內(nèi)分泌科

1、03:45,1,內(nèi)分泌與代謝病佳大一附院內(nèi)分泌科,03:45,2,內(nèi)分泌總論,03:45,3,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 固有的內(nèi)分泌腺 內(nèi)分泌組織和細(xì)胞 激素的分泌方式： 內(nèi)分泌

2、 旁分泌 自分泌 胞內(nèi)分泌,03:45,4,內(nèi)分泌發(fā)展的三大階段1.腺體內(nèi)分泌學(xué)研究：2.組織內(nèi)分泌學(xué)研究 3.分子內(nèi)分泌學(xué)研究,腺體切除前后生理生化變化及用腺體提取物回補(bǔ)后的恢復(fù)情況，分析 腺體提取物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，制備類同 物 (anologue)和拮抗物(anta

3、gonist),03:45,5,一. 激素的分類和作用機(jī)制（一）分類 1.肽類激素：甲狀旁腺素、胰島素、降鈣素 2.氨基酸類激素：T4、T3 3.胺類激素：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 5-羥色胺 4.類固醇激素：皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素 維生素D3（二）激素的降解與轉(zhuǎn)換,03:45

4、,6,(三)激素的作用機(jī)制 1.作用于胞膜受體： 肽類激素，胺類激素，前列 腺素。多分子量較大，水溶 性，不能通過(guò)細(xì)胞膜的脂質(zhì) 雙分子層。 2.作用于胞內(nèi)受體： 類固醇，T3，Vit

5、D， 維甲酸， 分子量小，脂溶性，易于通過(guò) 胞膜的脂質(zhì)雙分子層作用于胞 漿或胞核受體。,03:45,7,,胰島素樣 生長(zhǎng)激素

6、 氨類激素 神經(jīng)遞質(zhì) 生長(zhǎng)因子 催乳素 神經(jīng)遞質(zhì) 氨基酸 細(xì)胞因子

7、 前列腺素 圖7-1-1 膜受體激素的作用機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,03:45,8,,,,細(xì)胞核受體,活化的類固醇受體復(fù)合體,類固醇 圖7-1-2

8、 類固醇激素的作用機(jī)制,類固醇復(fù)合體,類固醇反應(yīng)元件染色質(zhì)DNA,mRNA前體,,mRNA,,,,,,,,,,03:45,9,二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)（一）神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié) 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞—— 一類特化了的神經(jīng)細(xì)胞，經(jīng)樹(shù)突接受神經(jīng)遞質(zhì)的影響（NA，Ach，5- HT. dopamine. tyrosine)，發(fā)生膜的去極化，經(jīng)軸突釋放神經(jīng)內(nèi)分泌激素，后者于正中隆起處進(jìn)入垂體—門脈系統(tǒng)，到達(dá)

9、垂體前葉作用于相應(yīng)的靶細(xì)胞→產(chǎn)生效應(yīng)。,03:45,10,（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié) 下丘腦、垂體、靶腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）之間存在反饋調(diào)節(jié)，而反饋調(diào)節(jié)則使三者之間形成了一個(gè)類似工程學(xué)上閉合的環(huán)路，指示器（下丘腦，垂體）發(fā)出指令影響效應(yīng)器（靶腺）的活動(dòng)，使激素分泌增多，而效應(yīng)器通過(guò)返回信息，反作用于指示器，調(diào)整和校正指示器的功能。反饋： 指效應(yīng)器對(duì)指示器的反作用。如這種反作用的結(jié)果使

10、指示器活動(dòng)增強(qiáng)——正反饋; 如作用的結(jié)果使指示器的活動(dòng)減弱——負(fù)反饋,03:45,11,例如 :下丘腦-垂體-甲狀腺軸 通過(guò)下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌TRH，經(jīng)垂體—門脈系統(tǒng)到達(dá)腺垂體,使TSH分泌細(xì)胞分泌促甲狀腺素（TSH）,后者經(jīng)血循環(huán)到達(dá)甲狀腺，作用于腺泡細(xì)胞膜上特異性受體，經(jīng)過(guò)受體后一系列中介過(guò)程，增加了TPO活性，促進(jìn)碘的氧化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的縮合，使T3、T4合成分泌增多，血中游離T3增多，反

