輸血病歷書寫規(guī)范幾點(diǎn)要求

1、輸血病歷書寫規(guī)范幾點(diǎn)要求各科室：為進(jìn)一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)資料，制定了以下幾點(diǎn)要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說(shuō)明。病程記錄中應(yīng)有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁(yè)有輸血應(yīng)記錄血型。2、輸血記錄包含內(nèi)容：輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥）、輸入血型、血液品種（如“懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞”不能簡(jiǎn)單的寫為“紅細(xì)胞”，應(yīng)與發(fā)放的輸血單上的血制品

2、名稱一致）、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘，與護(hù)理輸血實(shí)施記錄吻合）、輸血過(guò)程是否順利及有無(wú)輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。3、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）4、術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)）、品種、用量等。5、術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和

3、輸血量應(yīng)一致等情況。6、必須有輸血治療同意書1)書寫工整（有時(shí)“陰性”與“陽(yáng)性”無(wú)法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用代替陽(yáng)性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“已送檢，結(jié)果未回報(bào)”。2)輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。3)簽名時(shí)間應(yīng)精確的分鐘，由患方填寫。5、臨床輸血申請(qǐng)單1)書寫工整、規(guī)范。2)必須填寫血型（急查應(yīng)注明急）3)必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（這是輸血規(guī)范所要求的）6、輸血前檢查1)輸血前

4、檢查的意義。病案首頁(yè)、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)估；輸血知情同意書、醫(yī)生輸血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度與用血分級(jí)管理制度執(zhí)行；病歷24小時(shí)內(nèi)完成；輸血過(guò)程的觀察，及早識(shí)別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時(shí)效性，大量用血報(bào)批以及緊急用血后上報(bào)審批等。1、病案首頁(yè)中規(guī)定：完整、正確、規(guī)范填寫首頁(yè)中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品種類、用量等信息。2、病程記錄：1.入院記錄既往史

5、中有關(guān)于輸血史的描述。應(yīng)說(shuō)明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時(shí)間、品種、有無(wú)輸血反應(yīng)。2.病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評(píng)估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血過(guò)程中至少觀察二次，并有記錄）。要求當(dāng)天記錄。病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致，3.輸血后24小時(shí)內(nèi)完成輸血效果評(píng)價(jià)記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改變、體征變化、有無(wú)繼續(xù)輸

6、血的必要等。4.術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)）、品種、用量等。5.術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。3、大量用血報(bào)批（醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度）1.同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