病歷書寫規(guī)范hejing

1、病歷書寫規(guī)范(Principles of case record),華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所何 靜,目的,記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗(yàn)與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿,重要性,醫(yī)療實(shí)踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器,背景—概念轉(zhuǎn)換,現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境: 公費(fèi)醫(yī)療→公費(fèi)醫(yī)療+醫(yī)療保險(xiǎn)(國家,社會(huì)) 國家計(jì)劃→半市場(chǎng)化

2、現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)趨勢(shì): 臨床緩解/治愈→延長生存/提高生活質(zhì)量→提高社會(huì)整體健康水平 基本醫(yī)療+現(xiàn)代化尖端醫(yī)療技術(shù),背景—概念轉(zhuǎn)換,患者: Old Patient—被動(dòng)/順從/耐心 New Patient—主動(dòng)/積極 提高生活和知識(shí)水平 較高治療預(yù)期 較多層次

3、需求 較多信息來源 較強(qiáng)參與意識(shí) 較強(qiáng)維權(quán)意識(shí),背景—概念轉(zhuǎn)換,法規(guī): «執(zhí)業(yè)醫(yī)師法»-義務(wù)(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據(jù) «醫(yī)療事故處理?xiàng)l例»-復(fù)制,封存,

4、鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) «民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定»-舉證責(zé)任倒置 訴訟舉證依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù),背景—概念轉(zhuǎn)換,醫(yī)患關(guān)系: 法律關(guān)系—訴訟賠償 地位平等—要求尊重 參與選擇—知情同意 權(quán)利義務(wù)—溝通交流,病歷記錄

5、重要性,醫(yī)療記錄→醫(yī)療質(zhì)量 資料數(shù)據(jù)→科學(xué)研究 法律文件→舉證依據(jù),病歷書寫的注意事項(xiàng),法律意識(shí) 真實(shí)客觀,醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關(guān)系的改變舉證(不能—丟失,無記錄,有假,有欠缺,有過失/錯(cuò)誤),,真實(shí): 嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué) (例1)及時(shí): 隨班記錄,隨時(shí)記錄 (例2)詳細(xì): 不厭其煩

6、,詳細(xì)記錄 (例3)簽字: 隨時(shí)交代,隨時(shí)簽字 (例4),舉例,1:凌晨死亡患者體溫記錄正?！?造假導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療糾紛2:例行查房時(shí)患者血壓心率正常并及時(shí)記錄,而后猝死— 無醫(yī)療責(zé)任3:急診感染患者，脈壓小，疑有休克前期，反復(fù)多次量血壓并記錄— 駁回家屬質(zhì)疑 肌肉注射出現(xiàn)硬結(jié),及時(shí)停藥,詳細(xì)記錄停藥后10天出現(xiàn)皮膚破潰—無醫(yī)療責(zé)任4: ITP患者應(yīng)用丙種球蛋白，同意用但

7、病歷未簽字— 拒付,要點(diǎn)和原則,保證真實(shí) 多查 詳細(xì)記錄 多想 隨時(shí)記錄 多記 隨時(shí)交代 多談 隨時(shí)簽字 多簽,,加工整理 書面語言,

8、問診---通俗易懂記錄---醫(yī)學(xué)術(shù)語加工整理: 腦中編輯 合理順序(系統(tǒng)性) 合乎邏輯(前后因果關(guān)系) 體現(xiàn)臨床綜合思維,層次分明 條理清楚,病程日志: 病情變化(癥狀) 體檢結(jié)果(體征) 化驗(yàn)檢查結(jié)果

9、 對(duì)以上變化的分析 擬行的進(jìn)一步檢查 治療的變更 上級(jí)醫(yī)師查房意見 和患者或家屬談話記錄,舉例,患者今晨訴咳嗽咳痰加重,查T38.5℃，較昨日升高，血壓130/70mmHg,　雙肺濕羅音較前增多，心率96次／分，余（－）。　今日查WBC12.3X109/

10、L,N90%。 考慮患者肺部感染加重,擬復(fù)查胸片,痰培養(yǎng)。今起更換三代頭孢抗生素,加強(qiáng)抗感染治療。 主治醫(yī)師XX查房指示注意患者霉菌感染可能,準(zhǔn)備行痰涂片找霉菌。 已向患者家屬交代,家屬同意更換抗生素。,重點(diǎn)突出 避免重復(fù),住院志—全面的記錄和描述病歷摘要—住院志中的重點(diǎn),與本次住院密切相關(guān)的內(nèi)容首次病程—病歷摘要中的重點(diǎn),目前突出的問題,目前要執(zhí)行的醫(yī)療行為,上級(jí)醫(yī)師意見診療計(jì)劃—病例特點(diǎn)(住院志的

11、提煉和概括),診斷分析,診療計(jì)劃出院志—住院過程中的診療經(jīng)過,出院后隨診情況,內(nèi)容充實(shí) 避免空洞,病程記錄—變化，分析出院志—診療過程中的疑難問題，遺留的問題，出院后隨診的要求上級(jí)醫(yī)師查房意見—經(jīng)過提煉,隨時(shí)記錄 避免遺漏,實(shí)時(shí)/隨時(shí)/及時(shí)—保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛避免遺漏—診斷依據(jù)，更改診療依據(jù)，臨床資料積累的依據(jù)，法律依據(jù),書寫規(guī)范 避免涂改,書寫規(guī)范: 正規(guī)簡化字 國際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡寫/縮寫

