疾病的方法,,霧化吸入的概念,噴射霧化器工作原理,

17、影響霧化吸入取得良好療效的三大因素,能吸入 足夠的通氣量及呼吸模式霧化裝置 能產(chǎn)生足夠量達(dá)下呼吸道2~5μmm 顆粒藥物 須有一定的脂溶性，能很快進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；須有局部強(qiáng)抗炎力,,,,,給藥途徑—直接到達(dá)把器官,血循環(huán),血循環(huán),肺,肺,口服注射,吸入,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸道,門靜脈,肝,全身血循環(huán),,,,首過代謝,設(shè)定定量,到病

18、人的劑量,肺沉積量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸入時(shí),全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和,吸入治療,直接到達(dá)中小氣道 起效快 效果好 劑量小 副作用小,吸入治療的優(yōu)點(diǎn),Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835–840,治療兒童哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，普米克®令舒®

19、;可替代口服激素,,,,普米克令舒,,強(qiáng)的松龍,0.24,0.22,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,FEV1的改變值(升),,,,,,,,,,,,,*,*p<0.01 vs 基線值,接受治療24小時(shí)后,普米克®令舒®有效減少呼吸道合孢病毒性毛細(xì)支氣管炎嬰兒2年后發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn),Kajosaari et al. Pediatric Aller

20、gyand Immunology 2000; 11(3): 198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,對(duì)癥治療,普米克令舒(每天1.5mg，7天),普米克令舒(每天1mg，2個(gè)月),哮喘發(fā)生率(%),普米克®令舒®在兒科的臨床應(yīng)用,急性嚴(yán)重哮喘兒童慢性肺疾患(BDP)急性喉氣管支氣管炎(Croup)毛細(xì)支氣管炎/喘憋性肺炎喘息性支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎,,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激

21、素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn),對(duì)糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的優(yōu)勢(shì)認(rèn)識(shí)不足；糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的適應(yīng)癥認(rèn)識(shí)不全面；不同疾病的治療療程和使用劑量不規(guī)范；對(duì)如何選擇霧化設(shè)備存在困擾；霧化吸入療法不能很好地普及。,宣傳推廣規(guī)范、足量、足療程、足適應(yīng)癥的合理治療理念,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在支氣管哮喘中的應(yīng)用,,哮喘急性發(fā)作期的治療原則,大劑

22、量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，每6～8小時(shí)用一次。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53,2008中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷和防治指南推薦：,一項(xiàng)對(duì)比每天霧化大劑量布地奈德和口服強(qiáng)的松龍安全性的雙盲雙模擬隨機(jī)交叉安慰劑對(duì)照研究，12例平均34.7歲輕中度哮喘患者入選，平均分兩組，分別給予連續(xù)霧化布地奈德1mg、2mg、4mg各

23、4天，共12天；及口服強(qiáng)的松龍5mg、10mg、20mg各4天，共12天。研究結(jié)果顯示：強(qiáng)的松龍具有顯著的劑量依賴性血漿皮質(zhì)醇抑制作用（P<0.0001),而霧化吸入布地奈德即使4mg/天時(shí)未產(chǎn)生血漿皮質(zhì)醇抑制作用，耐受性良好。,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult

24、asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大劑量使用布地奈德對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響,Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40,隨機(jī)雙盲、雙模擬，與口服強(qiáng)

25、的松龍對(duì)照研究80例2-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒,高劑量霧化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性發(fā)作,結(jié)果顯示：布地奈德三劑霧化治療后即刻 、1小時(shí)即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評(píng)分，作用明顯優(yōu)于全身激素組,Devidayal, Singhi S, Kumar L, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8):835-40.,高劑量霧化吸入布地奈德治療哮喘急性發(fā)作優(yōu)于全身激素,有潛在生命危險(xiǎn)的急性嚴(yán)重發(fā)作

26、強(qiáng)調(diào)全身使用激素!!,Peter J Barnes,喘息或咳嗽伴嚴(yán)重呼吸窘迫不能講話衰竭狀態(tài)/意識(shí)模糊發(fā)紺、三凹征呼吸淺弱、喘鳴音消失呼吸頻率及心率明顯增快SaO2 < 90%PEF <33%正常預(yù)計(jì)值對(duì)β2激動(dòng)劑無反應(yīng),*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的

27、用法,* 0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量 & 即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個(gè)月評(píng)估一次，以GINA所規(guī)定 的完全控制為最終目標(biāo)，予以長(zhǎng)期維持,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期的用法,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在咳嗽變異性哮喘和感染后咳嗽中的應(yīng)用,咳嗽變異性哮喘的概念,Desai

28、D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽變異性哮喘(CVA)兒童慢性咳嗽最常見原因之一哮喘的一種特殊類型以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)無明顯喘息，氣促可有氣道高反應(yīng),54

29、%的CVA患兒可進(jìn)展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年,CVA發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性(AHR)咳嗽持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)個(gè)人及家族變應(yīng)性疾病史早期激素治療及療程… …,,咳嗽變異性哮喘的治療原則,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. C

30、ough and asthma. Curr Opin Pulm Med，2007,13:44–48.,盡早進(jìn)行規(guī)范的抗哮喘治療持續(xù)ICS（包括霧化吸入）至足夠療程,,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing

31、. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,治療門診＜5歲CVA患兒0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周,,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（PIC）多見于3周的咳嗽可能的機(jī)制：短暫性氣道高反應(yīng)或咳嗽敏感性增高,,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激

32、素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎中的應(yīng)用,,毛細(xì)支氣管炎的概念,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,毛細(xì)支氣管炎（毛支）好發(fā)于6月～2歲嬰幼兒多為RSV感染引起，亦可為其他病毒臨床表現(xiàn)主要為咳

