分娩期并發(fā)癥之產(chǎn)后出血

1、,【教學(xué)目標(biāo)】掌握產(chǎn)后出血定義,病因，掌握子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn),診斷及處理原則?！窘虒W(xué)重點】產(chǎn)后出血定義,病因，子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn),診斷及處理原則?！窘虒W(xué)難點】掌握產(chǎn)后出血定義,病因。,流行病學(xué),產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一 平均出血量 陰道分娩：500ml 剖宮產(chǎn)分娩：1000ml 全球產(chǎn)婦死亡的主要原因（25％）,1,1987年全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組統(tǒng)計,

2、產(chǎn)后24小時出血量為389.6土238.0,提出以500ml作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),并建議產(chǎn)一后2小時內(nèi)總失血量大于或等于400ml也可作為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一, Williams產(chǎn)科學(xué)(第21版)中產(chǎn)后出血量為546-650ml.,發(fā)生率,2-3%MMR 發(fā)達(dá)國家10/10萬以下 我國上海本地居民10/10萬以內(nèi),加外來人口則為25-30/10萬,或更高200/10萬(內(nèi)陸)在死亡原因中,仍以產(chǎn)科出血為首位

3、,而其中90%是可以避免的.,發(fā)生率 incidence,目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊娠高血壓疾病妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病,一.定義:,胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml,稱為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)。多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi),是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一;嚴(yán)重者可發(fā)生垂體前葉功能減退(Sheehan syndrome)后遺癥。,定義,普遍定義：

4、產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500mL其他定義：紅細(xì)胞壓積降低10％ ; “需要輸血”的出血 威脅產(chǎn)婦血液動力學(xué)穩(wěn)定的出血量,產(chǎn)后出血的機(jī)理,產(chǎn)后出血是子宮肌纖維的結(jié)構(gòu)特點和血液凝固機(jī)制共同決定的.子宮收縮的動因 催產(chǎn)素：可以釋放和促進(jìn)鈣離 子向肌細(xì)胞內(nèi)流動 前列腺素 ：是鈣離子載體

5、，與鈣離子 形成復(fù)合體 血液凝固：妊娠期血液處于高凝狀態(tài),二.病因:,子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙,tone, tissue trauma, thrombin,4T記憶法,4T 特異原因 相對頻度 Tone（張力）

6、 宮縮乏力 70％Trauma（損傷） 宮頸、陰道及會陰的裂傷 20％ 盆腔血腫； 子宮內(nèi)翻;子宮破裂Tissue（組織） 組織殘留；胎盤植入 10％T

7、hrombin（凝血酶） 凝血機(jī)制異常 1%,病因－子宮收縮乏力,最常見病因，占產(chǎn)后出血70％－80％全身因素：產(chǎn)程過長，過多使用鎮(zhèn)定劑合并全身疾病子宮因素宮體過度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮水腫、滲血前置胎盤血竇開放,子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn),產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、血壓下降體征

8、：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出,子宮收縮乏力——診斷,根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征盡量正確估計出血量估測出血量常為產(chǎn)后出血量一半排除其他產(chǎn)后出血因素檢測出血量稱重法容積法面積法：10cm?10cm為10ml、 15cm?15cm為15ml,子宮收縮乏力——治療,對宮縮乏力的治療是施行子宮雙手按摩及使用宮縮劑,雙手按摩和壓迫子宮,雙手按摩和壓迫子宮,子宮收縮乏力——治療,2. 應(yīng)用宮縮劑a. 催產(chǎn)素：

9、宮體注射（20U）靜脈滴注（ 10－30U＋5％NS ）肌肉注射 20Ub. 麥角新堿0.2mg 肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用c. 前列腺素類米索前列醇PGF2a針劑,子宮肌層內(nèi)注射前列腺素,子宮收縮乏力——治療,3. 宮腔添塞,,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮、髂內(nèi)動脈結(jié)扎,,子宮收縮乏力——治療,4. 結(jié)扎子宮動脈上行支、髂內(nèi)動脈5. 切除子宮,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮、髂內(nèi)動脈栓塞

