靜脈留置針和pcc感染控制

1、,解放軍三零二醫(yī)院 楊 瀅,,,,靜脈留置針和PICC的感染控制,使用靜脈留置針的利與弊,優(yōu)點：1、維持時間長。2、對血管刺激小。3、適合大量輸液。4、便于急救和給藥。5、減少病人穿刺痛苦。6、減少護士的工作量。缺點：增加患者感染的機會,在美國，醫(yī)院每年要購買數(shù)百萬血管內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測每年有超過200000例導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。在一項年度評估中,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性

2、血液感染的死亡率由12%增加到25%，經(jīng)濟花費由6000萬增加到4·6億。美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)血管內(nèi)導(dǎo)管感染率的報告顯示,外周靜脈感染率為0~0·6/1000個導(dǎo)管留置日，中心靜脈感染率為1~4·25/1000個導(dǎo)管留置日。,靜脈留置的分類,外周靜脈留置針 Peripheral vein indwelling needle中心靜脈留置導(dǎo)管 Central vein cathe

3、terPICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管） Peripherally Inserted Central Catheter,外周靜脈留置針,,,留置針感染的常見癥狀,(1)穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅線,滴液不暢。(2)穿刺點周圍有硬結(jié),出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。(3)透明敷料下穿刺針眼處形成囊袋,有滲液、滲血,或有膿液。(4)老年患者及長期輸液患者,自身防御功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時,應(yīng)

4、考慮留置針感染的可能。,留置針感染的危險因素,1、穿刺部位的選擇2、留置針的型號3、洗手與無菌操作4、封管技術(shù)5、敷貼的選擇6、輸注藥物的種類7、留置時間8、操作技術(shù)9、病人自身因素,一、穿刺部位的選擇,靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈，要求：選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定的血管,一般首選前臂掌側(cè)靜脈。在外周,上肢上端的菌落數(shù)明顯少于手背部。頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要多得多。,一、穿刺

5、部位的選擇,嬰幼兒（＜3歲）可選擇頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗直的血管;長期臥床及老年病人盡量不選擇下肢靜脈,因為下肢靜脈循環(huán)差,易引起血栓性靜脈炎。,二、留置針的型號,在不影響輸液速度的前提下,應(yīng)選擇細、短留置針。因相對小號的留置針進入血管后漂浮在血管中,可減少機械刺激摩擦及對血管內(nèi)壁的損傷,從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生,可相對延長留置時間。,三、洗手與無菌操作,傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂+清水沖洗

6、, 工作人員的遵從性相當(dāng)差。在雙手沒有明顯污染的情況下提倡使用無水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污染,仍需先用肥皂和流動水清洗。無水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用,接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗手。,三、洗手與無菌操作,美國靜脈輸液護士操作時均佩戴一次性手套。英國預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準規(guī)定：侵入性操作、接觸無菌部位、處理污染物品等時均應(yīng)戴手套。外周靜脈穿刺及護理時也應(yīng)佩戴手套。即使戴手套同樣需要洗手。,三、洗手與無菌操作,每次皮

7、膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積,一般8cm×8cm,消毒后徹底自然待干。再次輸液時,輸液接口必須嚴格消毒,才能連接輸液導(dǎo)管。在美國,護士直接用含消毒液的棉片對輸液接口進行消毒, 在國內(nèi)則使用棉簽蘸消毒液后消毒輸液接口的方法。,四、封管技術(shù),1、根據(jù)年齡、疾病及生理條件選擇合適的封管液及封管方法。2、一般情況下,肝素鈉溶液封管效果優(yōu)于0·9%氯化鈉注射液,大劑量優(yōu)于小劑量。3、對于有出血性疾病患者、肝素過敏者,可使用

8、輸液接頭,選用0·9%氯化鈉注射液封管。,,四、封管技術(shù),1、常用的封管方法有:緩慢推注封管法、正壓封管法等。2、輸入高滲刺激性藥物時,在封管前需先用0·9%氯化鈉注射液20ml沖管。3、封管的小技巧：只將針頭斜面進入留置針內(nèi)均勻推注封管液可避免負壓封管。4、封管速度不宜過快。,五、敷貼的選擇,第一種觀點：敷貼應(yīng)視其污染程度隨時更換。第二種觀點：敷貼的更換與季節(jié)有關(guān)。 夏秋季節(jié)更換應(yīng)頻繁一些。

9、 冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)。,五、敷貼的選擇和污染,第三種觀點：無菌透明貼膜具有可視性強、使用方便和防水、覆蓋嚴密等優(yōu)點。第四種觀點：應(yīng)選用透氣性能好，吸水性強棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布敷料優(yōu)于無菌透明貼膜。,六、輸注藥物的種類,使用靜脈高營養(yǎng)時,營養(yǎng)液是霉菌生長良好的培養(yǎng)基。輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳劑、氨基酸等液體時,應(yīng)減慢輸液的滴速，減少刺激性。高滲液和刺激性強的藥物如化療藥等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管。,七、留置時間,美國

