呼吸系統(tǒng)常見疾病的合理用藥-張家口承德培訓會

1、呼吸系統(tǒng)常見疾病的合理用藥,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院河北省呼吸疾病研究所,蔡志剛,慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張癥支氣管哮喘,常見呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）： 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展,與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。,COPD的綜合評估：,,,

2、,,,氣流受限嚴重程度的肺功能分級：,,呼吸困難分級（mMRC分級）：,,COPD患者自我評估問卷（分）即CAT評分,我從不咳嗽我一點兒痰也沒有我沒有任何胸悶的感覺當我爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺我在家能夠做任何事情盡管我有肺部疾病，但對外出很有信心我的睡眠非常好我精力旺盛,我總在咳嗽我有很多很多痰我有很嚴重的胸悶感覺當我爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴重喘不過氣來我在家做任何事情都很受影響由于我肺

3、部有疾病，對離開家一點兒信心也沒有由于我肺部有疾病，睡眠相當差我一點兒精力也沒有,,,,COPD綜合評分示意圖：,4級3級2級1級,風險（氣流受限分級）,mMRC分級＜2級CAT評分＜10分,mMRC分級≥2級CAT評分≥10分,≥2次＜2次,風險（急性加重病史）,COPD穩(wěn)定期的治療：（一）加強教育與管理（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染（三）藥物治療（四）氧療（五）通氣支持（六）康復治療（七）外科治

4、療,COPD穩(wěn)定期治療藥物推薦方案,SAMA :短效抗膽堿藥，SABA：短效β2-受體激動劑，LAMA：長效抗膽堿藥，LABA：長效β2-受體激動劑，ICS：吸入激素PDE-4：磷酸二酯酶-4。替代方案中藥物可單獨應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用。,藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的

5、規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。,1、支氣管舒張劑：可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。,,β2-受體激動劑抗膽堿藥茶堿類藥物,短效：沙丁胺醇、特布他林 短效定量霧化吸入劑，起效快（數(shù)分鐘），持續(xù)時間較短（4~5小時）。 主要用于緩解癥狀，按需使用。長效：福莫特羅

6、 長效定量吸入劑，起效快（1~3min），作用時間長（12小時以上）。 茚達特羅 新型長效定量吸入劑，起效快，作用時間長達24小時。,優(yōu)點：除舒張支氣管以外，還可增強膈肌運動，增強支氣管纖毛排送功能等。副作用：手顫，偶見心悸、心動過速等。,,短效：異丙托溴銨 阻斷M膽堿受體，定量吸入時開始作用時間較短效β2-受體激動劑慢，但持續(xù)時間長。,優(yōu)點：不良反應(yīng)小

7、，長期吸入可改善COPD患者的健康情況。,長效：噻托溴胺 選擇性阻斷M3和M1受體，作用時間長，長達24小時,優(yōu)點：長期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。,,緩釋茶堿、控釋茶堿、氨茶堿解除氣道平滑肌痙攣，該藥還可改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排除、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。,注意：吸煙、飲酒、服用抗驚厥

8、藥和利福平、老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損傷嚴重者，以及同時使用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥均可增加茶堿的血濃度。,聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制與作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動劑、抗膽堿藥物和茶堿可以進一步改善患者的肺功能。,2、激素： 適用于FEV1占預(yù)計值%ICS/LABA 目前有布地奈德/福莫特羅（信必可）、氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）,不推薦

9、對COPD 患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。,3、PDE-4抑制劑： 抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。 羅氟司特 無直接舒張支氣管的作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴胺治療患者的FEV1 。 不良反應(yīng)：惡心，食欲下降，腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，不明原因的體重下降。低體重患者避免使用，抑郁癥患者也應(yīng)謹慎應(yīng)用。,4、其他藥物：

10、 （1）祛痰藥：有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但效果并不確切。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 （2）抗氧化劑：降低疾病反復加重的頻率。N-乙酰半胱氨酸(富露施、金康速力)、羥甲司坦 （3）免疫調(diào)節(jié)劑：降低疾病反復加重的頻率可能具有一定作用，不推薦作為常規(guī)應(yīng)用。 （4）疫苗 （5）中醫(yī)治療,COPD急性加重期治療：目