33、嗽、喘憋、缺氧、 肺部廣泛的哮鳴音,主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),,,兒童哮喘危險(xiǎn)度臨床預(yù)測(cè)指數(shù)(Asthma Prediction Index API),3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次 指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo),次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)?4%3.與感冒無關(guān)的喘息,,預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性：6-13

34、歲哮喘發(fā)病率76%；預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：95%不發(fā)展為哮喘。,,病毒誘發(fā)喘息成功治療的目標(biāo),成功的治療必須包括：充分緩解急性期的臨床癥狀；解決各種根本的致病因素 (即：炎癥反應(yīng)，氣道高反應(yīng)性)，預(yù)防喘息反復(fù)發(fā)作。,,*如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復(fù)&逐漸減量(每1～3月調(diào)整一次治療方案),尋找其最小有效劑量作為維持量,一般不小于布地奈德混懸液 0.25mg/d #療程個(gè)體化，根據(jù)是否為高?；?/p>

35、兒和病情穩(wěn)定情況，因人而異，可酌情給3、6、9或12個(gè)月,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療毛支炎的用法,單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應(yīng)性增加會(huì)持續(xù)6月；過敏性體質(zhì)患兒感冒和哮喘發(fā)作頻率增加， 且和氣道高反應(yīng)性延長(zhǎng)有關(guān)。,,J Allergy Clin Immunol. 2005;116:2

36、99-304.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,,,,,,A組,B組,C組,對(duì)癥治療 布地奈德 布地奈德,37%,18%,12%,普米克®令舒®有效減少呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎嬰兒2年后發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn),Kajosaari et al. Pediatric Allergyand I

37、mmunology 2000; 11(3): 198-202,(0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m),,支原體肺炎的概念,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,支原體肺炎臨床表現(xiàn)咳嗽劇烈或伴喘息重癥伴胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥與慢性咳嗽有關(guān)與哮喘有關(guān),在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可1-3：,

38、支原體肺炎的治療原則,減輕氣道炎癥反應(yīng),促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù),減輕氣道高反應(yīng),有助于支原體肺炎病原的清除,*對(duì)于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張患兒#如支原體感染后患者有氣道高反應(yīng)性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復(fù),申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法,曹蘭芳，

39、盧燕鳴，馬恒貴，等.布地奈德混懸液輔助治療兒童肺炎支原體感染的療效觀察.國(guó)際呼吸雜志.2007;27(8):567-569.,布地奈德混懸液輔助治療兒童支原體肺炎顯著縮短癥狀消失時(shí)間,*與原方案相比，P<0.01#與原方案相比，P<0.05,癥狀消失時(shí)間（天）,,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在其他疾病中的應(yīng)用,急性喉氣管支氣管炎（croup）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）氣管插管致喉頭水腫,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng),在吸

40、藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1儲(chǔ)藥杯須垂直拿應(yīng)盡可能使用口器吸入2如使用面罩宜選用密閉式面罩2最好在安靜狀態(tài)下吸入2,1.洪建國(guó). 吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-162.申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,,5 嬰幼兒喘息的防治,在嬰幼兒階段無論何種原因引起的喘息，在喘

41、息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行積極治療，但目前尚無統(tǒng)一的治療方案。對(duì)激素、腎上腺素能p2受體激動(dòng)劑在毛細(xì)支氣管炎及其他病毒感染相關(guān)性喘息中的作用報(bào)道不一致。,治療,激素廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明，對(duì)急性毛細(xì)支氣管炎患者，應(yīng)用全身激素治療，可改善首次治療后24h時(shí)的臨床評(píng)分，縮短住院時(shí)間0.43d。 對(duì)于RSV毛細(xì)支氣管炎患兒，激素治療還可能減少以后反復(fù)喘息的次數(shù)。霧化吸人普米克令舒1.smgx7d或lmgxZ個(gè)月，2年后患哮喘的

42、比例明顯低于對(duì)癥治療組，分別為18%和12%，而對(duì)癥治療組有37%患兒2年后患哮喘，使用普米克令舒 lmg/d，療程至少2個(gè)月，療效最好,吸人p2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,吸人p2腎上腺素能受體激動(dòng)劑治療嬰幼兒喘息的療效有不同的報(bào)道。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中獲得的經(jīng)驗(yàn)表明，這一療法有助于嬰幼兒喘息的治療，而對(duì)不同的患兒顯示出不同的效果，這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。,白三烯受體拮抗劑,白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高

43、，是重要的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的，在一些研究中也支持這一點(diǎn)。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間癥狀增加無癥狀的天數(shù)，減少發(fā)作的次數(shù)，延長(zhǎng)至再次病情加重的時(shí)間。5mg/片,2-6歲，4mg,1次/天反復(fù)喘息的嬰幼兒，應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑，還可作為長(zhǎng)期應(yīng)用的預(yù)防藥物。,組織胺受體阻斷劑,組織胺受體阻斷劑如氯雷他定已被證明在哮喘治療中有良好作用，它可以控制哮喘癥狀，改善哮喘患者的肺功能，還可以預(yù)防哮喘的發(fā)

44、作在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高，提示組織胺這一重要的炎癥性介質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。,小結(jié),有人對(duì)嬰幼兒喘息提出了聯(lián)合逆階梯療法。在嬰幼兒喘息的急性期，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、p2受體激動(dòng)劑，白三烯受體調(diào)節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑一般在3d后停用激素，1周后停用p2受體激動(dòng)劑，白三烯受體調(diào)節(jié)劑和組織胺受體阻斷劑根據(jù)發(fā)作程度、發(fā)作頻度、過敏體質(zhì)等綜合考慮決定療程，上述治療已取得良好療效。,