pci對比劑安全性考量

1、PCI中對比劑安全性考量,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊 第二版,冠心病分冊編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強　楊峻青　楊躍進　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英 高　煒　

2、郭麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學術秘書　曲新凱,2,內 容,對比劑腎?。–IN）流行病學CIN-多因素導致的腎臟損害PCI中對比劑的有效選擇如何治療及預防對比劑腎病,3,,腎衰或腎病是對比劑導致死亡的主要原因,4,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2019; 186(3): 613 - 615.,,不同人群，CIN 發(fā)生率不同,5,1. Nikolsky E et

3、al. AM J Cardiol 2019 ; 94: 300 - 3052. C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2019; 162(3): 329 - 336,* CIN 診斷標準：血清肌酐48 小時內至少增加 0.5 mg/dl（44 µmol/l ）** CIN 診斷標準：血清肌酐48 小時內增加超過 25% 或 0.5 mg/dl （44 µmol/l )

4、,糖尿病患者冠脈造影后一過性 CIN 及透析發(fā)生率均高于非糖尿病患者,6,McCullough PA et al. Am J Med. 2019; 103: 368 - 375.,CIN 發(fā)生率（%）,0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,CIN 患者 PCI 術后并發(fā)癥發(fā)生率更高,7,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,,,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊

5、研究,PCI 術后，CIN 患者死亡率更高,8,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,PCI 術后，合并 CIN 或腎功能不全的患者 1 年累積死亡率更高,9,Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 3: 263 - 272,PCI 術后,CIN 患者心肌梗死發(fā)生率更高,P< 0.001,Lindasy J e

6、t al. Cardiovasc Interv. 2019; 59: 338 - 343.,心梗發(fā)生率（%）,24%,11.6%,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊研究,CIN 診斷標準 SCr >0.5 mg/dL,10,傳統(tǒng)對比劑腎病的定義,對于大多數(shù)病人,血清肌酐增高通常為一過性,注射碘對比劑的24～48小時內血清肌肝值會增高,在給藥后3天達峰值，而在7～10天內會回落到或接近基線水平對比劑腎病即使用對比劑后 3 天內，

7、血清肌苷上升超過 44.2 µmol / L ( 0.5 mg / dl )或較基礎值上升 > 25%，同時，除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害,11,對比劑致急性腎損傷定義,對比劑誘導的急性腎損傷(CI-AKI)定義： 對比劑給藥后24小時內，發(fā)生血清肌酐（SCr）升高，并在5天后達峰值。大多數(shù)情況下，SCr的升高可用絕對值（0.5至1.0mg/dl）表示，也可用升高超過基線值的比例25%或50%表示臨床試驗中最常

8、用的定義: 術后48小時評價，SCr升高0.5mg/dl或比基線值升高25%歐洲泌尿生殖放射學會關于對比劑AKI的定義是，腎功能受損（對比劑血管內給藥后3天內，無其它原因的情況下，SCr升高>0.5 mg/dl或>25%） 急性腎損害網(wǎng)的定義——SCr升高≥0.3mg/dl伴無尿，這與先前的定義一致，或許可作為一個新標準。,12,CI-AKI與傳統(tǒng)CIN定義基本一致，但更容易為醫(yī)務人員重視,發(fā)生 CIN 的高危因素,可估

9、計的腎小球濾過率100ml）應用對比劑,13,此外，動脈內應用對比劑較靜脈內應用CIN發(fā)生風險更高,2009 CIN中國專家共識,基礎腎功能損害是 CIN 的獨立預測因子,14,2009年對比劑腎病中國專家共識,,估計的腎小球濾過率eGFR< 60 ml/min，發(fā)生CIN風險顯著升高。 在腎功能損害的基礎上糖尿病可導致CIN危險倍增。,腎小球濾過率 eGFR < 60 ml/min 相當于——男性血清肌酐≧1.3 mg

10、/dL (115 umol/L)女性血清肌酐≧1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中國專家共識,分層:基礎腎功能評估,美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預后及生存質量指導（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標，實驗室也應當同時提供GFR的估算值。K/DOQI推薦使用簡化MDRD公式（腎臟病飲食調整研究公式）計算成人eGFR。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎

11、臟病學者已經將該公式進行調整，使之更適合我國人群。,15,簡化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性) ×(1.21黑人)適合中國人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性

12、),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2019;17:2937-2944.,,國人MDRD公式測eGFR,16,年 齡,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,M

13、S PowerPoint slide © 2019 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 2019;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,美國 CIN 危險因子

14、積分預測表,17,危險因素,低血壓,主動脈內球囊泵,充血性心力衰竭,年齡>75歲,貧血,糖尿病,分數(shù),5,5,5,4,3,3,對比劑用量,每100ml 1,血肌酐濃度> 1.5mg/dl,4,血肌酐濃度> 1.5mg/dl腎小球濾過率,40—60, 220—40, 4 <20,6,J Am Coll Cardiol 2019;44(7):1393-9,,,,,,,,,,傳統(tǒng)診斷標準缺陷

15、,18,血清肌酐,診斷急性腎損傷不理想,Han.WK et al, Kidney Int 2019, 73(7):863-9,臨床急需尋找新的、特異的急性腎臟損傷標志物,傳統(tǒng)腎小管損傷尿液標志物,N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是存在于腎小管上皮細胞中的一種溶酶體酶，尿液中濃度的增高提示腎小管損傷發(fā)生 視黃醇結合蛋白（RBP）是一種小分子量血漿蛋白，正常時從腎小球濾過后被腎小管完全吸收，尿液中濃度增高反應腎小管重吸收功能受損,19,.,Z

16、hou Y et al. Tocxicol Sci. 2019; 101(1) Han Wk et al. Kidney Int. 2019;73(7) Bernard A et al. Clin Chim Acta 1988；171Bourbouze R et al. Kidney Int 1984；25,新型尿液標志物IL－18,IL-18介導缺血性AKI，為缺血/再灌注損傷發(fā)生后釋放的一種前炎癥因子，可從尿液排出 基礎研究

17、顯示阻斷IL-18可以在AKI中發(fā)揮保護的作用尿液IL-18在心臟手術后、腎臟移植以及急危重癥急性腎損傷診斷中的研究都顯示出極大的優(yōu)越性，能較SCr更早、更特異提示AKI的發(fā)生,20,He Z et al. Am J Physiol Renal Physiol 2019, 295(5) Huiling W et al. J Am Soc Nephrol 19: 2019.CR Parikh et al Ki

18、dney international 2019,70CR Parikh et al J Am Soc Nephrol 2019, 16,新型尿液標志物NGAL,中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL) 在正常腎臟組織 有低濃度表達，上皮細胞受損時表達增強急性I/R腎損傷發(fā)生時，NGAL在腎小管多個片段表達增強，尿液中濃度升高NGAL在心臟體外循環(huán)手術后發(fā)生的AKI診斷中特異性和敏感性均較SCr優(yōu)越,21,Jaya Mis

19、hra et al, Lancet 2019; 365 Vaidya VS et al, Clin Transi Sci 2019;1(3) Makris K et al, Clin Chem Lab Med 2009;47(1)Tuladhar SM et al, J Cardiovasc Pharmacol 2009;53(3),AKI敏感生化指標研究,Rise in NGAL occurs in various s

20、tudies at 24 to 48 hours before the rise in creatinine is observed---Crit Care. 2019;11(4):R84. urinary IL-18 & NGAL levels significantly increased in the CIN group, but not in the control group . The predicta

21、ble time of AKI onset determined by IL-18 was 24 h earlier than determined by serum creatinine-------- Nephron Clin Pract. 2019;108(3):c176-81Promising novel biomarkers including: plasma panel (NGAL and cystatin C) &

22、amp; a urine panel (NGAL, IL-18, and kidney injury molecule-1).,22,CIN機制兩大學說：滲透壓vs粘度,歐洲，Persson 粘滯度學說美國，McCullough 滲透壓學說,23,,過去常常認為—,滲透壓越低， CIN 發(fā)生率越低,粘滯度學說,24,發(fā)生CIN，腎髓質更容易 受到損害 腎髓質滲透壓為 400-600 mosm/kg H2O， 高于血漿