11、饋抑制下丘腦垂體，使TRH、TSH分泌↓進(jìn)而FT3，F(xiàn)T4水平下降。正常情況下，在下丘腦、垂體的調(diào)節(jié)和靶腺之間的反作用之下維持甲功在一個(gè)狹小的正常范圍內(nèi)。 反饋關(guān)系也見(jiàn)于激素和代謝物質(zhì)之間，如：胰島素和血糖；Ca2+和PTH（甲狀旁腺素） ；ADH（抗利尿激素）和滲透壓、Na+和醛固酮.,03:45,12,03:45,13,(三) 免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能 (1)內(nèi)分泌對(duì)免疫的影響: 糖皮質(zhì)激素、性激

12、素、前列腺素E抑制免疫應(yīng)答 生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、胰島素促進(jìn)免疫應(yīng)答 (2)免疫對(duì)內(nèi)分泌影響： I L1使CRH合成增多 I L2促使PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH釋放增多.免疫相關(guān)性內(nèi)分泌?。?橋本氏甲狀腺炎、 Graves 、

13、 type 1 DM、Addison.內(nèi)分泌相關(guān)免疫病：自身免疫病多見(jiàn)于女性，提示與性激素有關(guān) ；用糖皮質(zhì)激素治療有效，也提示與激素有關(guān)。,03:45,14,三.內(nèi)分泌疾病的分類1.根據(jù)軸的概念分類: Primary or Secondary. eutopic ectopic2.根據(jù)病變的部位:

14、 垂體病、腎上腺病、性腺疾病3.根據(jù)功能: 機(jī)能亢進(jìn) 機(jī)能正常 機(jī)能減退,,03:45,15,四.診斷原則 完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括: 功能診斷、病理診斷、病因診斷 1.功能診斷 (

15、1)詢問(wèn)病史和查體?？赡艿玫揭幻魑某醪皆\斷 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查和資料分析 A.代謝紊亂的證據(jù): 糖、蛋白、脂肪、電解質(zhì)、 酸堿度,03:45,16,B.激素分泌情況C.動(dòng)態(tài)功能測(cè)定 ①興奮試驗(yàn)

16、 如ACTH、HCG、TRH、GnRH 適于低減的情況，查貯備； ②抑制試驗(yàn) 適于功能亢進(jìn)時(shí)，查反饋關(guān)系、分泌有無(wú)自主性，是否有功能性腫瘤存在，如地塞米松抑制試驗(yàn)。,03:45,17,2. 病理診斷 (1)影像學(xué)檢查: X線、 CT、 MRI (2)放射性核素檢查: 甲狀腺125 I 掃描，親腫瘤核素掃 描 (3)超聲 (4)細(xì)胞學(xué)檢查: 細(xì)針活檢、免疫化學(xué)檢查 (5)靜脈分段取血測(cè)激素3

17、. 病因診斷,03:45,18,五、治療：(一) 對(duì)功能亢進(jìn)者(1)手術(shù)切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織 (2)放射治療毀壞功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織(3)藥物治療 A.抑制激素的合成，如PTU B.抑制激素的釋放，如復(fù)方碘，SS ( 抑制GH、 PRL、 Ins 釋放 ) C.阻斷激素的受體，如Regitin、antisteron D.拮抗激素的作用，如胰高血糖素治療低血糖癥 E.破壞分泌激素的細(xì)胞，如米托坦治療腎上腺

