本科精神醫(yī)學(xué)講座

1、精神障礙的癥狀學(xué),第一節(jié) 概 述研究精神癥狀及其產(chǎn)生機(jī)制的學(xué)科稱為精神障礙的癥狀學(xué)。精神障礙的臨床表現(xiàn)，癥狀多，體癥少。故癥狀學(xué)的掌握很重要。人的正常精神活動(dòng)按心理學(xué)分為感知、思維、情感和意志行為等心理過(guò)程。,第二節(jié) 常見(jiàn)精神癥狀一、感知覺(jué)障礙（一） 感覺(jué)障礙disorders of sensation 感覺(jué)過(guò) 敏、感覺(jué)減退、內(nèi)感不適 (二）知覺(jué)障礙disturbance of perc

2、eption1、錯(cuò)覺(jué) illusion 2、幻覺(jué)hallucination（幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸）,按幻覺(jué)來(lái)源分為：真性幻覺(jué)假性幻覺(jué)按幻覺(jué)產(chǎn)生的條件分為：功能性幻覺(jué)反射性幻覺(jué)入睡前幻覺(jué)心因性幻覺(jué),3、感知綜合障礙psychosensory disturbance視物變形癥 metaorphopsia 視物顯大癥 視物顯小癥空間知覺(jué)障礙時(shí)間感知覺(jué)

3、障礙非真實(shí)感 derealization,二、思維障礙* （一）思維形式障礙disorders of the thinking form 思維奔逸 flight of thought聯(lián)想速度加快、數(shù) 量增多、內(nèi)容豐富生動(dòng)。思維遲緩inhibition of thought聯(lián)想抑止、聯(lián) 想速度減慢、聯(lián)想數(shù)量減少、聯(lián)想

4、 困難。思維貧乏poverty of thought 聯(lián)想數(shù)量減少，概 念與詞匯貧乏。,思維散漫 : 思維的目的性、連貫性、邏 輯性障礙。思維破裂： 概念之間聯(lián)想的斷裂，各種 概念內(nèi)容之間缺乏聯(lián)系。 思維插入 患者感到有種思想不是屬于自己的， 不

5、受他人的意志支配，是別人強(qiáng)行塞 入其腦中。強(qiáng)制性思維 患者體驗(yàn)到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大 量無(wú)現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想。,思維中斷 block of thought 思維突然出 現(xiàn)短暫的停止。思維化生 thought hearing患者思考時(shí)體 驗(yàn)到自己的思想同時(shí)變成了言

6、 語(yǔ)聲，自己和他人都能聽(tīng)到。思維擴(kuò)散 diffusion of thought 思維被廣播thought of broadcasting,語(yǔ)詞新作 neologism自創(chuàng)新詞新句、圖形或符 號(hào)，并賦予特殊意義。 邏輯倒錯(cuò)性思維 paralogism thinking 象征性思維 symbolic thinking 屬于概念轉(zhuǎn)換障

7、 礙， 用某種具體概念代表一種抽 象概 念， 代表的意義別人無(wú)法理解。強(qiáng)迫觀念 obsessive idea,(二)思維內(nèi)容障礙——妄想 1.妄想delusion是一種病理性的歪曲信 念，是病理的推理和判斷。 特點(diǎn)：與事實(shí)不符合但堅(jiān)信不 移；涉及本人與個(gè)人利害有關(guān)；具有個(gè)人獨(dú)特性，內(nèi)容因文化背景和個(gè)人經(jīng)歷而有所差異，常有濃厚的時(shí)代色彩。,原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想

8、鑒別：前者?；闹?、泛化、不愿暴露，思維與情感、行為不協(xié)調(diào)，后者繼發(fā)于情感高漲或低落，或繼發(fā)于幻聽(tīng)等癥狀，有一定的協(xié)調(diào)性。系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性妄想之分:,按妄想的內(nèi)容分為：被害妄想 delusion of persecution關(guān)系妄想 delusion of reference物理影響妄想delusion of physical influence夸大妄想 grandiose delu