11、標：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的反應(yīng)。藥物治療： 院外治療： 適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入 SABA或聯(lián)合應(yīng)用吸入SABA和SAMA。較嚴重的給予大劑量霧化治療數(shù)日。 全身使用激素和抗生素對治療有益： 1)癥狀較重及有頻繁急性加重史者：應(yīng)該考慮加用口服激素 2)慢阻肺癥狀加重，特別伴肺膿

12、腫者：應(yīng)積極加用抗生素； 抗生素應(yīng)根據(jù)當?shù)亓餍胁W以及耐藥菌譜進行選擇,住院治療：1）氧療：氧療是慢阻肺治療的重要部分，應(yīng)保證SPO2>88%~92%，并無CO2潴留以及酸中毒。2）抗菌藥物：AECOPD常由細菌引發(fā)3）支氣管舒張劑： 短效支氣管舒張期霧化吸入適用于AECOPD的治療； 若病情嚴重可靜脈滴注茶堿類藥物； β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物以及茶堿類作

13、用機制以及氣道級別不同， 聯(lián)合應(yīng)用效果更佳,4）激素：住院AECOPD患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加用激素但應(yīng)權(quán)衡療效以及安全性。5）輔助治療： 維持體液以及電解質(zhì)平衡 注意補充營養(yǎng) 長期臥床，紅細胞增多，或脫水時應(yīng) 加用肝素抗凝,定義：支氣管擴張癥，簡稱支擴，是由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥所導致的支氣管壁組織破壞，管腔形成不可逆性擴張、變形。典型臨床癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰

14、和反復咳血。,支氣管擴張癥,治療,一.內(nèi)科治療1.一般治療 合理休息，勸導戒煙，預(yù)防呼吸道感染，加強營養(yǎng)。2.祛除痰液 （1）體位引流和理療 （2）祛痰劑 氯化銨0.3g，溴己新16mg，鹽酸氨溴索片30g，鮮竹瀝10ml，桉檸蒎膠囊，口服3次，可促進痰液排出。 （3）霧化吸入 可選用生理鹽水、胰脫氧核糖核苷酸酶、α-糜蛋白酶作超聲霧化吸入，每天2-3次。 （4）補充水分,3.控制感染

15、 抗生素是治療支擴的最重要的藥物。常用β-內(nèi)酰胺類+/-酶抑制劑，喹諾酮類、氨基糖苷類等， 懷疑有厭氧菌感染者可使用甲硝唑。 對于長期痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者，可試用經(jīng)氣道吸入妥布霉素或慶大霉素進行治療。4.支氣管擴張劑5.咯血的處理二 外科治療,定義：,支氣管哮喘簡稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，氣道炎癥由多種炎性細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞和細胞組分參與。這種慢性炎癥導致氣道高反應(yīng)型、可逆性氣流受限

16、，并引起反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,支氣管哮喘,哮喘的分級,哮喘的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updat

17、ed 2009.,病情嚴重程度的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,31,GINA2006 控制水平的分級,? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足

18、夠達到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006

19、,強調(diào)哮喘控制,GINA2009 對于總體控制的更新,,,,哮喘控制水平的評估包括臨床表現(xiàn)的6條標準強調(diào)哮喘控制為主要治療目標,哮喘控制水平的評估不僅包括臨床表現(xiàn)的5條標準，還包括對急性發(fā)作風險、病情不穩(wěn)定、肺功能迅速下降、藥物治療副作用等未來風險的評估哮喘治療的目標：達到當前控制+降低未來風險,GINA 2006,GINA 2009,GINA 2006, 2009,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組

20、，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,哮喘治療的目標,哮喘實質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病 哮喘最顯著的病理特征是氣道炎癥 氣道炎癥使得氣道產(chǎn)生高反應(yīng)性，由此導致各種哮 喘癥狀的發(fā)生，如喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等,氣道炎癥,36,治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,,治療級別,,,,,,1,2,3,4,5,初始治療：對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3