10、通常留置針持續(xù)使用的時間為外周靜脈留置短導(dǎo)管48~96 h。國內(nèi)一般為3-5d，最長不超過7d。美國靜脈輸液協(xié)會護理標(biāo)準規(guī)定留置時間為72 h,留置時間越長發(fā)生感染率越高。在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針, 應(yīng)在插入后24 h內(nèi)拔除,以減少感染的機會。,八、操作技術(shù),留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。早在20世紀70年代, 提出“無經(jīng)驗的人員穿刺會增加感染的風(fēng)險”。20世紀80年代國際上建立了由護理人員組成的靜脈輸液小組。目前

11、國內(nèi)沒有設(shè)置專門的靜脈輸液護理隊伍和輸液小組人員。有國外研究表明，有經(jīng)驗的靜脈輸液隊伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降5~8倍。,九、病人自身因素,全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi)在因素,尤其在危重病人集中的ICU內(nèi)。新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的危險因素。病人自身的危險因素很難控制。,中心靜脈置管術(shù)Central vein catheter（CVC） 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈,插入導(dǎo)管至大

12、血管腔內(nèi)或心腔.利用其測定各種生理學(xué)參數(shù),同時也可為各種治療提供直接便利路途.,中心靜脈置管術(shù),治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療c. 大量,快速擴容通道d. 胃腸外營養(yǎng)治療e. 藥物治 療(化療,高滲,刺激性)f. 血液透析,血漿置換術(shù)監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測c 心導(dǎo)管檢查明確診斷急救a. 放置起搏器電極b 急救用藥,一、導(dǎo)管的選擇,應(yīng)選用組織

13、相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，以減少對血管內(nèi)壁的損傷及感染發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達2.9%，差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機會多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實際情況選擇。,二、穿刺部位的選擇,能經(jīng)皮穿刺的盡量不選靜脈切開。成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對較高。外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺;有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。,三、合理間隔更換敷料時間,中心靜脈置管穿刺處的滲血

14、滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基。為了防止細菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換敷料間隔時間以2天為宜。,四、密切觀察置管局部皮膚,美國疾病控制中心對局部感染的定義為穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況，動態(tài)觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)拆開敷料，徹底檢查置管部位。護理人員要認真做好記錄。,五、加強消毒和導(dǎo)管接頭的護理,消毒

15、以穿刺點為中心，范圍超過敷料大小，面積一般為10cm×10cm 。輸液前用安爾碘嚴格消毒，范圍包括肝素帽、可來福頂端及周邊，然后再連接輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗布或無菌敷料包裹好, 并每天更換。輸液裝置每24小時更換一次，肝素帽3～5天更換一次，可來福接頭7～10天更換一次。,六、嚴格營養(yǎng)液的配制,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液是細菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染的藥液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，細菌就會停留于導(dǎo)管內(nèi)生長繁殖。

16、營養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺進行嚴格無菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負責(zé)；配制后24小時內(nèi)輸完，輸注時使用過濾器。,七、正確封管和沖管,長期輸注脂肪乳、胃腸外營養(yǎng)液等粘稠度較高的液體時每6～8小時用生理鹽水沖管一次；每次測量中心靜脈壓后，要用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封管。但對于有些不宜用肝素的疾病可使用生理鹽水封管。如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后仍無回血，應(yīng)考慮拔管。,八

17、、導(dǎo)管留置時間,研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。留管3 ～ 4 w 感染發(fā)生率最高，因治療需要長期留置者, 行PICC或定時更換導(dǎo)管, 并對拔出的導(dǎo)管尖端進行細菌培養(yǎng), 陽性者立即拔除導(dǎo)管。故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時間病情允許應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。,九、專人負責(zé)置管、拔管,醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影響感染風(fēng)險的另一重要因素。有研究表明, 放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管< 50根的醫(yī)師, 其置管導(dǎo)管膿毒癥

18、的風(fēng)險比熟練醫(yī)師高2倍以上。操作者不僅要熟練掌握靜脈的解剖位置關(guān)系, 還要積累豐富的臨床操作經(jīng)驗, 才能熟練進行CVC操作。,外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter（PICC） 由外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）穿刺插管，其頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期或長期的靜脈輸液治療。,,PICC的基本結(jié)構(gòu),蘭色柔軟尖端,水止卡