9、sion 罪惡妄想 delusion of guilt疑病妄想 hypochondriacal delusion 被洞悉感 experience of being revealed 鐘情妄想 delusion of love,(三）、超價(jià)觀念overvalued idea,三、情感障礙情緒高漲 情緒低落 焦慮 恐怖情緒不穩(wěn) 情感淡漠 易激惹性 情

10、感協(xié)調(diào)性改變 ： 情感倒錯(cuò) 情感幼稚 病理性激情 情感暴發(fā),四 、意志障礙 意志增強(qiáng) 意志減弱 意志缺乏 矛盾意向,,五、動(dòng)作與行為障礙精神運(yùn)動(dòng)抑制 psychomotor inhibitio

11、n (木僵 * 蠟樣屈曲 、緘默癥、違拗癥)* 精神運(yùn)動(dòng)性興奮 psychomotor excitement 有協(xié)調(diào)和不協(xié)調(diào)之分。刻板動(dòng)作stereotyped act模仿動(dòng)作echopraxia作態(tài)mannerism,六 、 注意障礙,七、記憶障礙記憶增強(qiáng)hypermnesia記憶減弱hypomnesia遺忘amnesia錯(cuò)構(gòu)paramnesia虛構(gòu)confabulation

12、,八、定向力障礙定向力orientation指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。對(duì)環(huán)境或自身狀況認(rèn)識(shí)能力喪失或認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤稱為定向障礙disorientation。 是識(shí)別意識(shí)障礙的一個(gè)重要標(biāo)志。,九、意識(shí)障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 朦朧狀態(tài) 譫妄,十、智能障礙 精神發(fā)育遲緩 智力低下

13、 癡呆(器質(zhì)性) ： 全面 性癡呆 部分性癡呆 假性癡呆 心因性假癡呆*也稱剛?cè)C合癥 童樣癡呆 抑郁性癡呆*,十一、自知力 內(nèi)省力,Thanks,精神分裂癥,精神病psychosis 是指可造成社會(huì)功能和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ο陆档囊?/p>

14、組重性精神障礙。臨床相多以幻覺(jué)、忘想為突出表現(xiàn)，病程長(zhǎng)短不一，部分病人出現(xiàn)持久的功能損害。,精神分裂癥schizophrenia 是一組病因未明的精神疾病。具有感知、思維、情感和意志行為障礙，以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常無(wú)意識(shí)和智能障礙，部分可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延，有慢性化傾向和衰退可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,一、 流行病學(xué)終身患病率1%左右發(fā)展中國(guó)家平均患病率低于發(fā)

15、達(dá)國(guó)家我國(guó)1993流調(diào) 終身患病率為6.55%0，女性高于男性，城市高于農(nóng)村。,二、病因及發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：1、遺傳因素（家系調(diào)查、雙生子研究）2、神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常3、神經(jīng)生化的異常（1）多巴胺假說(shuō) DA功能的亢進(jìn)（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：氨基酸功能不足（3） 5-羥色胺（5-HT）假說(shuō) 5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA 調(diào)節(jié)有關(guān)。

16、4、子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷 5、神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō) 6、社會(huì)心理因素（應(yīng)激、低階層易發(fā)、人格）,三、臨床表現(xiàn)、（一）感知覺(jué)障礙 爭(zhēng)論性幻聽(tīng) 評(píng)論性幻聽(tīng) 命令性幻聽(tīng) 思維鳴響 幻觸 幻視 幻覺(jué)體驗(yàn)給患者的思維、情感和行為帶 來(lái)顯著的影響。,（二）思維及思維聯(lián)想障礙* 1、妄想 荒謬性2、被動(dòng)體驗(yàn)3、思維聯(lián)想障礙在意識(shí)清晰情況下時(shí)出現(xiàn)聯(lián)想的松

