梗阻性黃疸影像診斷史學(xué)軍

1、膽道梗阻的影像學(xué)診斷,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,,,,,,膽系影像檢查方法,（一）腹部平片,膽系影像檢查方法,（二）口服膽囊造影,,Fig. 1: US transverse scan shows a cystic lesion measuring 9.2 x 6.7 x 5.6 in the subhepatic region posteromedial to gallbladder.,（三）超聲,膽系影像檢查方

2、法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn),膽系影像檢查方法,（六）“T”管造影,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（八）MRI,MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權(quán)像上，靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的膽

3、汁和胰液呈高信號(hào)，實(shí)質(zhì)臟器和快速流動(dòng)的血液呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)，所以膽管樹(shù)和胰管可以清晰顯示,膽系正常影像表現(xiàn),正常膽囊為卵圓形或梨形, 長(zhǎng)7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號(hào)均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹(shù)枝狀分布，走向自然，與門(mén)脈伴行。肝總管長(zhǎng)約3～4cm，內(nèi)徑約0.4～0.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長(zhǎng)約4～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，分為上、中

4、、下三段，與門(mén)靜脈關(guān)系恒定，由上至下，分別位于門(mén)脈的前外側(cè)、外側(cè)及后外側(cè),膽系異常影像表現(xiàn),膽囊橫斷面直徑超過(guò)4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過(guò)3mm則認(rèn)為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；膽管擴(kuò)張可見(jiàn)肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過(guò)5mm肝總管和膽總管擴(kuò)張直徑超過(guò)1cm,膽系異常影像表現(xiàn),形態(tài)及大小異常：膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管

5、擴(kuò)張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹(shù)枝狀低密度影，從肝門(mén)向肝的外周延伸。膽總管直徑超過(guò)1cm為膽總管擴(kuò)張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤、膽囊擴(kuò)張所致密度異常：結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類(lèi)圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見(jiàn)于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石增強(qiáng)掃描：各種密度結(jié)石均無(wú)強(qiáng)化；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無(wú)強(qiáng)化的低密度影，管壁強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化,膽系異常影像表現(xiàn),膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴(kuò)張，

6、呈由粗變細(xì)的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細(xì)相間的節(jié)段性分布，常見(jiàn)于原發(fā)性膽管炎；結(jié)石所致梗阻可見(jiàn)梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于梗阻處呈突然截?cái)嗷虺叔F形狹窄多為惡性梗阻征象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時(shí)擴(kuò)張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯強(qiáng)化，見(jiàn)于炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見(jiàn)管壁增厚及局部軟組織腫塊,膽道梗阻,定義： 由于

7、膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過(guò)障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因： 膽管或胰頭腫瘤、膽道結(jié)石和炎性狹窄,,臨床與病理：患者早期可無(wú)癥狀，梗阻進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)黃疸，并逐漸加深，皮膚瘙癢。體檢可發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，膽囊增大，有時(shí)可觸及右上腹腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素增高和堿性磷酸酶增高進(jìn)行性黃疸伴消瘦、貧血→→惡性腫瘤可能性大黃疸、腹痛、發(fā)熱→→膽管結(jié)石腹痛、膽道感染反復(fù)發(fā)作史→→結(jié)石和慢性

8、膽管炎,膽道梗阻發(fā)生后，病理改變主要是膽管擴(kuò)張和黃疸。梗阻初時(shí)，血清堿性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒(méi)有擴(kuò)張。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，梗阻時(shí)間至少在一周以上。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，梗阻兩周以上，影像學(xué)均可顯示膽管擴(kuò)張。,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：需要明確3方面問(wèn)題——（一）有無(wú)膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷）,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：實(shí)質(zhì)內(nèi)呈枯

9、枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無(wú)強(qiáng)化水樣低密度（信號(hào)）區(qū)肝總管和膽總管直徑大于10mm診斷擴(kuò)張肝門(mén)至胰頭間層面圓形或類(lèi)圓形水樣低密度自上而下連續(xù)不斷的環(huán)影，其消失層面為梗阻部位,形態(tài)   枯枝狀：僅于肝門(mén)附近見(jiàn)少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)   殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)   軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門(mén)向肝臟周?chē)鷶U(kuò)張，走行迂曲,枯枝征,軟騰征,,,,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的形態(tài),膽道梗阻