18、瘤,03:45,19,(二）對(duì)功能低下者 (1)替代治療 (2)內(nèi)分泌腺或細(xì)胞移植,03:45,20,甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism,G,一．概念1.甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn) 生甲狀腺激素分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。2. Graves病（GD）：是甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見(jiàn)病 因，主要臨床表現(xiàn)：甲

19、狀腺毒癥； 彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘 液性水腫。,03:45,22,二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病因（一）甲狀腺功能亢進(jìn)類型Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)濾泡狀甲狀腺癌 碘致甲狀腺功能亢進(jìn)HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)垂

20、體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn),03:45,23,（一）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生,03:45,24,二、甲亢臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑

21、郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢性心臟??；消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；,03:45,25,5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無(wú)力、萎縮；周期性麻痹：多見(jiàn)于男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無(wú)力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時(shí)其??；骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6. 生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等；男性：陽(yáng)痿偶有乳房發(fā)育等；8. 造

22、血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。 。,03:45,26,（二）甲狀腺腫： 多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無(wú)壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征： 眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時(shí)上瞼遲落向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良,03:45,27,甲亢眼征,03:4

23、5,28,甲亢眼征,03:45,29,彌漫性甲狀腺腫,03:45,30,三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxic crisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫Graves眼病,03:45,31,四、甲狀腺危象（一）誘因 1.   應(yīng)激狀態(tài) 2. 嚴(yán)重軀體疾病 3. 口服過(guò)量TH制劑 4. 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 5.

24、 手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺,03:45,32,（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。,03:45,33,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血清甲狀腺激素測(cè)定常用

25、的指標(biāo)：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH 1、TT4、TT3： 是檢測(cè)甲狀腺功能的基本指標(biāo)，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結(jié)合的和游離的兩部分構(gòu)成，后者僅占10%左右；,03:45,34,2、FT3、FT4 判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG的影響； 是判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG的影響；3、TSH 傳統(tǒng)的測(cè)定法(RIA)不能測(cè)出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析

26、法)明顯提高了測(cè)定的敏感性,現(xiàn)已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監(jiān)測(cè)。 sTSH的測(cè)定，可用于甲低或甲亢的診斷；4、131I攝取率（Thyroid 131I uptake）: 典型病人 3小時(shí)>25，24小時(shí)>45，且高峰前移。,03:45,35,131I攝取率,03:45,36,5、TRH興奮試驗(yàn): TRH興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但TSH對(duì)TRH的反應(yīng)在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對(duì)

27、TSH分泌反應(yīng)的引導(dǎo)作用，所以TSH對(duì)TRH無(wú)反應(yīng)在老年男性無(wú)意義。 6、T3抑制試驗(yàn):現(xiàn)已基本淘汰 7、TSAb(或TSI)的測(cè)定： 有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動(dòng)，是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥均具有意義。 8、眼部電子計(jì)算機(jī)X線體層顯影（CT）和磁共振顯 影（MRI）：有助于對(duì)比病情的變化和估計(jì)治療的有效性。,03:45,37,六、治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療

28、抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療 （1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） （2）咪唑類—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）,03:45,38,藥物治療適應(yīng)癥（Indications）：①病情輕，甲狀腺較小者；②年齡< 20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；

29、④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者；⑤放射性131I治療前、后輔助治療；副作用：①WBC減少或粒細(xì)胞缺乏，MPU最常見(jiàn)，PTU最少見(jiàn)，多發(fā)于用藥后2~3月;②藥疹嚴(yán)重者應(yīng)停藥,應(yīng)用抗組胺藥；,03:45,39,2.  放射性碘治療:適應(yīng)證（Indications） (1)中度甲亢，年令>30歲；(2)抗甲狀腺藥物過(guò)敏者,藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)

30、發(fā)或不愿手術(shù)者；(4)某些結(jié)節(jié)甲功能甲亢者。,03:45,40,3.  手術(shù)治療適應(yīng)證（Indications）:A.中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；,03:45,41,甲狀腺危象(thyrotoxic crisis)的治療：針對(duì)誘因的治療；抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600 mg口服或經(jīng)胃管注入；抑制TH

