舉例說(shuō)明怎樣臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

1、舉例說(shuō)明怎樣臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)舉例說(shuō)明怎樣臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)舉例說(shuō)明怎樣臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)SharonEStraus著stoneboy譯20021120在繁忙的教學(xué)醫(yī)院診治病人可不是一件容易的事。真刀真槍地嘗試循證醫(yī)學(xué)就是一大挑戰(zhàn)，尤其是你和住院醫(yī)師討論疾病的時(shí)間有限，收集和綜合各種醫(yī)學(xué)證據(jù)用于“循證”的時(shí)間也有限。從以下一幕中您可以看到我們?cè)鯓犹幚磉@一問(wèn)題。臨床概況我們一位住院醫(yī)師在門(mén)診接到一個(gè)65歲的充血性心力衰竭病人。這位病人帶來(lái)一則互

2、聯(lián)網(wǎng)新聞，說(shuō)“有一種廉價(jià)藥品可以將心力衰竭的死亡率降低13”。他想知道他是否可以服用那種名為“spironolacton（螺內(nèi)酯）”的藥物。這位病人曾有心肌梗死病史。六個(gè)月前作的一次超聲心動(dòng)圖顯示心室搏出率為35%。按照紐約心臟協(xié)會(huì)（NewYkHeartAssociationNYHA)的標(biāo)準(zhǔn)，他有三度呼吸窘迫癥狀。目前他的血壓為13070mmHg，心律60次分。正在服用阿斯匹林，81mg；阿替洛爾，50mg；速尿，40mg，必要時(shí)也用n

3、itrospray。文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)這位住院醫(yī)師想起曾在NoonRounds聽(tīng)過(guò)一個(gè)學(xué)術(shù)報(bào)告提倡用螺內(nèi)酯治療充血性心力衰竭，也提到在近幾期的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NewEnglJournalofMedicine）上發(fā)表了一個(gè)性摘要和螺內(nèi)酯相關(guān)文獻(xiàn)述評(píng)。她使用的檢索詞也是“spironolactone“和“heartfailure“，在20秒內(nèi)得到了3條引文，其中第一條就是那篇文獻(xiàn)。通過(guò)復(fù)習(xí)情報(bào)性摘要，她肯定這是一個(gè)高質(zhì)量研究（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，采

4、用意向性分析，隨訪(fǎng)率≥80%）。在兩年的研究期內(nèi)，螺內(nèi)酯降低了各種原因?qū)е碌乃劳雎蔥（治療需要病例數(shù)（numberneededtotreat，NNT）為9，95%置信區(qū)間為6到15；相對(duì)危險(xiǎn)度降低（RRR）為25%，95%置信區(qū)間為15%到33%]，但同時(shí)也增加了男性乳房女性化的危險(xiǎn)[傷害需要病例數(shù)（numberneededtoharm，NNH）為11]。從這個(gè)摘要中，她很快發(fā)現(xiàn)參與該研究的病人在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前就已經(jīng)在開(kāi)始使用血管緊張素轉(zhuǎn)化

5、酶抑制劑和袢利尿劑。同時(shí)，她也注意到述評(píng)作者也曾問(wèn)及是否增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑劑量或添加螺內(nèi)酯治療會(huì)取得最好的療效。由此，她的建議是，或許應(yīng)該在使用螺內(nèi)酯前先用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。于是，針對(duì)充血性心力衰竭治療中螺內(nèi)酯的使用方面，兩位住院醫(yī)師開(kāi)始了一場(chǎng)激烈的爭(zhēng)論。為了幫助他們解決這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)囍谂R床證據(jù)雜志（ClinicalEvidence）尋找關(guān)于充血性心力衰竭治療的概述。使用“heartfailure“和“spiron