17、馳、散慢和破裂是精神分裂癥的特征性癥狀。思維散慢 思維破裂 語(yǔ)詞新作 思維倒錯(cuò)4、思維貧乏,（三）情感障礙 情感遲鈍 情感淡漠 情感倒錯(cuò) 情感暴發(fā),（四） 意志行為障礙1、意志減退和缺乏2、緊張綜合癥精神運(yùn)動(dòng)抑制 psychomotor inhibition (木僵 * 蠟樣屈曲 、緘默癥、違拗癥)*

18、 精神運(yùn)動(dòng)性興奮 psychomotor excitement,四、臨床類型1、偏執(zhí)型paranoid type （以妄想為主要臨表現(xiàn),常伴有幻覺(jué)，以聽(tīng)幻覺(jué)多見(jiàn)。2、緊張型catatonic type （以明顯的精神運(yùn)動(dòng)紊亂為主要的表現(xiàn)。可交替出現(xiàn)緊張性木僵和緊張性興奮。）3、青春型hebephrenic type（常在青春期發(fā)病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。）

19、4、單純型 simple（主要精神癥狀為情感淡漠、思維貧乏以及意志缺乏等陰性癥狀為主，從無(wú)有明顯的陽(yáng)性癥狀，隱襲起病，至少有2年的病程，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退。）,目前有人將精神分裂癥分為：I型精神分裂癥：以陽(yáng)性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥反應(yīng)良好，無(wú)認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)為多巴胺功能亢進(jìn)。II型精神分裂癥：以陰性癥狀為特征，對(duì)抗精神病藥反應(yīng)差，有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，生物學(xué)基礎(chǔ)為腦細(xì)胞喪失退化，額葉萎縮。,

20、五、診斷 意識(shí)清晰下出現(xiàn)特征性思維障礙、非自主性體驗(yàn)、特殊形式幻聽(tīng)、情感淡漠不協(xié)調(diào)、意志減退或缺乏、怪異行為或緊張綜合癥。一般無(wú)意識(shí)和智能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,1、起病2、前驅(qū)癥狀3、癥狀學(xué) Schneiderg 一級(jí)癥狀：爭(zhēng)論性幻聽(tīng) 評(píng)論性幻聽(tīng) 思維鳴響 思維被擴(kuò)散 思維被撤走 思維阻塞思維插入 軀體被動(dòng)體驗(yàn) 情感被動(dòng)體驗(yàn)沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn) 妄想知覺(jué),診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)

21、 至少有下列2項(xiàng)2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3、病程標(biāo)準(zhǔn)：1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)4、排除標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)出現(xiàn)言語(yǔ)性幻聽(tīng)；2、明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不 連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3、思維被插入、被撤走、被播散、思維 中斷，或強(qiáng)制性思維；4）被動(dòng)、被控制、或被洞悉體驗(yàn)；5）原發(fā)性妄想或其他謊謬的妄想；6）思

22、維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維， 或語(yǔ)詞新作；7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合癥、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。,鑒別診斷1、器質(zhì)性精神障礙 由外傷、感染或中毒等誘發(fā)因素引起，有明顯的認(rèn)知功能損害或智能障礙者。2、心境障礙 躁狂癥或抑郁癥患者的情感與思維和行為保持協(xié)調(diào)，也與環(huán)境相一致；精神分裂癥患者表現(xiàn)的是情感淡漠，即使在言語(yǔ)動(dòng)作多時(shí)也不伴有情感高漲，而且思維和行為與情感不協(xié)調(diào)，也