31、釋放：復(fù)方碘口服液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴；抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和/或抑制T3與受體結(jié)合；氫化可的松靜點(diǎn)；降低和清除血漿甲狀腺激素；降溫；其它支持治療；,03:45,42,庫(kù)欣綜合征Cushing’s syndrome,03:45,43,一、概念 為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)出醇）所致病癥的總稱，其中最多見(jiàn)者為垂體ACTH分泌亢進(jìn)引起的臨床類型—庫(kù)欣病。 二、病因

32、分類依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征庫(kù)欣病異位ACTH綜合征,03:45,44,2. 不依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生 三、臨床表現(xiàn)（一）代謝障礙：脂質(zhì)代謝障礙：向心性肥胖、滿月臉、水牛背蛋白質(zhì)代謝障礙：紫紋糖代謝障礙：糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病,03:45,45,4. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀—乏力加重，引起腎濃

33、 縮功能礙潴鈉—輕度水腫 （四）心血管系統(tǒng)：高血壓常見(jiàn)，長(zhǎng)期高血壓— 左心室肥大、心衰、腦血管意外 （五）對(duì)感染抵抗力減弱皮膚真菌感染多見(jiàn)，較嚴(yán)重化膿性感染不易局限—蜂窩組織炎、菌血癥、敗血癥（六）全身及神經(jīng)系統(tǒng)（七）性功能障礙,03:45,46,四、診斷和鑒別診斷 （一）診斷功能診斷 各型庫(kù)欣綜合征共有的糖皮質(zhì)激

34、 素分泌異常：皮質(zhì)醇分泌增多 失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小 劑量地塞米松抑制尿17-羥皮質(zhì)類固醇尿游離皮質(zhì)醇小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律,03:45,47,病因、病理診斷 以鑒別庫(kù)欣病、腎上腺皮質(zhì)、 腫瘤、異位ACTH綜合征病情分析大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

35、ACTH測(cè)定腫瘤定位診斷蝶鞍區(qū)放射性檢查腎上腺部位腫瘤定位檢查,03:45,48,（二）鑒別診斷單純性肥胖癥抑郁癥酗酒兼有肝損害（假性庫(kù)欣綜合征）五、治療庫(kù)欣病 腎上腺腺瘤：切除可獲根治腎上腺腺癌：盡早手術(shù)異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌腫,03:45,49,嗜鉻細(xì)胞瘤pheochromocytoma,03:45,50,一、臨床表現(xiàn)（一）高血壓（hypertension）（1）陣發(fā)性高血壓型：平素血壓正常，發(fā)

36、作時(shí) 可高達(dá)200-300/130-180mmHg，時(shí)間、頻 率不 一（2）持續(xù)性高血壓型： 2. 低血壓（hypotension）、休克； 3. 心臟表現(xiàn)：心肌病、心律失常、心衰等表現(xiàn)； （二）代謝紊亂 1. 基礎(chǔ)代謝率：增高；,03:45,51,2. 糖代謝紊亂 3. 脂代謝紊亂 4. 電解質(zhì)紊亂 （三）其他表現(xiàn) 1

37、. 消化系統(tǒng)：腸張力減弱、蠕動(dòng)降低、便秘等 2. 腹部腫塊： 3. 泌尿系統(tǒng)：腎功降低； 4. 血液系統(tǒng)：白、紅細(xì)胞升高 5. 伴發(fā)其他疾??； 二、診斷,03:45,52,1. 血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定：升高； 2. 藥理試驗(yàn)：（1） 冷壓試驗(yàn)（2） 酚妥拉明阻滯試驗(yàn)（3） 胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)（4） 組胺試驗(yàn) 3. 影像學(xué)檢查 三、鑒

