盛錦云嬰幼兒喘息的診治問題msd

1、有關(guān)嬰幼兒喘息的診治問題,蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院盛錦云2011.03.05,有關(guān)嬰幼兒喘息的幾個(gè)熱點(diǎn)問題,嬰幼兒喘息是該年齡段常見的綜合癥喘息的規(guī)范診斷和治療什么時(shí)候、什么樣的患兒應(yīng)該開始長(zhǎng)期抗炎治療？用什么藥物起始抗炎？起始藥物控制不好該如何處理？,嬰幼兒喘息的分類（我國(guó) 2008）,我國(guó)對(duì)嬰幼兒喘息的分類：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因?yàn)榄h(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長(zhǎng)，肺發(fā)育逐漸成熟，大多

2、數(shù)患兒在3歲后喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。罕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期。部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀。遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。,洪建國(guó)等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008, 46(10)： 745-753,兒童哮喘的自然進(jìn)程,年齡（歲）,喘息患病率,,非過敏性

3、喘息者,,,,,,,暫時(shí)性幼年喘息者,IgE－相關(guān)性喘息/哮喘,0 3 6 11,,,,,,,,,,,,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,,兒童哮喘和喘息的自然病程,,Martinez FD, Godfre

4、y S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003.,概念----- 三歲以前起病三歲以后不再的；及三歲以前起病六歲以后可能不再喘也可能喘的喘息。,嬰幼兒喘息,呼吸道病毒感染 & 哮喘,呼吸道感染與哮喘之間存在爭(zhēng)議上呼吸道感染（URI）可能具有保護(hù)性1-3歲 URI ? 6歲發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性 (Oddy, ERJ 2002)wLRI 增加危險(xiǎn)性

5、1歲內(nèi)發(fā)生WLRI大于于4次者，6歲發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性大于8倍 (Oddy, BMJ 1999)關(guān)鍵因素感染發(fā)生年齡嚴(yán)重度病毒類型,嬰幼兒喘息和哮喘,1/3兒童3歲前有喘息，其中 40% 喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時(shí)性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時(shí)性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息,,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Su

6、ppl 27, 3s-8s.,0-4歲患兒開始采用長(zhǎng)期控制治療的標(biāo)準(zhǔn),有持續(xù)哮喘損傷基礎(chǔ)在6個(gè)月內(nèi)有過二次以上加重，需要用全身糖皮質(zhì)激素者在過去一年內(nèi)有過4或4次以上哮喘發(fā)作，至少持續(xù)1天以上，影響睡眠、并有下列哮喘危險(xiǎn)因素者 —下列一或一條以上的因素： a;父母有哮喘 b;醫(yī)生診斷的過敏性皮炎 c;對(duì)吸入性過敏原陽性 — 或以下中

7、的二條因素 a;食物過敏 b;外周血EC ≥4% c;非感冒的喘息,6周內(nèi)有顯著的急性發(fā)作6月內(nèi)有>2次的急性發(fā)作需要全身激素治療 頻繁的發(fā)作性喘息（如，過去1年內(nèi)>3次） 以及哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性---變應(yīng)性皮炎或父母親哮喘---或者以下表現(xiàn)中的2項(xiàng)：a;醫(yī)生診斷的變應(yīng)性鼻炎b;外周血的嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 C;非感冒性喘息,NAEPP, N

8、HLBI, NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 2007.,年幼兒的控制藥物起始治療標(biāo)準(zhǔn),NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007,毛細(xì)支氣管炎和病毒性喘息都有CysLTs釋放,對(duì)129例嬰兒的研究顯示，病毒

9、性毛細(xì)支氣管炎和喘息患兒都可以觀察到較高水平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的濃度 (log pg/ml),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,500,50,急性URI(n=17),毛細(xì)支氣管炎(n=35),喘息復(fù)發(fā) (n=10),,p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;

10、103:630-636,,,,,,,,,孟魯司特,安慰劑,,,1.6,,,,,,,,,,,1,1.4,1.8,2.2,2.6,3.0,白三烯調(diào)節(jié)劑單藥治療減少病毒誘發(fā)哮喘的發(fā)作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315–322,哮喘發(fā)作比例（%）,P≤0.01,2.34,31.9%,,,,,孟魯司特顯著減少哮喘發(fā)作次數(shù),孟魯司特,安慰劑,,,