23、與環(huán)境不一致。,3、神經(jīng)癥 精神分裂癥患者早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥或疑病癥癥狀。神經(jīng)癥患者的自知力完整，對(duì)自己病情估計(jì)過(guò)于嚴(yán)重，有苦惱體驗(yàn)，情感反應(yīng)強(qiáng)烈，積極要求治療，疾病進(jìn)一步發(fā)展也不會(huì)出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀。精神分裂癥患者雖然可有神經(jīng)性癥狀，但常缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，也無(wú)迫切治療要求。,六、治療藥物治療 經(jīng)典的抗精神病藥可能與阻斷多巴胺D2受體有關(guān)，如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、泰爾登等，對(duì)陽(yáng)性癥狀有較好的作用

24、。非經(jīng)典抗精神病藥如氯氮平、奧氮平、利培酮等，通過(guò)平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，且對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀都有作用。,藥物選擇和應(yīng)用： 根據(jù)病情和個(gè)體情況來(lái)選藥，劑量個(gè)化。,治療分四個(gè)期： 1）增藥期：從小劑量開(kāi)始，經(jīng)1-2周 將藥物劑量增至治療量。 2）治療期 一般治療2-3月。 3）減藥期 如病情穩(wěn)定，可逐漸減量至

25、 維持量，為治療量的1/2-2/3 4）第一次發(fā)作維持治療 一般1-2年。 第二次發(fā)作維持時(shí)間更長(zhǎng)。,常見(jiàn)不良反應(yīng)和處理：1、錐體外系不良反應(yīng) 1）急性肌張力障礙 肌肉注射東莨菪堿 2）藥源性帕金森綜合癥 用安坦 3）靜坐不能 用安定 4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 用丙戊酸鈉或安定2、自主神經(jīng)不良反應(yīng) 如口干、便秘、

26、 排尿困難、視物模糊3、心血管不良反應(yīng) 如竇性心動(dòng)過(guò)速和 直立性低血壓,4、肝臟 可引起無(wú)黃疸性肝功能損害5、代謝和內(nèi)分泌 引起食欲增強(qiáng)和體重 增加，以及泌乳、乳房增大、 性功能降低、月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)6、其他 如癲癇發(fā)作、粒細(xì)胞減少或缺

27、乏、惡性癥狀群等,改換治療藥物 在用足劑量治療6-8周無(wú) 效可換藥。 聯(lián)合用藥 一般不主張聯(lián)合用藥。 電抽搐治療 對(duì)緊張型精神分裂癥尤其 是木僵、嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)性興奮、 拒食、有自傷自殺和攻擊破壞 行為的患者有很好的療效。 環(huán)境治療、心理治療和心理社會(huì)康復(fù),七、病

28、程和預(yù)后 1/3恢復(fù)較完全， 1/3為衰退，1/3有殘余癥狀。,,心境障礙,掌握心境障礙的臨床表現(xiàn)及治療 了解心境障礙的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制,心境障礙(mood disorder)又稱情感性障礙，是指以持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落,伴有認(rèn)知和行為改變,可有精神病性癥狀,如幻覺(jué)、妄想。大多數(shù)有復(fù)發(fā)傾向，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,一、患 病 率我國(guó)時(shí)點(diǎn)患病率0.95

29、%,總患病率1.15%終身患病率為15%西方國(guó)家終身患病率一般為3—35%,二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素家系研究雙生子研究與寄養(yǎng)子研究分子遺傳學(xué)研究,（二）神經(jīng)生化改變 神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能異常1. 抑郁可能與5—HT不足有關(guān)2.去甲腎上腺素(NE)假說(shuō)躁狂可能與單胺神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。3.多巴胺(DA)假說(shuō)4.γ-基酸(GABA)假說(shuō),(三)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常1. 下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)

30、 地塞米松不能抑制皮質(zhì)醇分泌2. 下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT) 外源性甲狀腺剌激素釋放激素(TRH)不能促進(jìn)TSH分泌,,抑郁癥病人可能長(zhǎng)期存在TRH亢進(jìn),導(dǎo)致TRH受體功能的下調(diào)3. 下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸 GH分泌存在晝夜節(jié)律,于慢眼動(dòng)睡眠 期達(dá)高峰,抑郁癥病人這種峰值變平,(四) 腦電生理變化(五) 神經(jīng)影像變化 部分腦室擴(kuò)大 左額