23、滲透壓 290 mosm/kg H2O,CIN 危險區(qū)域滲透壓高于血漿滲透壓，所以，滲透壓并非越低越好,25,流變學定律提示：粘度是影響對比劑腎病的主要因素,26,,Poiseuille 定律,R：流動的阻力 r： 血管的管徑 L：血管的長度η：液體黏度,R =η8L / πr 4,對腎髓質血管流動性影響,27,最大的是對比劑的粘度，而不是滲透壓,Seeliger et al.J.Am.Soc.Nephrol. 2019,粘

24、度導致 CIN 發(fā)生的可能作用機制,28,1.2009 CIN 中國專家共識2.Richared Solomon. Kidney International 2019 (68): 2256 - 2263,不同對比劑的滲透壓、粘度不同,29,腎小管內的滲透壓升高,,對比劑的高滲性,Solomon R. Kidney Int. 2019;53:230-242.,,CIN的發(fā)病機理—滲透壓理論,30,Marcus T, Harald R,

25、 Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol Dial Transplant,背景：已知低滲對比劑（LOCM）如碘帕醇，可提高腎阻力指數(shù)（RRI）。我們的研究目的是，評價體內LOCM與等滲對比劑（IOCM）如碘克沙醇比較，動脈內給藥對人類RRI的不同影響。方法：20名腎功能正常（平均肌酐1.0 mg/dl）的患者（16名男性，4名女性；平均66歲）進行腹部和下

26、肢動脈的數(shù)字減影血管造影（DSA）。10名患者接受LOCM，10名患者接受IOCM（150 ml以20 ml/s）。由有經驗的腎臟病醫(yī)生，通過從首次注射前15分鐘到注射后30分鐘進行延遲1－5分鐘的雙功能超聲檢查，評價RRI。計算RRI的基礎值和差異性RRI。結果：LOCM組的RRI基礎值為0.69，IOCM組為0.71。LOCM首次注射后2分鐘可見RRI平均顯著升高到0.73（P ≤ 0.001），而IOCM未導致RRI顯著改變（平

27、均RRI仍為0.71，P ≥ 0.1）。在LOCM組，RRI在30分鐘（±2.3分鐘）后恢復到基礎值。結論：IOCM動脈內給藥對RRI所表示的腎臟血管阻力無影響，而LOCM則不同，其引起RRI非常顯著的升高，可達30分鐘。,31,動脈內給藥后體內腎血管收縮的評價,32,Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol

28、 Dial Transplant,Kerl, J. M., Nguyen, S. A., Lazarchick, J., Powell, J. W., Oswald, M. W., Alvi, F., Costello, P., Vogl, T. J. andSchoepf, U. J.(2019)'Iodinated Contrast Media: Effect of Osmolarity and Injection Tem

29、perature on Erythrocyte Morphology In Vitro',Acta Radiologica,49:3,337 — 343,對比劑的滲透壓對紅細胞形態(tài)的影響,33,血漿+40% 等滲碘克沙醇,人體血漿,血漿+40% 碘普羅胺,CM 的粘度依賴于碘濃度和溫度,34,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0;

30、 2019. 碘克酸包裝說明書。,慢性腎功能不全患者對比劑選擇,低滲對比劑？　　　或等滲對比劑？,35,2019 年 UA/NSTEMI 指南推薦：合并腎功能不全的病人進行血管造影使用等滲對比劑,36,2019年 CARE 研究提示：使用低滲和等滲對比劑CIN發(fā)生率無顯著差異,多中心，隨機，雙盲對照研究 共納入 414 例腎功能不全病人（肌酐清除率 20~59 ml/min ）,* 使用對比劑后2～5天評估,Richard J

31、. Solomon et al. Circulation 2019; 115: 3189 - 3196.,,37,2009 薈萃分析：比較等滲與低滲對比劑的腎臟安全性,38,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低滲與等滲對比劑 CIN 發(fā)生風險無顯著性差異,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascu

