婦科腹腔鏡常見切割器械切割效應

1、常見的腹腔鏡切割器械效應,,文獻報道，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率為1.8%~3.0%協(xié)和醫(yī)院并發(fā)癥率1.49%上海市報道為1.51%。,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥發(fā)生原因,手術(shù)器械、設備是否完善手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧選擇病例是否恰當擴大手術(shù)范圍及進行超出術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。手術(shù)部位的解剖關(guān)系不清，盲目操作或操作失誤開展未熟練的新手術(shù)方法及使用未掌握的新手術(shù)器械,并發(fā)癥分類,腹壁穿刺相關(guān)的并發(fā)癥能量器械、設備使用不當 （器械本身、

2、調(diào)試不當、誤操作等）與CO2相關(guān)（氣腫、高碳酸血癥、栓塞等） 電凝不全（出血）、電凝過度（電灼傷）等其他：標本、器械遺漏等,任何一個成功的手術(shù)都得益于：,掌握以上3點，突破微創(chuàng)外科手術(shù)瓶頸！,電設備,,電流通過生物組織產(chǎn)生三種作用：一、熱效應二、電化學效應三、法拉第效應,電外科基本原理,直流電直流電（例如：電池產(chǎn)生的電流） 不適合在電外科中使用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產(chǎn)生電化學效應，這將導

3、致在電極的附近因體液內(nèi)陰陽離子聚集導致離子灼傷。,電外科基本原理 — 不同形式的電流,,低頻交流電低頻的（50-60Hz）交流電不適合在電外科中應用。因為，在使用這種電流得到熱效應的同時也產(chǎn)生法拉第效應， 這將導致對神經(jīng)與肌肉的刺激產(chǎn)生肌肉收縮。,電外科基本原理 — 不同形式的電流,交流電對神經(jīng)及肌肉的刺激作用受電流頻率影響：交流電的頻率必須足夠高以確保在使用時不產(chǎn)生對神經(jīng)及肌肉的刺激電外科設備使用的交流電頻率必須大于300,0

4、00 Hz(HF),電外科基本原理 — 不同形式的電流,RF射頻就是射頻電流，它是一種高頻交流變化電磁波的簡稱。每秒變化小于10000次的交流電稱為低頻電流(10kHz)，而射頻就是這樣一種高頻電流。 --新浪科技,,危險,高頻電作用原理:用高頻交流電對組織進行切割和電凝：熱效應沒有離子灼傷的發(fā)生！ 沒有對神經(jīng)及肌肉的刺激！,ERBE 高頻發(fā)生器: 大約. 350 kHz,電外科基本原理 — 不同形式的電流

5、,電流的頻率頻譜(為什么病人感受不到電外科。。。),,,,54-880 MHz,,,,,,50 Hz,,100,000 Hz,550-1550 kHz,神經(jīng)肌肉刺激,調(diào)頻廣播,電視,,,,,家庭用電,,各進口電外科品牌設備頻率比較,,,組織熱效應,150,140130,12011010090807060504030,高燒,可逆的蛋白質(zhì)變性。蛋白質(zhì)分子通過結(jié)構(gòu)的變化抵抗病菌。

6、40 - 42 ℃,變性,40 ℃,,,失活,40 – 60 ℃,組織熱效應,150,140130,12011010090807060504030,不可逆的蛋白質(zhì)變性。,蛋白質(zhì)分子凝固收縮。40 - 60℃,,,,,電凝,60 – 100℃,組織熱效應,150,140130,1201101009080706050

7、4030,由于干燥導致細胞收縮。,組織收縮和凝固達到止血效果。60 - 100 ℃,,,,組織熱效應,由于細胞液的迅速汽化，使細胞破裂。超過 100 °C,,,碳化150℃,組織熱效應,150,14013012011010090807060504030,超過 150 °C,由于溫度過高導致碳化。不利于傷口的愈合。,,,,,,,,,,,組

8、織熱效應,15014013012011010090807060,504030,Above 150 °C (302 °F) 炭化Above 100 °C (212 °F) 電切—細胞液迅速汽化。60 – 100 °C (140 – 212 °F) 電凝—細胞液緩慢蒸發(fā)，收縮

9、和凝固。,40 – 60 °C (104 - 140 °F)40 – 42 °C (104 – 108°F),不可逆的失活。高燒—可逆的蛋白質(zhì)變性。,Depending on the respectivetissue properties.,炭化發(fā)生后……,大火 ——做菜燒焦,功率大——組織碳化,,菜變黑,組織變黑,粘鍋,粘刀筆,除焦,,,,,,撕扯,,減少鍋壽命,,出血,,惡性循環(huán),

10、,凝血,電外科電路,單極電路 電流從小（工作）電極經(jīng)病人流向大、接地（中性的）電極。病人是完成電路的關(guān)鍵,雙極電路 用兩個相近的電極將電壓施加于 病人。 高頻率的電流經(jīng)過兩個電極之間的組織從一個電極流向另一個電極。,電學原理,電流會自動流向電阻小的部位 液體成分越大的組織電阻越小（血液、神經(jīng)、肌肉、脂肪、骨骼） 組織脫水干化后電阻升高，電流尋求替代路徑,影響電流的因素,膽囊,膽囊,20瓦,十