38、別診斷 1. 冠心病所致的心絞痛；,03:45,53,2. 其他原因所致的焦慮；3.  不穩(wěn)定性原發(fā)性高血壓；4.  伴陣發(fā)性高血壓的疾病，如腦瘤等；5.  絕經(jīng)期綜合癥；6. 甲狀腺功能亢進(jìn)。四、治療 1. 手術(shù)治療； 2. 藥物治療；,03:45,54,原發(fā)性性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥chronic adrenocortical hypo

39、function,03:45,55,一、概述 分為原發(fā)性于繼發(fā)性兩類，原發(fā)性是由于雙側(cè)腎上腺的絕大部分被毀所致。繼發(fā)性是由于下丘腦-垂體病變引起。二、臨床表現(xiàn)（一）醛固酮分泌缺乏（潴鈉排鉀功能降低） 表現(xiàn)：全身乏力，虛弱消瘦，對(duì)兒茶酚 胺的升壓反應(yīng)減弱，導(dǎo)致直立性

40、 低血壓，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥、休克,03:45,56,（二）皮質(zhì)醇缺乏胃腸道 ：食欲減退，嗜咸食，體重減輕，惡心、嘔吐，胃酸減少，消化不良，腹脹、腹痛；神經(jīng)、精神系統(tǒng)：淡漠、嗜睡 ； 心血管系統(tǒng)：血壓下降、心臟縮小、心音低鈍 腎臟： 排水能力減弱；代謝障礙：空腹低血糖—由于糖異生減弱肝糖原消耗 ；

41、 皮膚、粘膜色素沉著：以摩擦處、掌紋、乳暈、瘢痕等處尤為明顯 ； 對(duì)應(yīng)激的抵抗力減弱，容易誘發(fā)危象；生殖系統(tǒng)其他,03:45,57,Addison病,03:45,58,Addison病,03:45,59,（三）腎上腺危象：本病急驟加重的表現(xiàn) 誘因：1. 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩

42、 2. 大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水 3. 突然中斷治療 表現(xiàn)：1. 惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉， 嚴(yán)重脫水 2. 血壓降低，心率快，脈細(xì)弱 3. 精神失常 4. 常有高熱 5. 低血糖癥、低血鈉癥， 血鉀可低可高

43、 如不及時(shí)治療，可發(fā)展至休克、昏迷 死亡,03:45,60,三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血液生化 血鈉降低，血鉀升高 氮質(zhì)血癥 空腹低血糖 糖耐量試驗(yàn)示低

44、平曲線 （二）血常規(guī) 正細(xì)胞性、正色素性貧血 中性粒細(xì)胞減少 淋巴細(xì)胞升高 嗜酸細(xì)胞明顯升高,03:45,61,（三）影像學(xué) （四）心電：低電壓，T波低平、倒置，P-R間期 、 Q-

45、T間期延長(zhǎng)（五）激素檢查 1. 基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥測(cè)定常降低， 但也可接近正常 2. ACTH興奮試驗(yàn) ：可以探查腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備 功能，具有診斷價(jià)值，并 可鑒別原發(fā)性及繼發(fā)性腎

46、 上腺皮質(zhì)功能不全 3. 血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定：本病患者明顯增高 。,03:45,62,四、診斷及鑒

47、別診斷 1. 病人如有乏力、食欲下降、 體重減輕、血壓 下降、皮膚粘膜色素沉著—需考慮本病 2. 需與慢性消耗性疾病相鑒別 3. Addison病危象的診斷 對(duì)于急癥患者有下列情況應(yīng)考慮危象 所患疾病不重而出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)虛脫、脫水、 休克、衰竭不明原因的低血糖,03:45,63,體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)：色素沉著、白瘢、體毛稀少、

