抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)

1、抗凝或抗血小板藥物治療患者抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（20172017）王秀麗王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國江偉李軍張?zhí)m陳紹輝金善良袁紅斌徐懋（共同執(zhí)筆人）郭向陽（共同負(fù)責(zé)人）止血機制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等

2、），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險。對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本

3、特點，選擇合適的時機，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時無需常規(guī)監(jiān)測a

4、PTT；如需監(jiān)測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③選擇性因子選擇性因子ⅩaⅩa抑制劑：抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班

5、（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗指標(biāo)（如aPTT、ACT、PTINR），也不影響出血時間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（V