11、二指腸,十二指腸,20瓦,單極電外科的潛在危險,直接耦合 當工作電極非常接近或接觸到另一導體器械電容性耦合 當兩個導體被一絕緣體分割時會產(chǎn)生電容器絕緣失敗 當用于絕緣的工作電極外套被損壞 負極板故障 不可預測的電灼傷,超聲能量設備,機械能,能量通過液體或固體介質(zhì)的運動或分布傳播,次聲波 人類聽覺范圍 超聲波,10 Hz（地震）

12、 261Hz（小提琴） 35,000 Hz（犬吠聲） 55,500 Hz（HARMONIC®）,工作原理,HARMONIC® 系統(tǒng)主機產(chǎn)生的電能在手柄內(nèi)被轉(zhuǎn)化成機械動能,Piezoelectric ceramics,,Mount,,Mechanical Wave,,,Transducer,,Blade,刀頭介紹,寬大的凝血凸面,鈍鼻頭，用于點狀止血和更好的分離,切割面用

13、于背切和做組織標記,弧形的刀頭頭端用于精細分離，而且使頭端可視,切割、凝血、抓持功能的固定面,聚酰亞胺材料,特富龍材料,,,BACK SCORING/DRILLING VIDEO,,CAVITATION VIDEO,超聲刀頭的所有表面都是工作的,工作原理,,主機中的電能通過手柄中的壓電陶瓷轉(zhuǎn)換成機械能，刀頭以每秒55500HZ的高頻振蕩，使組織中的蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，蛋白質(zhì)發(fā)生變性形成粘性凝結(jié)物，從而在比電凝更低的溫度下，以極小的組織損傷達

14、到同時切割和止血的目的。,,電脈沖轉(zhuǎn)變?yōu)?5.5 khz的機械振動波,,,機械能進行切割和凝固,,組織動力學：凝血過程,,,,,,,利用超聲能量進行凝血時，需要對血管進行加壓。,氫鍵斷裂；使細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性。,變性的蛋白質(zhì)形成了粘性凝滯物。,摩擦產(chǎn)生熱量；閉合血管壁。,與電外科手術(shù)相比，可在更低的溫度情況下，同時進行切割與凝血，且橫向熱損傷范圍較小。,組織對于不同溫度的反應,影響超聲刀切割與凝血五要素,作用于組織的時間,更好的止血效果

15、 下降,升高更快速的切割,鉗口壓力,組織張力,檔位功率,刀面的選擇,超聲刀使用技巧——九字決,推,Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,35,性質(zhì)：銳性分離用途：切開腹膜方法：張緊腹膜，開刃平推，如裁縫剪布,Business Un

16、it or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,36,切,性質(zhì)：銳性分離用途：切開融合筋膜以游離系膜方法：張緊系膜，單刃橫切，如刀切面團,背切面用于組織標記和向外下方延長切割,Business Unit or Department I Confidential – For Int

17、ernal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,37,撥,性質(zhì)：鈍性分離用途：游離系膜方法：間隙正確，對牽良好，使刀柄之力,Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,38,剪,性質(zhì)：銳性分離用

18、途：剪開腹膜、筋膜等韌性組織方法：保持牽張，剪切結(jié)合，以剪為主,Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,39,斷,性質(zhì)：銳性分離用途：離斷血管蒂方法：閉合雙刃，借超聲之力,Business Unit or Department I Confident

19、ial – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,40,剝,性質(zhì)：鈍性分離用途：剝開血管鞘方法：狀如剝果皮,背切面用于組織標記和向外下方延長切割,Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialog

20、ue box I,41,分、戳,性質(zhì)：鈍性分離用途：游離血管方法：開刃分，合刃擺，刀頭戳,頓頭面用于點凝固和精確解剖,Business Unit or Department I Confidential – For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,42,剃,性質(zhì)：銳性分離用途：剃光血管鞘方法：張緊血管，單刃橫推，如剃青皮,背切面用于組

21、織標記和向外下方延長切割,超聲刀常見錯誤操作,非直視下操作工作刀頭緊貼重要器官操作大塊鉗夾組織激發(fā)時接觸金屬或骨骼長時間激發(fā)夾持少量組織激發(fā)長時間帶焦痂工作,page 43,池畔 李國新 杜曉輝.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)學.人民衛(wèi)生出版社 2013.3,注意事項,刀頭持續(xù)擊發(fā)時間最好不超過10秒，可間斷擊發(fā)使用時最好把組織夾在刀頭前2/3的部位切割較厚組織時，可分層進行切割避免鉗口與金屬器械或硬組織接觸使用每隔10~15

22、分鐘時，濕紗布清洗刀頭（注意刀頭溫度） 避免在血液中使用；在空氣中測試將刀口張開注意：避免空激發(fā)（空激發(fā)會使器械溫度很快升高，損壞刀頭，禁止?。?術(shù)前充分溝通，使患者理解手術(shù)風險 完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺 陷所致并發(fā)癥降為零加強醫(yī)生分級培訓，熟練器械使用不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應癥應該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇,預防建議,一生不容易！醫(yī)生不容易！一生的醫(yī)生不容易！醫(yī)生的一生不容易！祝：所有醫(yī)護人