32、lar Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645,薈萃分析 16 項隨機、對照臨床研究，n = 2,763,* CIN 診斷標準：使用對比劑后血肌酐值比術前增加 44 μmol / L 或增加 25% 以上,39,40,Kushner et al. Circulation. 2009;120: 2271 - 2306.,2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及中國CIN專家共

33、識推薦：,41,42,72小時內重復應用對比劑是 CIN 風險的獨立預測因子,如果條件允許，兩次造影間隔時間最好為2周，因為這個時間可以使腎功能得以恢復。 還建議在再次造影前檢測腎功能。,43,2009 CIN中國專家共識,對比劑用量與 CIN 密切相關,推薦最大對比劑用量= 5ml × 體重（kg）/ 基礎血清肌酐 （mg/dL）對于 GFR < 60 ml/min/1.73㎡ 的人對比劑的用量應盡可能小于100m

34、l即使很少的對比劑用量，也有腎功能損害風險,44,2009 CIN中國專家共識,小劑量對比劑也有可能造成 CIN,45,Garvan et al. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 51: 89,對比劑應用途徑與CIN密切相關,46,大量臨床試驗證據(jù)表明—— 與靜脈內應用對比劑相比較，動脈內應用對比劑發(fā)生CIN風險更高。,2009 CIN中

35、國專家共識,靜脈內給藥較動脈內給藥 CIN 發(fā)生率更低,47,累加危險導致 CIN 危險急劇升高,多項臨床研究提示：外周動脈造影或 PCI 患者中，多重危險因素與CIN危險增加密切相關。危險因素具有的這種累加效應促使我們建立預后評分系統(tǒng)，以簡化評估，滿足臨床需要。,48,2009 CIN中國專家共識,水化可以降低 CIN 的發(fā)生率,有 CIN 危險因素的住院患者：應該在造影前 12 小時并持續(xù)至術后 6～24 小時給予等滲晶體液（1

36、-1.5 ml /kg/h）有 CIN 危險因素的非住院患者：至少術前 3 小時開始輸液臨床研究提示： 持續(xù)的靜脈擴容比靜脈沖擊輸液更能有效降低 CIN 術前12小時持續(xù)靜脈輸液 CIN 發(fā)生率比無限制口服液體要低,49,2009 CIN中國專家共識,臨床研究提示: 等滲液體水化更能降低 CIN 發(fā)生風險,CIN發(fā)生率（%）,前瞻性，隨機，對照，開放臨床研究,P = 0.04,n = 1620,CIN 診斷標準：血清肌

37、酐48h 內至少增加 0.5 mg/dl（44 µmol/l ）,C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2019； 162(3): 329-336,50,其他預防措施降低 CIN 發(fā)生風險尚不肯定,血液濾過的作用有待進一步證明目前沒有強有力的證明證實任何一個藥物可以降低CIN的發(fā)生風險，也沒有任何一種藥物經過權威機構驗證。,51,2009 CIN中國專家共識,應用碘對比劑患者的處理

38、程序,計算eGFR評價個體基礎腎功能評估CIN的危險性,eGFR<30mL/min/1.73 m2,eGFR 30~59 mL/min/1.73 m2中止NSAIDs、其他腎毒性藥物以及二甲雙胍的應用,eGFR≥60mL/min/1.73m2停止服用二甲雙胍,·住院治療·請腎臟病專家會診·部分患者透析準備·其他措施同eGFR30~59mL/min,·造影前后進行充分水

39、化·動脈內：等滲對比劑·靜脈內：等滲或低滲對比劑·限制對比劑用量（<100 mL）·考慮給予藥物治療,監(jiān)測血肌酐和電解質,造影后監(jiān)測血肌酐,eGFR：估算的腎小球濾過率；CIN：對比劑腎病；NSAID:非甾體類抗炎藥；Cr:肌酐。,2009 CIN中國專家共識,52,,,,,,,,,,未雨綢繆 重在預防,預防CIN的十字方針分層：估算GFR水化：擴容利尿限量：壹佰以內