出血性疾病概述

1、出血性疾病概述Hemorrhage diseases,1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過(guò)程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過(guò)程 3、熟悉出血性疾病的分類(lèi)和治療原則,講授目的和要求,出血性疾病概述 1、定義 2、正常止血、凝血機(jī)制 1）、止血機(jī)制 2）、凝血機(jī)制 3）、抗凝、纖維蛋白溶解機(jī)制 3、出血性疾病

2、 1）、分類(lèi) 2）、診斷 3）、防治,一、定義,因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病,正常止血機(jī)制,血管因素血小板因素凝血因素： 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制 纖維蛋白溶解機(jī)制,血管收縮 血小板粘附、聚集血管損傷

3、 止血 內(nèi)源性凝血 外源性凝血,,,,,,,,,血管因素,血管收縮----出血?jiǎng)?chuàng)面縮小內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)并釋放vWF----血小板粘附、聚集血管損傷-膠原暴露----內(nèi)源性凝血組織因子釋放---

4、-外源性凝血釋放t-PA----激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),血管在正常止血過(guò)程中的作用,血管破損 反射性血管收縮 （短，僅15-30秒） 基底膜暴露 血流變慢、

5、破裂口縮小 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)血小板粘附血小板聚集、釋放 止血 血 栓 5—TH 血管收縮 TXA2,,,,,,,,,,,,,,血小板因素,功能：粘附： 膠原、vWF、 GPIb聚集： GPⅡb/Ⅲa——收縮變形——白色血栓釋放：（a

6、顆粒、致密顆粒） 有 5-HT、TXA2 ——血管收縮 ADP——血小板聚集 Ca2+、PF3 ——凝血,血小板在止血過(guò)程中的作用,血管破損RBC 血管 膠原纖維上VWF受體暴露 內(nèi)、外源凝血

7、 系統(tǒng)激活A(yù)DP 血小板粘附 血小板第一相聚集（初步） 凝血酶腎上腺素 釋放 PF3 5—TH

8、 血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮 白色血栓 纖維蛋白 其它細(xì)胞止血

9、 紅色血栓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血因素內(nèi)源性凝血途徑 纖維蛋白血栓 止血外源性凝血途徑,,,,,,,,,止血機(jī)制,凝血系統(tǒng)——主要成分為一系列的凝血因子,存在于血液中的凝血因子均為無(wú)活性的酶原血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果當(dāng)凝血過(guò)程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之

10、激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”凝血過(guò)程一旦開(kāi)始，一定會(huì)進(jìn)行到底；凝血過(guò)程有一自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔?凝血因子概述,A、凝血因子均以羅馬數(shù)字命名，且是以各因子發(fā)現(xiàn)的先后 為序的，而不是以各因子參與凝血反應(yīng)過(guò)程的先后為序 B、凝血因子I——XIII共12個(gè)，無(wú)VI C、被激活的因子在羅馬數(shù)字右下方注以“a”字 D、除Ca2+（IV）外，均為蛋白質(zhì) E、I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X 在肝內(nèi)產(chǎn)生

11、其中Ⅱ 、Ⅶ、Ⅸ、X 的生成依賴VitK。,凝血系統(tǒng),1、凝血因子：,,凝血系統(tǒng),2、凝血過(guò)程,凝血系統(tǒng),2、凝血過(guò)程,（1）凝血活酶生成 外源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑（2）凝血酶形成 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa 凝血酶的作用：A、自身激活

12、 B、促 plt聚集、釋放 C、激活Ⅻ D、激活ⅩⅢ，穩(wěn)定纖維蛋白形成 E、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性（3）纖維蛋白生成

13、 FⅠ FⅠa,,凝血活酶,凝血系統(tǒng),FⅩ FⅩa,,,凝血過(guò)程模式圖,血管內(nèi)皮損傷 組織損傷 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa +TF +Ca2+

14、 Ⅸ Ⅸa+Ⅷ+PF3+ Ca2+ Ⅹ Ⅹa+Ⅴ+ PF3+ Ca2+ 凝血活酶生成 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa 凝血酶生成 纖維蛋白原 纖維蛋白

15、 纖維蛋白生成 ⅫI ⅫIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血途徑,凝血過(guò)程（凝血活酶形成）,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) （接觸膠原纖維） （組織因子）

16、 Ca2+

17、 XIIa XII VIIa VII XI XI a

18、 IX IXa VIII Ca PF3

19、 X Xa，V，Ca2+，磷脂 VIII Ca

20、 PF3 X Xa V Ca

21、 磷脂,,,,,,,,,,,,,,,,,,凝血過(guò)程（凝血酶形成）,Xa V Ca 磷脂 凝血酶原FⅡ 凝血酶FⅡa,,,,

22、凝血過(guò)程（纖維蛋白形成）,凝血酶 纖維蛋白原FⅠ XIII 纖維蛋白單體 XIIIa 以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),,,,,,,,抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制,1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用： AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）: 占生理性抗凝活性75% 由肝臟及內(nèi)皮細(xì)

