2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、嚴(yán)重顱腦損傷ICU處理,郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo),概念,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷,無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病,其中心問(wèn)題是腦損傷,且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生,因此學(xué)習(xí)時(shí),既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析,也要系統(tǒng)全面的整體理解。,腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn),腦震蕩 病理:腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無(wú)病理改變。 表現(xiàn):傷后立即出現(xiàn)短

2、暫的意識(shí)障或完全昏迷,但一般地說(shuō)意識(shí)障礙的時(shí)間不超過(guò)半小時(shí),醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶,稱逆行健忘。在意識(shí)障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識(shí)恢復(fù)后以上情況消失,可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀,一般在短期內(nèi)恢復(fù),神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征,腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞。,腦挫裂傷,病理:肉眼可見(jiàn)皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶,聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見(jiàn)

3、軟膜裂傷,四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般3-7天達(dá)高峰,后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù),損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。,臨床表現(xiàn),一般癥狀:意識(shí)障礙多較腦震蕩嚴(yán)重,而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),多在半小時(shí)以上,但亦有個(gè)別特殊情況的腦挫裂傷受傷時(shí)并無(wú)意識(shí)障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識(shí)恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征:腦膜刺激征(頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性),偏癱、單癱、失語(yǔ)幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等,蛛網(wǎng)膜下腔腦脊

4、液中有大量紅細(xì)胞。繼發(fā)腦水腫、出血(血腫形成)、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重,應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。,腦干挫傷,臨床表現(xiàn):傷后持續(xù)昏迷,有相應(yīng)腦干損傷的癥狀,如去腦強(qiáng)直、錐體束征,以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀,但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良,部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月,也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。,腦損傷的程度分類與分級(jí),格拉斯哥昏迷分級(jí)( GCS評(píng)分),1

5、.輕型腦損傷:G.C.S 13—15分2.中型腦損傷:G.C.S 9—12分3.重型腦損傷:G.C.S 3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為:1.閉合性損傷(跌墜傷、鈍器傷)2.開(kāi)放性損傷(火器傷、槍傷、銳器傷),急性腦損傷的臨床分級(jí),主要內(nèi)容,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,證據(jù)分級(jí),治 療----去骨瓣減壓,無(wú)足夠證據(jù)做I級(jí)推薦IIA級(jí)推薦:雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴(yán)重TBI患者預(yù)后(

6、嚴(yán)重TBI包括彌漫性軸索損傷、1小時(shí)內(nèi)15分鐘ICP>20mmHg)且對(duì)一線治療無(wú)效雙額去骨瓣減壓可以降低ICP,并縮短ICU住院時(shí)間。對(duì)于嚴(yán)重TBI,大范圍的額顳葉去骨瓣減壓(不小于12*15cm或者直徑15cm)較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----預(yù)防性低體溫,沒(méi)有足夠證據(jù)作出I級(jí)及IIA級(jí)推薦。對(duì)于彌漫性損傷,不推薦早期(2.5小時(shí)內(nèi))、短期(傷

7、后48小時(shí))的預(yù)防性低體溫。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----高滲治療,對(duì)于嚴(yán)重TBI,雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓,但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)作出特別推薦,也無(wú)法對(duì)某個(gè)特定的高滲制劑做出推薦。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----腦脊液引流,沒(méi)有足夠的證據(jù)做出I級(jí)及II級(jí)推薦。III級(jí)推薦:腦室外引流系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負(fù)荷。對(duì)于GCS<6的TBI患者,可以考慮在

8、傷后24小時(shí)開(kāi)始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----呼吸治療,沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及IIA級(jí)推薦。IIB級(jí)推薦不支持長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣(PCO2<25mmHg),美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及IIA級(jí)推薦。IIB級(jí):不推薦預(yù)防顱內(nèi)壓升高的發(fā)生而使用巴比妥類藥物誘發(fā)腦電爆發(fā)抑制;對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)藥物以及外科治療無(wú)效的顱內(nèi)高壓,推薦

9、使用大劑量巴比妥類藥物,但是需要保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;推薦使用丙泊酚控制顱內(nèi)壓,但是不推薦使用丙泊酚改善死亡率及長(zhǎng)期預(yù)后(6個(gè)月),大劑量使用丙泊酚需要注意丙泊酚的副作用。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----激素,I級(jí):激素不推薦用于改善預(yù)后及降低ICP。對(duì)于嚴(yán)重TBI,大劑量甲強(qiáng)龍與高死亡率有關(guān),禁忌使用。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----營(yíng)養(yǎng),沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)推薦。IIA級(jí):推薦在傷后第5天