12、/英文名稱) 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)　　醫(yī)學(xué)術(shù)語　　醫(yī)學(xué)規(guī)范 字跡清楚,書寫規(guī)范 避免涂改,避免涂改: 添寫 改寫 涂抹,刮擦,覆蓋 每頁≤3處,舉例,wbc→WBC, Bp,HR,….Coomb’s試驗(yàn)→Coombs’試驗(yàn)　CHOP,CSA,SLE, “地米” → 地塞米松 “無惡心.嘔吐.腹瀉.每日４－５次.”　無惡心、嘔吐。 腹瀉，每日４－５次?！?/p>

13、竄”→放射；里急后重；返酸；“既往欠健”；“頭一次”； “無食欲大增”“經(jīng)給予XX,腹瀉７－１０次／日→腹瀉２－３次／日”,病歷的內(nèi)容與格式,住院病歷（24小時(shí)內(nèi)）,一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)婚育史家族史體格檢查（專科檢查）診斷,住院志（24小時(shí)內(nèi)）,主訴現(xiàn)病史既往史／個(gè)人史／月經(jīng)婚育史／家族史體檢輔助檢查?？茩z查診斷,診療計(jì)劃（24小時(shí)內(nèi)）,病例特點(diǎn)診斷與鑒別診斷檢查與治療計(jì)劃預(yù)計(jì)住院日

14、期,首次病程日志（當(dāng)班內(nèi)）,入院情況（病歷摘要）目前診斷上級(jí)醫(yī)師意見目前檢查及治療,病程日志（隨時(shí)，1次/2-3天）,癥狀體征的變化對(duì)目前病情的診斷分析上級(jí)醫(yī)師查房意見進(jìn)一步檢查治療的更改及更改原因與患者家屬談話的記錄及家屬簽字,轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入，交班，接班志,病歷摘要目前病情及診斷轉(zhuǎn)科原因已行或預(yù)約的檢查準(zhǔn)備進(jìn)行的檢查和治療,階段小結(jié)（1個(gè)月1次）,病歷摘要病情變化及主要診斷及治療的更改目前存在的主要問題,出院志

15、,入院情況（病歷摘要）住院期間診斷和治療的過程及結(jié)果出院后治療及對(duì)隨訪的要求,死亡志,入院情況（病歷摘要）住院期間診斷及治療過程死亡過程及搶救經(jīng)過死亡診斷及死亡原因,書寫“病例特點(diǎn)”的原則,總結(jié)提煉歸類概括避免羅列注意異常,總結(jié)提煉,女性，３５歲→青年女性男性，６８歲→老年男性腹痛５小時(shí)→急性腹痛T39.5℃→高熱,→,舉例,女性，３５歲主因５年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛入院患者５年來間斷雙手關(guān)節(jié)疼痛，不伴紅腫，活動(dòng)不

16、受限查體：T37.5℃，Bp120/80mmHg,神志清楚，無貧血貌及黃疸，無皮疹，淺淋巴結(jié)不大，雙肺清，心界不大，心率８０次／分，律齊，腹軟無壓痛，肝脾未及，四肢關(guān)節(jié)無異常。WBC…，Hb….，Plt….，尿便常規(guī)（－），ESR35mm/1hr,年輕女性雙手關(guān)節(jié)痛５年體檢：低熱，余無陽性體征化驗(yàn)檢查：血沉增快，余正常,歸類概括,年齡性別　　與疾病相關(guān)　　與并發(fā)癥相關(guān)　　與治療相關(guān)起病特點(diǎn)－急／慢　病程特點(diǎn)－長／短,

17、歸類概括Cont.,主要疾病特點(diǎn)（主要疾?。喜Y）　　主要的陽性／陰性癥狀　　主要的陽性／陰性體征　　主要的陽性／陰性化驗(yàn)檢查,歸類概括Cont.,補(bǔ)充（既往／個(gè)人／月經(jīng)婚育／家族史）　?。c主要診斷／其他診斷／治療等相關(guān)　　高血壓／煙酒嗜好→次要診斷　　過敏史／糖尿病→用藥注意　　腫瘤家族史→助診腫瘤　　病源／疫區(qū)接觸史→感／傳染性疾病,→,舉例１,女性，34歲，售貨員。4天前出現(xiàn)咯血，為整口鮮血，共咯血10ml左右

18、。隨即到某縣醫(yī)院就診，給予口服抗生素（具體不詳）及云南白藥等治療2天，仍間斷咯血，咯少量白痰。自覺發(fā)熱，3周來食欲下降，乏力，時(shí)有夜間盜汗，體重?zé)o明顯變化，大、小便及睡眠正常。既往體健。體檢：T 38.0℃，P 88/min，R 18/min，BP 115/70mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位，淺表淋巴結(jié)未及。右上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及細(xì)濕羅音，心率88/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及，四肢及脊柱正常。輔助檢查：血常規(guī)正常。ESR40

19、mm/h。胸片：右上肺野可見大片狀密度增高陰影，其間可見透光區(qū),水平裂上移。痰找抗酸桿菌（＋）。,年輕女性病程短以咯血，低熱，納差，乏力，夜間盜汗為主要表現(xiàn)體檢:低熱，右上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及細(xì)濕羅音，余（－）。胸片示右上葉浸潤型肺結(jié)核。痰找結(jié)核菌（＋），余化驗(yàn)檢查正常。,避免羅列,重點(diǎn)突出層次清楚選擇相關(guān)內(nèi)容記錄,注意異常,所有異常點(diǎn)(癥狀,體征,檢查): 主要診斷 次要診斷