11、,P=0.024,,,,0,50,100,150,200,250,白三烯調(diào)節(jié)劑單藥治療減少病毒誘發(fā)哮喘的發(fā)作(Previa研究）,Bisgaard H, et al. Am J Respir crit care med 2005;171: 315–322,哮喘首次發(fā)作中位時(shí)間（天數(shù)）,,,,,,,,,206,147,28.6%,,孟魯司特顯著延長(zhǎng)哮喘發(fā)作間隔時(shí)間,或,PRACTALL 建議，持續(xù)性哮喘的初始控制治療采用ICS 或 LTR

12、As,PRACTALL EAACI / AAAAI 共識(shí)報(bào)告,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.,持續(xù)性哮喘的一線治療當(dāng)哮喘控制不理想時(shí)應(yīng)作為維持治療 遺傳過敏性和肺功能較差提示治療反應(yīng)較好如果低劑量ICS控制不理想，明確原因。 如果有指征，應(yīng)考慮增加ICS劑量或增加LTRAs或LABAs年齡較大的兒童，一旦治療停止，療效便開始消失新的數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童停藥后具

13、有改變疾病狀態(tài)的作用,持續(xù)性哮喘的一線治療之一 有證據(jù)支持 LTRAs用于兒童輕度哮喘的初始控制治療 ，10歲以下兒童和尿白三烯水平高，提示治療反應(yīng)較好不能或不使用ICS患者的治療也作為ICS的添加治療:不同和互補(bǔ)的作用機(jī)制 建議病毒誘發(fā)喘息的低齡兒童使用最小可用于6個(gè)月患兒如果患者合并鼻炎，LTRA尤其有益,ICS(200 µg BDP 等效劑量),LTRA(劑量隨著年齡而變化),藥物治療推薦 (0-2 歲兒

14、童),A尤其是重度或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的哮喘; b例如, 在急性并且反復(fù)頻發(fā)陣發(fā)性氣道阻塞期間，給予1 至 2 mg/kg/d強(qiáng)的松治療3 至 5 天.摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.,PRACTALL EAACI / AAAAI共識(shí)報(bào)告,哮喘診斷: 6個(gè)月內(nèi)>3次可逆性支氣管阻塞,運(yùn)動(dòng)——常見誘因,多達(dá)80％的哮喘患兒患有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘,Woolcock

15、 AJ. Asthma. In: Murry, JF, Nadel, JA, eds. Textbool of Respiratory exercise-induced bronchoconstriction in 6-to14-year-old children with asthma,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮的流行病學(xué)： 普通人群的發(fā)生率是5.6-30%(12-15%) 哮喘患者70-90% 會(huì)存在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮 過敏的人

16、群中有40%會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮 沒有哮喘和過敏的普通人群發(fā)生率是3-10%,順爾寧減弱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮作用,Leff JA et al. NEJM 1998;339:147,*One 5 mg chewable tablet once daily in the eveningAdapted from Kemp JP et al J Pediatr 1998;133(3):424-428.,順爾寧對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的作用,A

17、AC0-60min (% ? min),–700,–600,–500,–400,–300,–200,–100,0,,,,,,,,,,Placebo(n=25),–590,,Montelukast*(n=25),–265,,,p=0.013,Study at Least 10 Days in 25 Children,毛細(xì)支氣管炎和病毒性喘息都有CysLTs釋放,對(duì)129例嬰兒的研究顯示，病毒性毛細(xì)支氣管炎和喘息患兒都可以觀察到較高水

18、平的CysLTs,呼吸道分泌物中CysLTs的濃度 (log pg/ml),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,500,50,急性URI(n=17),毛細(xì)支氣管炎(n=35),喘息復(fù)發(fā) (n=10),,p=0.009,p=0.006,van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636,,,,,,,,,嬰

19、幼兒喘息的原因復(fù)雜,因 內(nèi)因 不同 外因 不同結(jié)果臨床表現(xiàn)不同,嬰幼兒喘息的治療,綜合性感染相關(guān)病毒為主 無抗病毒的特效藥 針對(duì)癥狀在現(xiàn)有的資料、證據(jù)下合理適當(dāng)處理 解痙 長(zhǎng)期 抗炎反應(yīng) 短期,白三烯受體拮抗劑在治療中有不可忽視的