10、,最多在第7天達(dá)到患者的基本熱量需求可降低死亡率。IIB級(jí):經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)可降低VAP的發(fā)生。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----感染預(yù)防,沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)推薦。IIA級(jí):當(dāng)總體的收益大于氣管切開(kāi)本身的并發(fā)癥時(shí),推薦早期氣管切開(kāi),縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。早期氣管切開(kāi)并不降低病死率及醫(yī)院內(nèi)肺炎。不推薦使用聚乙烯吡鉻酮碘進(jìn)行口腔護(hù)理,會(huì)增加ARDS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦室外引流時(shí),可以考慮使用抗生素浸漬導(dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性

11、感染。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----深靜脈血栓的預(yù)防,沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I、II級(jí)推薦。III級(jí):低分子肝素或者肝素聯(lián)合機(jī)械裝置可能可以預(yù)防深靜脈血栓,但是增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,治 療----癲癇預(yù)防,沒(méi)有足夠證據(jù)作出I級(jí)推薦。IIA級(jí):不推薦使用苯妥英鈉或者丙戊酸鈉預(yù)防晚期創(chuàng)傷后癲癇;評(píng)估確定總體收益超過(guò)藥物副作用推薦使用苯妥英鈉預(yù)防早期創(chuàng)傷后癲癇(傷后7天),但是早期創(chuàng)

12、傷后癲癇與嚴(yán)重結(jié)局并無(wú)關(guān)系。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,監(jiān)測(cè)----顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及IIA級(jí)推薦。IIB級(jí):推薦在嚴(yán)重TBI監(jiān)測(cè)ICP,并以ICP為基礎(chǔ)進(jìn)行處理,可以降低院內(nèi)及14天死亡率。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,監(jiān)測(cè)----顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測(cè),沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及IIA級(jí)推薦。IIB級(jí):推薦在嚴(yán)重TBI監(jiān)測(cè)CPP,指導(dǎo)嚴(yán)重TBI的處理,可以降低14天死亡率。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,

13、監(jiān)測(cè)----高級(jí)顱腦監(jiān)測(cè),沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及II級(jí)推薦。III級(jí):頸靜脈球監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧含量差可以考慮用于臨床決策,降低3、6個(gè)月的死亡率。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,閾值----血壓,沒(méi)有證據(jù)作出I級(jí)及II級(jí)推薦。III級(jí):對(duì)于50-69歲,維持收縮壓100mmHg,對(duì)于15-49歲或者超過(guò)70歲,維持收縮壓在110mmHg以上,可以降低死亡率,改善預(yù)后。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,閾值----顱內(nèi)壓,沒(méi)有足夠

14、證據(jù)作出I級(jí)及II級(jí)推薦。IIB級(jí):ICP>22mmHg則必須干預(yù),否則顯著增加死亡率。III級(jí):聯(lián)合ICP、臨床癥狀以及顱腦CT便于指導(dǎo)臨床決策。,閾值----顱內(nèi)灌注壓,沒(méi)有足夠的證據(jù)作出I級(jí)及II級(jí)推薦。IIB級(jí):可以達(dá)到良好預(yù)后的CPP臨界值在60-70mmHg。但是理想最小CPP值不明確。III級(jí):避免激進(jìn)的補(bǔ)液級(jí)使用血管活性藥物以維持CPP在70mmHg,可能導(dǎo)致呼吸衰竭。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)

15、布,閾值----高級(jí)顱腦監(jiān)測(cè),沒(méi)有證據(jù)作出I級(jí)及II級(jí)推薦。應(yīng)該避免頸靜脈血氧飽和度<50%以降低死亡率并改善結(jié)局。,美國(guó)神經(jīng)外科協(xié)會(huì)2016年發(fā)布,顱內(nèi)壓的生理,顱腔容積:成人平均為1400-1500ml,其中腦1150-1350ml, 腦脊液:150ml。正常顱壓:( 由三種內(nèi)容物:腦組織、血液、腦脊液和顱腔構(gòu)成。成人70-200mmH2O,兒童:0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié):(主要

16、為三種內(nèi)容物之間的體積增減調(diào)節(jié)) (1)腦組織 萎縮 (2)腦脊液 分泌減少吸收加快 (3)血流量: PaO2 PaCO2 時(shí) 血管收縮 血流減少 ICP PaO2 PaCO2 時(shí) 血管擴(kuò)張 血流