48、生殖器發(fā)育差原有體質(zhì)衰弱、慢性消耗五、治療（一）基礎(chǔ)治療患者教育糖皮質(zhì)激素替代治療根據(jù)病人的情況確定一 合適的基礎(chǔ)量，一般宜模仿激素分泌周期有發(fā)熱等合并癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加量難以解釋的嘔吐,03:45,64,食鹽及鹽皮質(zhì)激素食鹽的攝入 要充分，每日至少8~10g如患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加服鹽皮質(zhì)激素（二）病因治療：如有活動(dòng)性結(jié)核者，應(yīng)積極給予抗結(jié)核治療如系自身免疫者，則應(yīng)檢查是否有其他腺體 功能

49、減退（三）搶救危象：補(bǔ)充鹽水：初治的第一、二天應(yīng)迅速補(bǔ)充生 理鹽水，每天2000~3000ml,03:45,65,對(duì)于以糖皮質(zhì)激素缺乏為主，脫水不甚嚴(yán)重者補(bǔ)充鹽水量適當(dāng)減少，補(bǔ)充葡萄糖以控制低血糖。糖皮質(zhì)激素立即靜推氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平 b. 以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中100mg ，最初24小時(shí) 中量400mg，病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服積

50、極治療感染及其他誘因（四）外科手術(shù)或其他應(yīng)激時(shí)的治療,03:45,66,糖尿病 Diabetes Mellitus,03:45,67,一、概念定義：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。長(zhǎng)期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會(huì)引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?,03:45,68,二、糖尿病的分類(Classification) 美國(guó)糖尿病

51、協(xié)會(huì)(ADA)1997年提出了新的糖尿病分 類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語(yǔ)用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來(lái)拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ保留了妊娠糖尿?。―M）IGT不作為一個(gè)亞型，取消營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。,03:45,69,(一)1型糖尿?。杭s占5~10%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和 特發(fā)性，多為前者。相對(duì)特征：青少年起

52、病(juvenile onset diabetes)具酮癥傾向(proness to ketosis)對(duì)胰島素敏感脆性和依賴性※自身免疫異常特征——ICA，IAA，GAD65等陽(yáng)性，與HLA、DQA和DQB基因有連鎖，易伴發(fā)其它自身免疫疾病胰島素、C肽水平低 特發(fā)性1型DM無(wú)明顯免疫異常特征，見(jiàn)于亞非某些種族與HLA無(wú)關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。,03:45,70,（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病率與胰島素

53、 （Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對(duì)特征：多有肥胖或肥胖病前史無(wú)酮癥傾向多成年發(fā)病 無(wú)胰島素β細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對(duì)Ins不敏感,03:45,71,（三）其他特殊類型 DMβ細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)DM、 H 相關(guān)的遺傳綜合征,03:45,72,(四)妊娠糖尿?。℅estation

54、Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期發(fā)現(xiàn)的IGT或overt DM均為GDM 6W after delivery 再確定:DMIFGIGTNormal,03:45,73,三. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 糖尿病的病因復(fù)雜，總的來(lái)說(shuō)遺傳因素及環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程。（一）1型糖尿病：其發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng)第3期：

55、免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身 抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于區(qū)分1型和2型。4. 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失,03:45,74,第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯（二）2型糖尿病遺傳易感性：高胰島素血癥和/或胰島素抵抗： 胰島素抵抗—是指機(jī)體對(duì)一定量

56、的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于正常預(yù)測(cè)水平的一種現(xiàn)象。 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷（包括兩者相互作用 ）是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。IGT: 糖耐量減低臨床糖尿病：,03:45,75,三、病理生理肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少 高血糖肝糖生成增多脂肪合成

57、減少——脂肪酸和甘油三酯增多 胰島素明顯缺乏時(shí)→脂肪分解明顯→酮體生成增多伴利用障礙→酮癥酸中毒 (DKA)蛋白質(zhì)合成↓分解代謝↑→負(fù)氮平衡,,03:45,76,,五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：“三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢多數(shù)病人起病隱襲，無(wú)明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診反應(yīng)性低血糖圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高,03:45,77,,六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管病變 微血管病