31、葉局部腦血流量降低(六) 心理社會(huì)因素,(一)抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)： 情緒低落 思維遲緩 意志活動(dòng)減退 自殺觀念和自殺行為 15%死于自殺 軀體癥狀: 睡眠障礙 多為早醒、乏力、 便秘、胃腸不適、慢性疼痛 ，性欲下 降。 其它精神癥狀：也可出現(xiàn)人格解體和 現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀。 合并精神癥狀：幻

32、覺(jué)、妄想。,老年抑郁癥的特點(diǎn)：,(二)躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn) 情感高漲 思維奔逸 活動(dòng)增多 軀體癥狀 其他癥狀 譫妄性躁狂 老年躁狂特點(diǎn),（三）雙相障礙 雙相障礙 混合性發(fā)作 快速循環(huán)發(fā)作,（四） 環(huán)性心境障礙cyclothymia（五） 惡劣心境dysthymic disorder,四

33、、 病程和預(yù)后（一）抑郁發(fā)作 平均為6—8個(gè)月 秋冬易發(fā) 一年內(nèi)復(fù)發(fā)30% 一次復(fù)發(fā)后，第二次復(fù)發(fā)率達(dá)50% 第三次復(fù)發(fā)率為70% 影響抑郁癥復(fù)發(fā)的因素： 影響抑郁癥預(yù)后的相關(guān)因素：,（二）躁狂發(fā)作 春末夏初易發(fā) 病程平均數(shù)為3 個(gè)月 50%患者會(huì)完全緩解 每次發(fā)作顯著和完全緩解為70

34、%—80% （三） 雙相障礙 較少超過(guò)一年,五、診斷與鑒別診斷1.臨床表現(xiàn)特征2.病程特點(diǎn)為發(fā)作性3. 家族史,CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng) （1） 興趣喪失、無(wú)愉快感； （2） 精力減退或疲乏感； （3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； （4） 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或內(nèi)疚感； （5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； （6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺

35、、自 傷行為；,CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng) （1） 興趣喪失、無(wú)愉快感； （2） 精力減退或疲乏感； （3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； （4） 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或內(nèi)疚感； （5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； （6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自 傷行為；,（7）睡眠障礙 失眠、早醒，或睡眠過(guò) 多

36、；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。（二） 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能損害，給本人 造成痛苦或不良后果。（三）病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo) 準(zhǔn)持續(xù)至少2 周；可存在分裂性癥 狀，但不符合分裂癥的診斷。若同 時(shí)符合，在分裂癥緩解后，符合抑 郁發(fā)作至少2 周。,躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn):以情緒高漲或易激若為主至少有下列3 項(xiàng)

37、（若僅為易激若則至少需4 項(xiàng)）(一)癥狀標(biāo)準(zhǔn) 注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移 語(yǔ)量增多 思維奔逸 聯(lián)想加快 自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大 精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多，難 于安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng) 魯莽行為 睡眠需要減少 性欲亢進(jìn),（二） 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能損害，給別人 造成危險(xiǎn)或不良后果。（三）病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)

38、重標(biāo) 準(zhǔn)持續(xù)至少1 周；可存在分裂性癥 狀，但不符合分裂癥的診斷。若同 時(shí)符合，在分裂癥緩解后，符合躁 狂發(fā)作至少1周。（四）排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙， 或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致 的躁狂。（ 適用于單次發(fā)作的診斷）,（二）鑒別診斷 1. 繼發(fā)性心境障礙2. 精神分裂癥3. 心因性精