19、片,透明延長管,固定翼,聚脲氨酯管身,無菌保護套,厘米刻度,一、穿刺部位的選擇,,,,穿刺 首選：貴要靜脈,二、導(dǎo)管材料的選擇,理想材料是無血栓形成,柔韌耐用、光滑,能抵抗細菌、真菌和纖維蛋白粘附，盡量選擇硅膠細孔徑的PICC管。PICC導(dǎo)管,型號選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體形、血管粗細選擇合適的導(dǎo)管。多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感染機會多。,三、消毒的范圍,,酒精消毒,碘伏消毒,四、密切觀察穿刺局部情況,插管后第一個24h更換敷料1次

20、，一周后無滲液、滲血更換敷貼1次/周。每月做1次導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細菌、霉菌培養(yǎng)。血制品及高滲性藥物使用專用管道。嚴禁將脫出導(dǎo)管未經(jīng)消毒處理而重新置入血管。,更換貼膜前：“一看，二摸，三測量”,看：穿刺點有無滲出、發(fā)紅、水腫。摸：穿刺點周圍有無硬結(jié)。測量：記錄上臂圍，監(jiān)測是否有腫脹。并定期監(jiān)測導(dǎo)管外露的長度。,,臂圍增加>2cm,需提高警惕！,,五、盡量減少連接裝置,外國的專家認為污染的接頭最有可能導(dǎo)致置管處感染

21、，引起膿毒癥，并通過實驗表明附加連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，隨著增加一個裝置,污染的發(fā)生率幾乎加倍(0.78%)。,沖管液和封管液的選擇建議采用0.9%的生理鹽水20ml脈沖沖管。并用1-2ml的10單位/毫升至100單位/毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體濃度請根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。沖洗頻率的決定下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管：每次通過PICC導(dǎo)管輸液、輸血或TPN治療后；每次通過PICC導(dǎo)管采血后；每周至少沖洗管

22、腔并封管一到兩次。,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管? 三通? 含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器? 10毫升空注射器,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step2:打開延長管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與 導(dǎo)管管腔相通,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step3:回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負壓,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3

23、毫升注射器與導(dǎo)管腔相通在負壓作用下，溶栓劑進入導(dǎo)管管腔,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step6:用10毫升注射器抽吸約3毫升血液， 以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step7:用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管使用20毫升生理鹽水遵循規(guī)范的

24、沖洗方式,對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗,Step8:在推注沖洗液的同時， 夾閉延長管，同時取下注射器,美國PICC?？谱o士的培訓(xùn)方法,1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì)5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時間6、PICC專科護士的考核標(biāo)準,1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式,早期的PICC置管由介入科醫(yī)生實施。20世紀7

25、0年代開始, PICC技術(shù)開始由靜脈治療護士承擔(dān), PICC技術(shù)的培訓(xùn)由美國INS（靜脈輸液護理學(xué)會）負責(zé)。采取由PICC生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、培訓(xùn)機構(gòu)負責(zé)的多種形式, INC對PICC技術(shù)的培訓(xùn)起督導(dǎo)的作用。,2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源,設(shè)施完備, 練習(xí)用品齊全。PICC培訓(xùn)中心定期舉辦培訓(xùn)班。提供用于靜脈輸液練習(xí)的模型。內(nèi)有局部解剖圖、PICC操作流程示意圖、PICC專業(yè)書籍、PICC導(dǎo)管。,3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì)

26、,①高學(xué)歷, 通常要求研究生以上學(xué)歷; ②擁有靜脈輸液資格證和醫(yī)院授予的PICC置管證;③豐富的臨床PICC置管經(jīng)驗; ④具備教學(xué)能力。,4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì),①注冊護士; ②擁有靜脈輸液資格證并具有1年的靜脈治療經(jīng)驗( 指過去2年連續(xù)護理和實施靜脈治療1600h) ; ③有較強的慎獨精神和感染控制能力, 有愛心、耐心、責(zé)任心。,5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時間,培訓(xùn)內(nèi)容：①普及教育的課程: PICC技術(shù)的理論

27、、PICC的操作、PICC的日常維護、PICC的問題處理。②經(jīng)濟效益③質(zhì)量控制④感染控制⑤人員分配培訓(xùn)時間：企業(yè)、醫(yī)院的培訓(xùn)時間一般為3d,。培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)一般所有學(xué)員必須完成脫產(chǎn)2周的理論學(xué)習(xí)和操作練習(xí)處理;其中54個學(xué)時是理論知識層面，26個學(xué)時是技術(shù)操作練習(xí)。,6、PICC?？谱o士的考核標(biāo)準,學(xué)員在學(xué)完所規(guī)定的學(xué)時后, 必須通過理論考試與操作考核。理論考試合格, 并能獨立在患者身上成功完成3例PICC置管操作, 就可