10、,,股動脈穿刺，導(dǎo)管導(dǎo)入子宮或髂內(nèi)動脈,中效可溶解物質(zhì)，明膠海綿顆粒2-3周吸收,子宮收縮乏力——治療,手術(shù)止血之 子宮切除,,組織,胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤部分殘留胎盤植入,胎盤因素——病因,胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留,異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置,Accreta:胎盤粘連,Normal Implantation:注意附著面,Increta:胎盤侵入到肌層,Perc

11、reta:胎盤穿透肌層和漿膜,胎盤因素——臨床表現(xiàn),胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓,胎盤因素——診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)人工剝離胎盤常規(guī)胎盤檢查胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別,胎盤因素——治療,胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486， MTX

12、子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán),手取胎盤,停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤小葉探查宮腔給予催產(chǎn)素,手法牽引,使用子宮松弛劑或麻醉注意胎盤植入胎盤分離面,,,,手法牽引,手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片,Brandt手法,臍帶內(nèi)給催產(chǎn)素,減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生方法：2ml（20IU）稀釋到20ml生理鹽水中注入至鉗夾臍帶的胎盤測,軟產(chǎn)道裂傷——病因,宮縮過強(qiáng)產(chǎn)程

13、過快胎兒過大接生保護(hù)會陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn),損傷,子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫,軟產(chǎn)道裂傷——臨床表現(xiàn)、診斷,胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅會陰裂傷I、II、III 、 Ⅳ度其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫,子宮內(nèi)翻，子宮破裂,關(guān)于軟產(chǎn)道損傷,宮頸撕傷：常發(fā)生在宮頸3點及9點處陰道撕傷及會陰撕傷分4度Ⅰ度：僅會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ度：撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰

14、道后壁粘膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)Ⅲ度：撕傷向下擴(kuò)展，肛門外括約肌已撕裂Ⅳ度：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及粘膜， 直腸腸腔暴露，最嚴(yán)重，但出血量可不多,會陰裂傷之傳統(tǒng)分度,軟產(chǎn)道損傷——治療,及時準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血,外陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,宮頸撕裂,陰道前壁裂傷修補(bǔ),會陰II度裂傷修補(bǔ),會陰III度裂傷修補(bǔ),會陰IV度裂傷修補(bǔ),子宮內(nèi)翻,罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復(fù)位

15、注意血管迷走性反射,子宮內(nèi)翻的識別,子宮內(nèi)翻：通過宮頸復(fù)位,子宮內(nèi)翻：復(fù)位,子宮破裂,與子宮的手術(shù)史有關(guān)在下列情況下要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產(chǎn)婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀,凝血酶--- ---凝血性疾病,此前存在的情況特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性假性血友?。?von Willebrand病） 產(chǎn)科相關(guān)的問題高血壓性疾病、HELLP綜合征胎盤早剝胎死宮內(nèi)感染藥物（如阿斯

16、匹林）,凝血功能障礙——病因,合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留,凝血功能障礙——臨床表現(xiàn),孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身體其他部位出血,凝血功能障礙——診斷,臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)血小板計數(shù)凝血酶原時間Fn、FDP、D－二聚體,凝血功能的實驗室檢查,全血細(xì)胞記數(shù)，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及

17、部分凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白分解產(chǎn)物/D-二聚體,凝血功能障礙——治療,對因治療產(chǎn)科對癥治療,治療常規(guī),治療存在的疾病維持：用新鮮冰凍血漿（FFP）維持纖維蛋白原>100mg/dl單采血小板維持血小板計數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞維持HCT>30%,四.產(chǎn)后出血的預(yù)防,1.加強(qiáng)孕前及孕期保健工作:血液病等不宜妊娠2.積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥,預(yù)防－建議,研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素