39、神障礙4. 抑郁癥與惡劣心境障礙5. 躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙,六、治療 （一）躁狂發(fā)作治療：抗躁狂藥：碳酸鋰 有效血濃度為：0.6—1.4mmol/l 需監(jiān)測(cè)抗癲癇藥: 卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪新型 抗精神病藥：奧氮平、維思通等。 電休克,（二）抑郁發(fā)作治療 抗抑郁藥藥理：可能與阻滯單胺神經(jīng)遞質(zhì)尤其是5-羥色胺和去甲腎上腺素重吸收或抑制單胺氧化酶的活性導(dǎo)致突觸部位可利用單胺神經(jīng)遞質(zhì)

40、增加有關(guān)。1）選擇性5-羥色胺重?cái)z取抑制劑 氟 西丁、帕羅西汀、舍曲林等。2）去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）雙重?cái)z取抑制劑（SNRIs) ：有明顯的抗抑郁和抗焦慮作用。代表藥文拉法辛。,3）NE和持異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAa):如米氮平有明顯的抗抑郁和 抗焦慮和改善睡眠作用。4）三環(huán)類和四環(huán)類： 氯丙米唪、多塞 平、阿米替林 、馬普替林。5）單胺氧化酶抑郁

41、劑 馬氯貝胺,藥物的用法和副作用： TCA需逐漸增加劑量，常見(jiàn)抗膽堿能副反應(yīng)如口干、視物模糊、便秘和排尿困難，以及心血管副反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓和傳導(dǎo)阻滯。 馬氯貝胺常見(jiàn)副反應(yīng)為直立性低血壓。 SSRI一般無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)。,2. 電抽搐治療： 可迅速控制患者的嚴(yán)重 自殺企圖、木僵和強(qiáng)烈興奮躁動(dòng)。3. 心理治療： 可采用支持性心理治療

42、 和認(rèn)知行為治療、分析 性心理治療。,(三)預(yù)防復(fù)發(fā) 預(yù)后一般較好，但易復(fù)發(fā)，故維持治 療很重要。第一次：6個(gè)月—1年第二次：3—5年第三次：長(zhǎng)期維持雙相障礙復(fù)發(fā)率更高，二年中每年均發(fā)，主張應(yīng)長(zhǎng)期服用鋰鹽預(yù)防。自殺是抑郁癥患者生命的最大威脅， 應(yīng)積極預(yù)防。,,THANKS,兒童少年期精神障礙,第一節(jié) 心理發(fā)育障礙,一、精神發(fā)育遲滯,概念 是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟（18歲）以前，以智力發(fā)育低下和社會(huì)適

43、應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。（一）流行病學(xué) 1.268% WHO ：輕 度3%、中、重度0.3%-0.4% (二) 病因 以生物因素為主，以社會(huì)因素 或二者兼有者為少數(shù)。,1. 遺傳因素 唐氏綜合癥 (先天愚型) 21對(duì)染色體三體型 先天性卵巢發(fā)育不全 女性缺1條X染色體 先天性睪丸發(fā)育不全 男性X染色體數(shù)目增多 脆性X染色體綜合癥 X染

44、色體上有脆性位點(diǎn)2. 遺傳代謝性疾病 苯丙酮尿癥: 先天缺乏苯丙氨酸酶 半乳糖血癥 高雪病 粘多糖病 先天性甲狀腺功能低下,3. 先天性顱腦畸形：先天性腦積水、 神 經(jīng)管閉合不全4. 圍產(chǎn)期有害因素：母孕期各種感染、 藥物、毒物、放射線、電磁波、妊娠期 疾病和并發(fā)癥、分娩期并發(fā)癥、母親分 娩年齡大、母親嗜灑、母親長(zhǎng)期情緒障 礙、新生兒疾病。

45、 5. 出生后因素 腦損傷 ：腦外傷 、腦缺氧、中樞感染 環(huán)境因素：,(三)、臨床表現(xiàn)分級(jí) 智商水平 相當(dāng)智齡 適應(yīng)能 從特殊教育 力缺陷 中受益水平輕度 50—69 9—12歲 輕度 通過(guò)特殊教育可獲得實(shí)

