護理診斷匯總

1、護理學護理診斷護理學護理診斷常見護理診斷及措施常見護理診斷及措施護理診斷護理措施一、恐懼相關因素：1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護室，或從手術室至監(jiān)護室等。2疼痛刺激。3疾病預后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進行解釋。2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風妥

2、善遮擋。5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。6對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當約束，充分鎮(zhèn)靜。7每天適當安排探視，使病人感受到親人的關懷。二、睡眠型態(tài)紊亂相關因素：1環(huán)境改變。2疼痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)測。4疾病引起的不適，如口干、腹脹等。1評估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，3提供舒適的環(huán)境：4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應集中進行。5提供促進睡眠的方法，如熱水泡

3、腳、適當按摩等。晚上可適當應用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進睡眠。三、組織灌注不足相關因素：1與機體病變有關。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。1、取休克體位：頭抬高2030，下肢抬高1520，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2、補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎上判斷補液量。一般先晶后膠。3、糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應處理4、觀察病情變化：定

4、時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。5、用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應從低濃度、慢速度開始，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。6、積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無效相關因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及

5、時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導用藥。五、疼痛相關因素：1與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。1仔細觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。3評估病人對疼痛

6、的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。5遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。六、體溫過高相關因素：1嚴重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防控制感染。3、在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引

7、流管護理。4、降溫：對高熱病人應予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作十七、便秘相關因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4)日常生活規(guī)律改變；5藥物影響；1、指導患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進腸蠕動，，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予灌腸。3、定時排便給患者創(chuàng)造合

8、適的環(huán)境、充足的時間排便。4、病情允許可囑患者進食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認知受損；4神經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。2、做好生活護理：口腔護理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。3、躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶，以防墜床。4、保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、

9、有受傷的危險1意識障礙；2缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；3個體活動能力障礙1、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護理人員應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時巡視，必要時使用保護性約束或?qū)Ｈ耸刈o，防止患者誤傷及自傷。2、加強生活護理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。外科休克外科休克【常見護理診斷問題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和

10、呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關4、活動無耐力與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關5、舒適的改變與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關6、有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關9、潛在并

11、發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科骨科及胸外科【常見護理診斷問題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關2、體液不足與損傷、失血過多有關3、疼痛與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術有關4、軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關5、皮膚完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科普外科【常見護理診斷問題

12、】1、有體液不足的危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴重的腹膜炎癥等有關2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關3、清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術后疼痛、機體虛弱有關4、體溫過高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關5、疼痛與腹膜炎、手術創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關6、體液過多與肝、腎功能的損害、下降有關7、感染的危險與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治