10、,影像學(xué)診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門(mén)段—左右肝管和肝總管段胰上段—進(jìn)入胰腺之前的膽總管段胰腺段—穿過(guò)胰腺組織的膽總管段壺腹段—胰腺以下的膽總管段,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（二）梗阻平面的判斷 肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正常，膽囊不擴(kuò)張→→提示肝門(mén)段梗阻 膽囊擴(kuò)張，膽總管正常→→膽囊管阻塞 膽總管、膽囊擴(kuò)張，但擴(kuò)張膽總管未達(dá)到胰腺組織內(nèi)→→提示胰上段梗阻擴(kuò)張膽總管遠(yuǎn)端見(jiàn)有胰腺組織包繞→→胰腺段梗阻膽

11、總管和胰管均擴(kuò)張，雙管征→→壺腹段阻塞,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（三）膽道梗阻病因的診斷常見(jiàn)病因：膽管腫瘤、結(jié)石和炎癥膽管擴(kuò)張的形態(tài)和程度梗阻部位---梗阻部位越高，如肝門(mén)部，惡性腫瘤的可能性增加梗阻末端的膽管形態(tài)腫瘤轉(zhuǎn)移征象---肝、膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移所致,良惡性膽道梗阻的鑒別,膽系結(jié)石,臨床與病理反復(fù)、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石,膽系結(jié)

12、石,影像學(xué)表現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查以超聲為首選；膽管結(jié)石的顯示CT優(yōu)于超聲CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。CT值低的結(jié)石多為膽固醇結(jié)石、高的多為色素性結(jié)石；膽管結(jié)石多為高密度。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝管走行一致的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴(kuò)張 膽總管結(jié)石 上部膽管擴(kuò)張，于結(jié)石部位層面突然截?cái)嗖⒖梢?jiàn)致密影，“環(huán)靶征或半月征”,膽系結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽道梗阻,膽

13、總管下端結(jié)石,膽囊石合并膽總管石,膽系結(jié)石癥（圖）,膽系結(jié)石,患者：趙某，女、63歲主因間斷腹痛2年，加重1天入院，無(wú)黃染,,平掃期,MRCP：膽囊炎，膽囊結(jié)石 左、右肝管、肝總管、膽總管全段結(jié)石,膽管炎,急性膽管炎：膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見(jiàn)明顯強(qiáng)化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結(jié)石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石。肝內(nèi)膽

14、管結(jié)石為慢性膽管炎的特征性所見(jiàn)肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚,急性梗阻性化膿性膽管炎 病因、病理,本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。　　　膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚．膽管粘膜充血水腫．炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死。,診 斷,結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影

15、像檢查?？勺鞒鲈\斷。對(duì)于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細(xì)胞＞20× 109/L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。,原發(fā)性硬化性膽管炎,是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個(gè)膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。,臨床

16、表現(xiàn)及診斷,起病緩慢，黃疽初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴搔癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，常出現(xiàn)肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)，病人常死于肝衰竭。,膽道梗阻,膽總管炎性狹窄,患者：李某，女性，69歲主因嘔吐半月入院，腹平片腸梗阻CA125:89.74，CA19-9:89.31總膽紅素：46.8腹水穿刺：發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞（離去）,,平掃期,,動(dòng)脈期,,門(mén)脈期,,靜脈期,膽管癌,臨床

17、與病理：主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門(mén)區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌膽系惡性腫瘤第二位，50-70Y以上男性多見(jiàn)，早期癥狀為右上腹部隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、飳、陶土樣大便等。,,按部位分類(lèi)：上段（肝門(mén)部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長(zhǎng)方式分類(lèi)：浸潤(rùn)型—最常見(jiàn)，致膽管局

18、限性狹窄，無(wú)腫塊形成結(jié)節(jié)型 膽管內(nèi)生長(zhǎng)，形成腫塊乳頭型可合并膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門(mén)脈高壓和門(mén)脈周?chē)w維化,膽管癌,CT表現(xiàn)： 擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位于肝門(mén)，呈肝門(mén)區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不擴(kuò)張，擴(kuò)張的左