58、變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 C.其他(3) 神經(jīng)病變眼其他病變糖尿病足,03:45,78,急性并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷感染：a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染慢性并發(fā)癥大血管病變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯 主動(dòng)

59、脈、冠狀動(dòng)脈；大腦動(dòng)脈；腎動(dòng)脈；肢體外周動(dòng)脈,03:45,79,微血管病變： A.糖尿病腎?。?病理分型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變 彌漫性腎小球硬化型病變 滲出性病變 臨床分期：I期（DN初期）腎增大，GFR升高 30-4

60、0% II期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚 III期（早期腎?。┏霈F(xiàn)微量白蛋白尿， 即AER持續(xù)20-200ug/min IV期（臨床腎?。〢ER大于200ug/min

61、 V 期 尿毒癥,03:45,80,糖尿病性視網(wǎng)膜病變： 背景性視網(wǎng)膜病變 增殖性視網(wǎng)膜病變其他病變：糖尿病心肌病,,,新生血管形成，玻璃體出血,機(jī)化物增生,繼發(fā)網(wǎng)脫、失明,03:45,81,3. 神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見(jiàn)單一外周神經(jīng)損害：不常發(fā)生，主要累及顱神

62、經(jīng)自主神經(jīng)病變：較常見(jiàn)，并可較早出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：瞳孔改變 排汗異常 心血管自主神經(jīng)功能失常 胃腸功能失調(diào) 泌尿系統(tǒng)變化

63、 性功能改變4. 眼的其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼5. 糖尿病足,03:45,82,七、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖 ①陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能 ②影響腎糖閾的因素多 ③易受水化狀態(tài)的影響 ④某些藥物可以影響糖測(cè)定，如 Vitamin C血糖—是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 靜脈

64、全血葡萄糖比靜脈血漿葡萄糖低 10~15%，靜脈血漿葡萄糖正常范圍為3.9~5.6mmol/L,03:45,83,OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 取血點(diǎn)0 30′ 60′ 120′ 180′ 條件 (1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入>150g / 每天; (2)禁食10~16 小時(shí)； (3)葡萄糖的濃度≤25g/100ml H2O；

65、 (4)5分鐘內(nèi)飲完 診斷標(biāo)準(zhǔn): 2hPG≥11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG ≥7.8mmol/L 但2hPG <11.1 mmol/L 診斷IGT 2hPG <7.8mmol/L 正常,03:45

66、,84,HBA1C和糖化血漿蛋白 HBA1C正常 3~6% 反應(yīng)取血前 4~12周血糖總的水平；糖化血漿蛋白正常1.7~2.8 mmol/L，反應(yīng)近2~3周血糖總的水平。血漿胰島素和C 肽測(cè)定 C 肽與Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影響，是反應(yīng)胰島β細(xì)胞功能的準(zhǔn)確指標(biāo)。研究表明隨著病程的延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸下降，血漿真（活性）胰島素水平逐漸下降，所以胰島素治療對(duì) T2 DM病人也為必然的選

67、擇。,03:45,85,八、診斷和鑒別診斷1. 空腹血漿葡萄糖的分類 ＜5.6mmol/L 正常 ≥5.6mmol/L，但＜6.9mmol/L I FG ≥7.0mmol/L

68、考慮糖尿病2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖的分類 2hPG≥11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG ≥7.8mmol/L 但2hPG <11.1 mmol/L 診斷IGT 2hPG <7.8mmol/L 正常,03:45,86,糖尿病的診斷新標(biāo)

69、準(zhǔn)：（1）癥狀+ 任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L, （2） FPG≥7.0mmol/L（3） OGTT 2HPG≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。鑒別診斷（1）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 a. 腎性糖尿 FPG和OGTT正常 b. 乳糖、半乳糖尿，Vitc, 水楊酸,青霉素等可造 成尿糖假陽(yáng)性。（2）藥物影響：雙克、速尿