23、胞生成 滅活FⅩa、FⅡa 對(duì)FⅫa、FⅨa、FⅪa也有滅活作用PC系統(tǒng)： PC、PS、TM PC、PS在肝臟合成，為 Vitk依賴因子 TM在內(nèi)皮細(xì)胞表面 滅活FⅤ

24、a、FⅧa,TFPI（組織因子途徑抑制物）：對(duì)熱穩(wěn)定的糖蛋白 抗凝機(jī)制： 1.直接抗FXa 2.在Ca2+存在時(shí)，有抗TF/FVIIa肝素：抗FXa及凝血酶,2、纖溶系統(tǒng)的組成與激活：組成： A、纖溶酶原（PLG)： 主要生成于脾、上皮細(xì)胞及腎臟等 B、纖溶酶原激活物： t-PA(內(nèi)皮細(xì)胞合成） u-PA（尿中分離） C、纖溶酶

25、相關(guān)抑制物： ?2-PI, ?2 -AP, ?1抗胰蛋白酶 可抑制纖溶酶及t-PA纖溶系統(tǒng)激活 A、內(nèi)源性途徑: 激肽釋放酶原 激肽釋放酶 B、外源性途徑： 血管內(nèi)皮及組織損傷 t-PA、 u-PA,,FⅫa,,釋放,纖溶系統(tǒng)的激活,出血性疾病分類(lèi),按病因及發(fā)病機(jī)理分血管壁異常血小板異常凝血異常

26、抗凝及纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常,血管壁異常,先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 家族性單純性紫癜 先天性結(jié)締組織病 獲得性 感染:如敗血癥 過(guò)敏:如過(guò)敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜 營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥 代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing病 其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化

27、 機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等,血小板異常,血小板數(shù)量異常血小板減少 ①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病 化療及放療后的骨髓抑制 ②血小板破壞過(guò)多：如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) ③血小板消耗過(guò)度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) ④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小

28、板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等,血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無(wú)力癥 巨大血小板綜合征 血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見(jiàn),凝血異常,先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、 FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝

29、病性凝血障礙VitK缺乏癥抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成尿毒癥性凝血障礙等,抗凝及纖維蛋白溶解異常,主要為獲得性疾病肝素使用過(guò)量香豆素類(lèi)藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒免疫相關(guān)性抗凝物增多蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過(guò)量,復(fù)合性止血機(jī)制異常,先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),臨床表現(xiàn),一、病史： 1、出血誘因：自發(fā)性 服藥史 2、家族史： 3、出血特征：

30、 自幼發(fā)病 出血部位二、體格檢查：,常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別,,實(shí)驗(yàn)室檢查,篩選試驗(yàn)血管壁異常 出血時(shí)間（BT） 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常 血小板計(jì)數(shù) 血塊收縮試驗(yàn)、 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓?凝血時(shí)間(CT) 凝血酶原時(shí)間(PT) 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT

31、) 凝血酶時(shí)間(TT),血管內(nèi)皮損傷 組織損傷 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶ Ⅶa +TF +Ca2+ Ⅸ Ⅸa+Ⅷ+PF3+ Ca2+

32、 Ⅹ Ⅹa+Ⅴ+ PF3+ Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 APTT ⅫI ⅫIa

33、 TT PT,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,確診試驗(yàn)血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、vWF、內(nèi)皮素(ET-1)血小板異常 形態(tài)、功能、PF3 PAIg TXB2等凝血異常 凝血活酶階段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶階段： Ⅱ F1+2 纖維蛋白形成階段： Ⅰ 抗凝異常：抗凝血酶抗體、蛋白C、S測(cè)定

34、 FⅧ抗體測(cè)定、抗心磷脂抗體 纖溶異常：FDP、D-二聚體,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷 先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別 血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確 血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn) 證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性,治 療,病因防治 防治基礎(chǔ)疾病 避免接觸、使用可加重出血的物質(zhì)及

35、藥物,止血治療 補(bǔ)充血小板或凝血因子 藥物：支持毛細(xì)血管：VitC、激素、卡諾黃納 促凝血因子合成：VitK 抗纖溶：氨基己酸 促止血因子釋放：DDAVP 局部止血藥物：凝血酶、明膠海綿 促血小板生成： TPO IL-11 局部處理：加壓包扎、結(jié)扎血管,其他治療 基因治