中醫(yī)內(nèi)科學(xué)癭病

1、癭病,湖北民院科技學(xué)院,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——肝膽系病證,[目的要求],1.了解癭病是臨床上的常見病,多發(fā)病，大體范圍，預(yù)防調(diào)護(hù)，以及研究進(jìn)展。2.熟悉癭病的病因病機(jī)及診斷要點(diǎn)。3.掌握癭病的辨證要點(diǎn)，治療原則。4.掌握癭病的分證論治。,癭病,概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證要點(diǎn),,【概 述】,一、定義,癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。 古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影

2、袋等名。,（一） 早在公元前三世紀(jì)，我國已有關(guān)于癭病的記載。 戰(zhàn)國時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。而《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。 《三國志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。,二、源流,（二）晉隋唐時(shí)期指出病因主要

3、是情志內(nèi)傷及水土因素，對含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識。 晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病?！吨T病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。 《千金要方》及《外臺秘要》記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時(shí)對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識。,（三）宋金元時(shí)期對病因病機(jī)認(rèn)識較

4、完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。 《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”，并從病因的角度進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭?！?。 《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！辈⒅^“五癭皆不可妄決破，決破則

5、膿血崩潰，多致夭枉。”其對本病的分類更切合臨床實(shí)際，治療以內(nèi)服藥物為主，不可輕易施以刀針。 《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。,（四）明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外增加了許多有效的治法方藥。 《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”

6、的觀察療效的方法。 《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，發(fā)展了本病的病機(jī)，采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅(jiān)”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習(xí)用。,三、討論范圍,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。,1、情志內(nèi)

7、傷2、飲食及水土失宜3、體質(zhì)及稟賦因素,病因,【病因病機(jī)】,二．病機(jī),情志內(nèi)傷 飲食 體質(zhì)因素,,忿郁惱怒憂愁思慮,氣機(jī)郁滯 津液不布 凝聚成痰 氣滯痰凝,,,,,,水土失宜,,脾失健運(yùn) 聚濕成痰—— 痰凝,,影響氣血運(yùn)行,婦人,經(jīng)孕產(chǎn)乳,,,＋情志及飲食,,,素體陰虛 痰火郁滯化火,,氣郁

8、痰結(jié)氣滯血瘀,,,氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前,,,肝郁化火,氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前,,基本病機(jī),主要在肝脾, 與心有關(guān)。,病位,以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛, 可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。,病性,二、病機(jī)小結(jié),初期：氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié),,,病機(jī)轉(zhuǎn)化（兩個(gè)危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候, 其中以心肝陰虛常見；,耗傷陰津,,深入血

9、分, 血液運(yùn)行不暢, 形成痰結(jié)血瘀之候。,,,陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時(shí), 為病情危重的表現(xiàn)。,若腫塊在短期內(nèi)迅速增大, 質(zhì)地堅(jiān)硬, 結(jié)節(jié)高低不平者, 可能惡變, 預(yù)后不佳。,氣滯痰氣郁結(jié),一、診斷,,【診斷與鑒別診斷】,主癥：以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑

10、；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。伴隨癥狀：早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí)，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。病史：多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。,相關(guān)檢查,血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確

11、定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。,二、鑒別診斷,1. 癭病與瘰癘,2. 癭病與消渴,,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn),,（一）   辨在氣與在血 頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分； 病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。,（二）辨火旺與陰傷,如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，兩目干澀，頭暈?zāi)?/p>

12、眩，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。 煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；,（三） 辨病情的輕重,若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥,二、治則治法,理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則 癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀； 火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火

13、為主。,癥狀：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。 兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動(dòng)。 舌脈：苔薄白，脈弦。 證機(jī)：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。 治法：理氣舒郁，化痰消癭 方藥：四海舒郁丸,1.氣滯濕阻,三、分證論治,癥狀：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。 兼癥：胸悶，納差。 舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

14、 證機(jī)：痰氣交阻，血脈瘀滯。 治法：理氣活血，化痰消癭。 方藥：海藻玉壺湯。,2.痰結(jié)血瘀,癥狀：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。 兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 證機(jī)：氣郁化火，肝火旺盛。 治法：清肝泄火，消癭散結(jié)。 方藥：梔子清肝飲合藻藥散。,3.肝火旺盛,癥狀：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小

15、、質(zhì)軟，病起較緩。 兼癥：心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，眼干，目眩，倦怠乏力。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動(dòng)，脈弦細(xì)數(shù)。 證機(jī)：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。 治法：滋陰降火，寧心柔肝。 方藥：天王補(bǔ)心丹,4.心肝陰虛,一、因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)。 二、患者應(yīng)保持精神愉

16、快，防止情志內(nèi)傷。 三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。 如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應(yīng)高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時(shí)，需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,【臨證要點(diǎn)】,一、癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān)，臨證時(shí)甲狀腺疾病無論有無甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。 如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺

17、證，可按照本病的上述兩型辨證論治。,2.癭病眼突患者應(yīng)分期治療,癭病早期出現(xiàn)眼突者, 證屬肝火痰氣凝結(jié), 應(yīng)治以化痰散結(jié) , 清肝明目, 藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。 后期出現(xiàn)眼突者, 為脈絡(luò)澀滯, 瘀血內(nèi)阻所 致, 應(yīng)治以活血散瘀, 益氣養(yǎng)陰, 藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等。,3.癭病的病變是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程 , 隨著病機(jī)的轉(zhuǎn)化 , 在不同的病變階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)

18、。,如火盛 , 宜清熱火 , 藥用丹皮、梔子、生石膏、黃苓、夏枯草、元參等 ; 如痰凝 , 宜化痰散結(jié) , 藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等 ; 如血瘀, 宜活血軟堅(jiān), 藥用赤芍、川 芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。如陰傷 , 宜養(yǎng)陰生津 , 藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、石斛等 ;如氣虛 , 宜益氣健脾 , 藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等 ; 氣陰兩虛者 ,