18、對產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險,產(chǎn)時預(yù)防,正確處理產(chǎn)程(1)第一產(chǎn)程(2)第二產(chǎn)程(3)第三產(chǎn)程：主動處理代替期待處理3.加強(qiáng)接產(chǎn)技術(shù),避免軟產(chǎn)道裂傷4.胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查,產(chǎn)后預(yù)防,1產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時,注意P、R、BP、陰道出血量2.必須測量出血量,及時補(bǔ)充血容量3.產(chǎn)婦離開產(chǎn)房后應(yīng)定期巡視病房,按摩子宮,如有出血,早發(fā)現(xiàn),早處理,休克發(fā)展過程分四期——

19、 休 克 前 期：血容量相對不足，血壓稍降or微升 休 克 代 償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升 →微A.V 收縮→血壓回升正常

20、 組織間液→血循環(huán)→血容量上升 休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細(xì)血管痙攣 →心、臟、腎等器官灌注不良

21、（可逆性休克） 無及時治療 休 克 不 可 逆 期：

22、 死 亡,,產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn),,可逆性休克分四級—— I 級：出血占血容量 15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 級：出血占血容量 20

23、-35% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1200~1500ml、 心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降 III 級：出血占血容量 30-15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1800~2000ml 休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴(yán)重低血壓、少尿、

24、 代酸、呼喊 IV 級：出血占血容量 40-45% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上 嚴(yán)重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等,,產(chǎn)科失血性休克是由于產(chǎn)后出血處理不及時，措施不當(dāng)或失敗所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于產(chǎn)后出血發(fā)病急，出血兇猛，病情進(jìn)展迅速，往往造成不可逆后果，及時診斷后積極處理，非常重要。,失

25、血量的估計,休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0％-15％ 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化

26、 無 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白

27、 呼吸困難 心動過速 心動過速 少尿 無尿,一、組織搶救小組,1、立即通知助產(chǎn)士、護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、后勤保障部門，組成有效的搶救小組。2、由在場的職稱最高的醫(yī)務(wù)人員作為總指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并指定專人記錄。3、同時通知血庫、手術(shù)室做好準(zhǔn)備。4、將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)送便于搶救、治療的病房或ICU病房。,二、迅速補(bǔ)充血容量：,1、補(bǔ)

28、液 建立2個14或16號針頭的靜脈通道，每個通道輸入晶體液1000ml（生理鹽水、乳酸林格氏液、高張鹽水等），最初15~20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入1.5 ~ 2L。輸液20~30分鐘評估休克有無改善，如有改善則以1L/6~8小時速度滴注晶體液，補(bǔ)液量一般4倍于出血量。輸入1~ 2L晶體液后，補(bǔ)充0.5 ~ 1L膠體液。,,2、輸血 一般當(dāng)Hb5 ~7g，HCT<24%時才需要輸血。HCT達(dá)到30%時，復(fù)

29、蘇效果好，過高死亡率反而升高。,三、其他搶救措施,1、體位 采取頭和軀干抬高20°~ 30°，下肢抬高15°~ 20°以利于靜脈回流及呼吸運動。2、給氧 面罩給氧，流量為8L/分，保證氧氣濕潤。3、進(jìn)行合血、血常規(guī)、凝血圖（PT、APTT等）、電解質(zhì)檢查。4、安放尿管，行尿液分析，記錄每小時尿量。5、監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征包括血壓、心率、呼吸，有條件同時監(jiān)測氧飽和度、心電圖和中心靜脈壓。6、必

30、要時床旁X線，B超等影像學(xué)檢查。,收 縮 壓： >90mmHg 中心靜脈壓：正常 脈 壓：>30mmHg 脈 搏：30ml/h 血 氣：正常 一般情況： 皮溫、紅潤、靜脈充盈、脈搏省力,10、產(chǎn)后出血休克糾正指標(biāo),產(chǎn)后出血的小結(jié),不可預(yù)測性--- ---要有準(zhǔn)備宮縮乏力是主要的原因記住4個TTone,Trauma,T