急性胃腸炎新建 病歷模版

1、藍田縣張家坪衛(wèi)生院住院病歷合療證號住院號：姓名：XXX性別：男年齡36歲婚姻狀況：已婚籍貫：陜西、藍田職業(yè)：農(nóng)民戶口地址：藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組工作單位及地址：永久通訊處：藍田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組入院日期：2011.5.26病史敘述者：本人，可靠嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹

2、瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來，精神食欲差，無皮膚干燥，無口感，口渴。既往體健，無急慢性傳染病史，無高血壓，糖尿病史，無結核病接觸史，無食物、藥物過敏史。生于本地，無外地及疫區(qū)長期居住史，生有1兒1女，配偶及子女均體健

3、。家族中無急慢性傳染病史及遺傳病病史。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏80min，呼吸17min。血壓120∕80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見黃染及出血點，淺表淋巴無腫大。頭顱端正無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口腔無特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三凹征。兩側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜

4、摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏動，未觸及細震顫。心界不大，心尖搏動位于左側鎖骨中線第5肋間右側0.5㎝處，波動范圍約1.5cm，心率90次min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性藍田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名：合療證號：科別內病床：住院號病程記錄（一）20

5、11.5.26患者李均強，男，36歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天?！敝髟V入院，入院前2天進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內容物，無咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無里急后重感，無粘液、膿血。自覺全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見好轉

6、，為進一步檢查及治療來我院。門診測體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏80min，呼吸17min。血壓120∕80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見黃染及出血點，淺表淋巴無腫大。頭顱端正無異常。眼瞼無浮腫。兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部無血，伸舌居中。吸氣時無三凹征。兩側呼吸

7、運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下未見心尖搏動，未觸及細震顫。心界不大，心尖搏動位于左側鎖骨中線第5肋間右側0.5㎝處，波動范圍約1.5cm，心率90次min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進。雙腎區(qū)無叩擊痛。全腹未觸及包塊，無反跳痛，無移動性濁音。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，運動