21、級開始治療,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,37,,,,,,,控制,部分控制,未控制,急性加重,控制水平,,,,,,維持治療并明確最低治療級別,考慮升級治療，已達到

22、控制,升級治療直至達到控制,按急性加重治療,治療措施,,,,,,,,治療級別,降級,升級,第1級,第2級,第3級,第4級,第5級,,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,

23、38,哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征,經(jīng)測定PEF <35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 <92% , PaO2 <60 mmHgPaCO2 ≥45mmHg,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy

24、 for asthma management and prevention. Updated 2009.,39,哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準備,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-1

25、85Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,40,哮喘的治療藥物,控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物 吸入性糖皮質(zhì)激素及其復方制劑（LABA+ICS)白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿抗IgE其他,Global Initiative for Asthm

26、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,41,哮喘的治療藥物,緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物 速效吸入β2受體激動劑吸入抗膽堿能類藥物速效茶堿 速效口服β2受體激動劑,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma manage

27、ment and prevention. Updated 2009.,42,速效β2激動劑為首選支氣管擴張劑,速效β2激動劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 輕-中度：手撳式定量氣霧劑(適合家庭使用) 第1h內(nèi) 2~4噴/20min 其后 輕度： 2~4噴/3~4h 中度： 6~10噴/1~2h沙丁胺醇：100μg /噴特布他

28、林： 250μg/噴,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,β2受體激動劑霧化吸入療法,中-重度：溶液霧化吸入 速效β2激動劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min

29、 以后 每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動劑定時用藥（證據(jù)A）,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth

30、ma management and prevention. Updated 2009.,常用的可以霧化吸入藥物,糖皮質(zhì)激素(吸入用布地奈德混懸液)?2受體激動劑(硫酸特布他林溶液、硫酸沙丁胺醇溶液)抗膽堿藥物(吸入用異丙托溴銨溶液)抗膽堿藥+ ?2受體激動劑（吸入用復方異丙托溴銨溶液）,茶堿類藥物靜脈應(yīng)用,氨茶堿負荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射 滴注速度≦0.25mg/k

31、g/Min維持劑量：以0.6-0.8mg/kg/h的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘

32、急性發(fā)作中的指南推薦,輕中度哮喘發(fā)作:SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效的其他激素嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d或氫考400～ 1000 mg/d,地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用,推薦療程: (Evidence B)療程一般不超過一周兒童：3-5天成人：治療7天與14天療效相同,,,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治

33、療,常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水?2 受體激動劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機進氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI＋儲霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強龍和琥珀酸氫考早期、足量、 靜脈、短程,48,重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療,糾正酸堿失衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫

34、力氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用并發(fā)癥的處理,49,小 結(jié),反復正確評估哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度給予哮喘急性發(fā)作相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作早期短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素反復吸入SABA為哮喘急性

35、發(fā)作一線基礎(chǔ)治療,50,減量治療原則（1）,當患者達到哮喘臨床控制并至少維持 3個月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進行減量治療當患者的哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險性和提高患者對治療的依從性,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma

36、management and prevention. Updated 2009.,51,減量治療原則（2）,當聯(lián)合使用ICS和LABA達到哮喘控制并維持至少3個月時：最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體激動劑 (證據(jù)級別 B)如果仍能維持控制，可以進一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時，才可考慮停用長效β2受體激動劑 (證據(jù)級別 D) 也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次,Global Ini

37、tiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,52,小結(jié),吸入性糖皮質(zhì)激素有效抗炎和降低氣道反應(yīng)性，改善病人治療預(yù)后，是哮喘治療的基礎(chǔ)吸入性糖皮質(zhì)激素與長效?2激動劑在細胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補作用ICS/LABA治療是達到哮喘控制的最佳選擇優(yōu)于單用激素治療優(yōu)于ICS+茶堿治療優(yōu)于ICS+

38、白三烯調(diào)節(jié)劑治療ICS/LABA治療使更多的病人，用更少的激素劑量，更早的達到哮喘控制，減少未來風險。,53,達到復合定義的哮喘控制需要一定時間的治療,Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev 2001; 1 (2): 62-64.,54,長期維持控制策略,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prev