46、 際技巧及實(shí)用的閱讀和 計(jì)算能力并能在指導(dǎo)下

47、 適應(yīng)社會(huì)中度 35—49 6—9歲 中度 可學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的人際交往， 基本衛(wèi)生習(xí)慣和簡(jiǎn)單手

48、 工技巧，但閱讀和計(jì)算 方面不能取得進(jìn)步重度 20—34 3—6歲 重度 可從系統(tǒng)的訓(xùn)練中受益極重度 <20

49、 <3歲 極重度 對(duì)于進(jìn)食，大小便訓(xùn)練 有反應(yīng),（五）診斷1. 確定診斷及其嚴(yán)重程度韋氏智能測(cè)定和社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定智力<70 70—90 為臨界狀態(tài)社會(huì)適應(yīng)能力不足起病于18歲以前2. 病因?qū)W診斷

50、 有利于治療 染色體檢查為優(yōu)生優(yōu)育提供依據(jù),鑒別診斷1. 暫時(shí)性發(fā)育遲緩2. 特定性發(fā)育障礙： 部分性特征3. 精神分裂癥： 病前智力正常4.注意缺陷與多動(dòng)癥：大多治療后可改善5. 兒童孤獨(dú)癥：社會(huì)交往和語(yǔ)言發(fā) 育障礙、智力發(fā)育不平衡。,預(yù)防與治療 重在預(yù)防: 監(jiān)測(cè)遺傳性疾病 做好圍產(chǎn)期保健 避免圍產(chǎn)期并發(fā)癥

51、 及時(shí)防治中樞系統(tǒng)疾病 地方性甲狀腺腫流行區(qū)給早孕婦女投碘 對(duì)新生兒進(jìn)行臍血T3 T4 TSH測(cè)定,病因治療：1、對(duì)苯丙酮尿癥、半乳糖血給予相應(yīng)飲 食治療。2、先天性代謝病 如地方性的克汀病應(yīng)早期采用飲食療法和甲狀腺素類藥可以防治精神發(fā)育遲緩。 對(duì)性染色體畸變者可適當(dāng)給予性激素治療以改善患者的性征發(fā)育。,教育和訓(xùn)練 是最有效和主要的治療方法心理治療 藥物治療

52、,兒 童 孤 獨(dú) 癥,概念 是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，以男孩多見(jiàn)，起病于嬰幼兒期，主要表現(xiàn)為不同程度的言語(yǔ)發(fā)育障礙、人際交往障礙、興趣狹窄和行為方式刻板。約有3/4患者伴有明顯的精神發(fā)育遲滯，部分患者在智力普遍低下的背景下，智力的某一方面相對(duì)較好或非常好。（一）流行病學(xué) 3/萬(wàn)—4/萬(wàn) 男女患者比例為2.3:1—6.5:1,（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.遺傳2.圍產(chǎn)期因素3.免疫系統(tǒng)異常 ： T淋巴細(xì)胞數(shù)量缺乏4.神

53、經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)：?jiǎn)伟飞窠?jīng)遞質(zhì)發(fā)育不成熟，腦內(nèi)阿片肽量太多，與患者孤獨(dú)、情感麻木及難于建立情感聯(lián)系有關(guān)。,（三）臨床表現(xiàn)1. 典型癥狀（1）社會(huì)交往障礙：無(wú)目光對(duì)視、表情貧乏、不能與父母建立依戀關(guān)系也難以建立政黨的伙伴關(guān)系，喜歡獨(dú)處，不喜歡與小朋友一起玩耍。（2）語(yǔ)言障礙：語(yǔ)言發(fā)育明顯落后于同年齡兒童。（3）興趣范圍狹窄和刻板的行為模式2. 智能障礙：75%-80%有不同程度智力低下，智能力發(fā)展不平衡。,3.感知覺(jué)障礙