19、右肝管多不發(fā)生匯合 中、下段膽管癌，可見(jiàn)肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽總管突然截?cái)啵⒁?jiàn)局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門(mén)、腹膜后等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移,鑒別診斷,需排除膽管結(jié)石、膽管炎所致的膽道狹窄。有時(shí)下段膽管癌超聲、CT可能見(jiàn)不到腫塊而難以確診，需采用MRI進(jìn)一步檢查。,膽道梗阻,,肝門(mén)部膽管癌,膽管癌,肝門(mén)部膽

20、管癌—沿膽管侵犯,膽管癌,肝門(mén)部膽管癌—膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié),膽管癌,肝門(mén)部膽管癌—延遲掃描,膽管癌,肝門(mén)部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,肝門(mén)區(qū)膽管癌,患者；任某，男、74歲主因皮膚黃染20天，肝功能異常,,動(dòng)脈期,,門(mén)脈期,,,,手術(shù)后病理結(jié)果為 膽總管下段腺癌,,,,患者：王某，女性、60歲皮膚黃染20余天，瘙癢,,平掃期,動(dòng)脈期,肝總管癌,,門(mén)脈期,靜脈期,患者：郭某，男性，65Y主因發(fā)現(xiàn)皮膚、

21、鞏膜黃染10余天入院每日飲酒半斤,膽總管癌,,動(dòng)脈期,,門(mén)脈期,,靜脈期,膽管癌,壺腹癌--發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤,患者：梁某、男主因患者半月前發(fā)現(xiàn)小便略黃并進(jìn)行性加深，全身皮膚輕度黃染。3天前酒后出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后明顯肝功能異常，總膽紅素：103、2CA19-9: 69、89,,,,,動(dòng)脈期,,門(mén)脈期,手術(shù)證實(shí)：壺腹部腺癌,胰腺癌 【臨床與病理】,臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減

22、輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多，占60%~70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)現(xiàn)較早；胰體、尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期。,MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capability of allowing a noninvasive compr

23、ehensive examination within a single diagnostic modality for evaluation of the full range of pancreatic diseases.,PANCREAS,Multi–detector row helical CT,胰腺癌,CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻 增強(qiáng)掃描，腫瘤常不增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯其它改變：膽道

24、梗阻，胰腺管擴(kuò)張，血管浸潤(rùn)，周?chē)址?，主?dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，腹水,腫塊的密度在平掃時(shí)與正常胰腺等密度，如腫瘤較大、其內(nèi)發(fā)生液化壞死時(shí)則在腫瘤內(nèi)可見(jiàn)部分不規(guī)則的低密度區(qū)。胰腺癌為少血管腫瘤、增強(qiáng)掃描時(shí)密度增加不明顯，而正常胰腺組織強(qiáng)化明顯且密度均勻，所以增強(qiáng)掃描可以使腫瘤顯示得更清楚。如果腫瘤小于3cm胰腺外形改變不明顯時(shí)，增強(qiáng)掃描對(duì)顯示腫瘤就尤為重要。,胰頭癌常可見(jiàn)到胰頭部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)，對(duì)于診斷很有價(jià)值。胰頭鉤突部癌表現(xiàn)

25、為正常胰頭鉤突部的三角型形態(tài)消失，其前、后緣分別向前、后突起而變成球形；腫大的胰頭鉤突部將腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈向內(nèi)上方推移；腸系膜上動(dòng)脈起始部抬起而在橫斷面上表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈起始段變直、伸長(zhǎng),胰管阻塞,胰管阻塞 由于胰腺癌都發(fā)生于導(dǎo)管上皮，胰管阻塞擴(kuò)張是很重要的表現(xiàn)。胰頭癌可見(jiàn)其后整個(gè)主胰管都擴(kuò)張，CT表現(xiàn)為條狀低密度、沿胰腺走行。要注意不要將胰腺與脾動(dòng)脈間的正常脂肪間隙誤認(rèn)為擴(kuò)張的胰管。少數(shù)胰頭鉤突部癌發(fā)生在