17、量增加 ICP,,,,,,,,,,,,,全身血管加壓反射(即柯興氏反應(yīng)Cushing ) 當(dāng)PaCO2>50mmHg(正常35-45)時(shí),血管麻痹,腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機(jī)體通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)反射,使全身血管收縮,血壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢,提高血氧飽和度,最后導(dǎo)致BP升高,P慢,R深慢。 多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高病例,慢性則不明顯。,顱內(nèi)壓增高的病因,顱腔狹小: (1)狹顱癥;(2)顱底陷

18、入;(3)扁平顱底。腦體積增加:(1)炎癥;(2)損傷;(3)中毒;(4)缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高:(1)動(dòng)靜脈畸形;(2)惡性高血壓; (3)靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙:(1)交通性腦積水;(2)梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變:(1)顱內(nèi)血腫;(2)顱內(nèi)腫瘤;(3)腦膿腫。(4)腦寄生蟲(chóng)(豬囊蟲(chóng)、包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng));(5)肉芽腫。,顱內(nèi)壓增高的后果,對(duì)血流量的影響:

19、 正常人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi),是 通過(guò)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓(CPP) 腦血流量(CBF)= 腦血管阻力(CVR),,正常腦灌注壓:9.3---12KPa(70-90mmHg)此時(shí)血管調(diào)

20、節(jié)良好。腦灌注壓(CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效,血管麻痹。,顱內(nèi)壓增高的后果,腦水腫:由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂:顱內(nèi)壓增高,下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂,嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝;柯興氏反應(yīng)Cushing:,影響顱內(nèi)壓增高的因素,年齡因素:嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用,老年人腦萎縮(腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴(kuò)張速度:病變擴(kuò)張速度變慢,

21、可通過(guò)代償環(huán)節(jié),病變擴(kuò)張速度變快,不能充分代償ICP升高。病變所在的部位:(1)靜脈竇受壓;(2)腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度:伴隨腦水腫輕,顱內(nèi)壓增高輕; 伴隨腦水腫重,顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響:尿素癥,全身感染,酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。,顱內(nèi)壓增高的類型,彌漫性顱內(nèi)壓增高:

22、 顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高,常見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、交通性 腦積水等,緩慢進(jìn)行形的顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高: 多因顱內(nèi)病變引起,呈局灶性、擴(kuò)張迅速,局部壓力迅速升高, 周邊壓力相對(duì)低,因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛:呈進(jìn)行性加重過(guò)程,部位多見(jiàn)于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。嘔吐:胃腸功能紊亂,與進(jìn)食無(wú)關(guān),嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于

23、頭痛劇烈時(shí),呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫:表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清,乳盤高起,靜脈怒張,迂曲,嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退,查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。,,脈搏、血壓及呼吸的變化:急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時(shí),脈搏緩慢(50~60次/分),若壓力繼續(xù)增高,脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時(shí)血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變,先深而慢,隨后出現(xiàn)潮式呼吸,也可淺而快,過(guò)度換氣亦不少見(jiàn)。

24、 意識(shí)及精神障礙:顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)可致昏迷,或呈不同程度的意識(shí)障礙,如意識(shí)模糊、嗜睡等,慢性顱內(nèi)壓增高時(shí),輕者記憶力減退、注意力不集中,重者可呈進(jìn)行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見(jiàn)。小兒前囟張力增高:顱縫增寬,叩擊顱骨有破罐音。頭皮靜脈怒張,有枕骨大孔慢性疝時(shí),頸有抵抗??屡d氏反應(yīng):血壓增高,脈搏變慢、有力,呼吸深慢。,隆德概念(Lund concept),瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)學(xué)院,針對(duì)于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全

25、新的治療概念,又稱“隆德概念”: -以控制腦容量為目標(biāo),進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法(Volume-targeted therapy of increased ICP)。,隆德概念的治療要點(diǎn),控制腦容量 降低毛細(xì)血管的靜水壓 降低平均動(dòng)脈壓達(dá)到降低腦的灌注壓; 維持腦的灌注壓在50mmHg(美托樂(lè)爾+可樂(lè)定) 降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝水平 苯地西平/丙泊酚+芬太

26、尼+丙戊醇 直接降低腦血容量 輕微的過(guò)度通氣+二氫麥角胺 +丙戊醇,隆德概念的治療要點(diǎn),增加經(jīng)毛血血管的水吸收 維持正常的血容量,適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3 mg/hr 維持膠體滲透壓 血漿白蛋白≥40g/L Hb ≥125g/L,隆德概念的捆綁式治療,咪達(dá)唑侖5-20 mg/hr +低劑量的丙戊醇0.5-3mg.Kg-1.h-1

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