54、4.其他精神和神經(jīng)癥狀（四）病程及預(yù)后 不良,（五）診斷 患者在3歲以前起病，具有社會(huì)交往障礙，言語(yǔ)發(fā)育遲緩，興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)和行為方式等臨床表現(xiàn)，在排除兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯和其他廣泛性發(fā)育障礙以后，可做出孤獨(dú)癥診斷。,（六）鑒別診斷1.精神發(fā)育遲滯2.精神分裂癥3.Asperger綜合癥： 沒(méi)有明顯的語(yǔ)言和智能障礙。4.Heller綜合癥：病前有3—4年的正常發(fā)育階段，發(fā)病后病情進(jìn)展快。

55、5.Rett綜合癥：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征突出。,（七）治療1.教育和訓(xùn)練2.心理治療3.藥物治療（1）中樞興奮藥物（2）抗精神病藥物（3）抗抑郁藥物（4）其他,,第二節(jié) 兒童少年行為和情緒障礙,一、注意缺陷與多動(dòng)障礙概念：注意缺陷與多動(dòng)障礙主要臨床表現(xiàn)是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙。（一）流行病學(xué)國(guó)內(nèi)患病率1.5%—10%，國(guó)外患病率3%—5%，男性多于女性

56、，性別比4:1—9 :1。美國(guó)最近研究結(jié)果顯示患病率在小學(xué)生中男性10%，女性5%。,（二）病因和發(fā)病機(jī)理1.遺傳2.神經(jīng)遞質(zhì) 血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素下降,5—HT功能亢進(jìn)。3.神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理 額葉發(fā)育異常,雙側(cè)尾狀核頭端不對(duì)稱,運(yùn)動(dòng)前區(qū)及前額葉皮質(zhì)灌流量減少。,4.發(fā)育異常：患者的母孕期和圍生期并發(fā) 癥多。5.家庭和心理社會(huì)因素其它：部分血鉛高，血鋅低。,(三)臨床

57、表現(xiàn)1.注意障礙2.活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)3.學(xué)習(xí)困難4.神經(jīng)和精神的發(fā)育異常5.品行障礙,(四)病程和預(yù)后(五)診斷 若兒童在7歲以前開(kāi)始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多，并且在學(xué)校、家庭和其他場(chǎng)合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6個(gè)月以上，對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響，則可診斷。,（六）鑒別診斷1.精神發(fā)育遲滯2.品行障礙3.情緒障礙4.抽動(dòng)障礙5.精神分裂癥6.兒童孤獨(dú)癥,(七)治療1.心理治療2.特殊教育

58、3.藥物治療(1)中樞興奮藥 利他林,(2)三環(huán)類抗抑郁藥(3)α2-去甲腎上腺素能激動(dòng)劑4.針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練,二、兒童少年期的情緒障礙 特發(fā)于童年期的情緒障礙與社會(huì)心理因素、兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫或害羞等異常情緒，患者自身感到痛苦或影響他們的日常生活和學(xué)習(xí)，病程多呈短暫性。,（一）病因遺傳易感素質(zhì)父母不良養(yǎng)育方式外在的應(yīng)激,（二）臨床表現(xiàn)1.分離性焦慮障礙

59、 兒童與所依戀的對(duì)象分離時(shí)產(chǎn)生的過(guò)度焦慮情緒，依戀對(duì)象多是患者的母親，也可以是祖父母、父親、其他撫養(yǎng)者或照顧者。,2.恐懼癥 兒童對(duì)日常生活中的一般客觀事物或處境產(chǎn)生過(guò)分的恐懼情緒。3.社交恐懼癥 兒童對(duì)新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。,適應(yīng)障礙伴情緒障礙,抑郁焦慮抑郁焦慮混合品行障礙物,強(qiáng)迫癥,,(三)診斷 病程一月以上 排除診斷 (四