2015基本公共衛(wèi)生慢病講課稿

1、2015年基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者健康管理,寧安市疾控中心慢病科 劉穎 二〇一五年一月,2014年公衛(wèi)考核存在的主要問題及工作要求,高血壓、糖尿病患者的健康管理,重性精神病患者的健康管理,解讀考核指標,,,,,目 錄,,2014年考核存在的主要問題及工作要求,,,存在的主要問題,,1、糖尿病、重性精神疾病患者的檔案的管理

2、 率偏低，不達標。,2、不同種類的慢病患者的登記本記錄不完整， 患者的檔案編號、聯(lián)系電話部分未填。,5、慢性病患者的檔案的隨訪表沒有連續(xù)性。6、有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所未開展年度重點人群健康體 檢工作（系統(tǒng)內(nèi)無相關(guān)信息）。7、有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所未開展慢性病中醫(yī)藥健康管 理服務(wù)工作。,,,8、重

3、性精神疾病患者的隨訪表危險性分級與隨訪 分類不對應(yīng)，有邏輯錯誤，并且檔案內(nèi)表格不 齊全個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有2014年隨訪表。9、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)紙質(zhì)信息未及時錄入信息系統(tǒng)，重點 人群電話號碼未及時更新、收集過少。,10、檔案真實性有很大提高，但仍存在虛假信息， 通過電話督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)檔案記錄的聯(lián)系方式錯誤 或病人否認患高血壓（糖尿?。?1、提高檔案真實性，杜絕虛假信息。,2、按《規(guī)范》要求及時

4、做好重點人群隨訪工作。,3、及時錄入檔案信息及隨訪信息，完善檔案內(nèi)容， 重點收集聯(lián)系方式，要求絕對真實。,4、按《規(guī)范》要求及時開展年度重點人群健康體 檢工作。,5、加強慢病患者的檔案的規(guī)范化管理，分種類、 分區(qū)、分號擺放。,,,,高血壓、糖尿病患者的健康管理,,服務(wù)的對象,,,,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者,高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)包括哪些內(nèi)容？,,1、篩查：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村

5、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生務(wù) 中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診 服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。,,2、登記：對所管轄范圍內(nèi)所管理的高血壓、 糖尿病患者進行登記。（要求記錄規(guī)范患者 檔案編號要、電話號一定要記錄準確，針對 外出、失訪、死亡的患者，要在備注一欄標 明),,,,,3、表格：服務(wù)需要填寫的表格，《個人基本信 息表》，還需填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄 表》

6、、《糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。 注意：高血壓、糖尿病患者的隨訪分類應(yīng)與患 者的血壓和血糖值相對應(yīng)。糖尿病患者主食一 欄填寫要符合實際 400g左右。,,4、健康檢查：對原發(fā)性高血壓患者、確診的2 型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查， 可與隨訪相結(jié)合。使用的表格是《城鄉(xiāng)居民健 康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,,5、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和

7、作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓、糖尿病患者的健康管理服務(wù)。,,6、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高知曉率。,,,,重性精神疾病的患者健康管理,服務(wù)的對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。,重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等,,重性精神疾病患者健康管理服務(wù)包

8、括的哪些內(nèi)容？,1、患者的信息管理 全面評估---建立居民健康檔案—填寫重性精 神疾病患者個人信息補充表。,2、隨訪評估每年至少4次隨訪—每次進行危險性評估—根據(jù)患者情況分級（共6級）3、分類干預(yù)：病情不穩(wěn)定—3-5級---對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院病情基本穩(wěn)定---1-2級---2周內(nèi)隨訪、病情穩(wěn)定---0級---3個月隨訪,4、健康體檢： 重性精神病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相

9、結(jié)合。,填寫表格時的注意事項：,1、患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。,,2、是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱,解讀考核指標：,,,高血壓、糖尿病患者健康管理（共18分）,1、高血壓患者健康管理率（2分） 有高血壓登記表、高血壓患者健 康管理率≥70%,,,,,,2、高血壓患者規(guī)范

10、管理率（5） 高血壓患者規(guī)范管理率≥60% 檢查方法：從登記本抽取10本高血壓 患者檔案，檢查檔案中內(nèi)容填寫是 否符合規(guī)范，隨訪表、體檢表的真 實性、準確性、連續(xù)性，對連續(xù)兩 次血壓控制不滿意的患者是否建議 轉(zhuǎn)診。,,,,3、血壓控制率（2分） 得分=抽查的高血壓患者血壓控制率 ×2分,4、糖尿病患者健康管理率 （2分） 有糖尿病登記表、糖尿

11、病患者健 康管理率70%,5、糖尿病患者的規(guī)范管理率（4分） 檢查方法：從登記本抽取10本糖尿病 患者檔案，檢查檔案中內(nèi)容填寫是否 符合規(guī)范，隨訪表、體檢表的真實性、 準確性、連續(xù)性，對連續(xù)兩次血糖控 制不滿意的患者是否建議轉(zhuǎn)診。,6、血糖控制率（1.5分） 得分=抽查的糖尿病患者血糖控 制率×1.5分,7、中醫(yī)藥服務(wù)利用情況（0.5分） 是否有應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展

12、慢性病 健康管理服務(wù)的有關(guān)記錄、資料。,8、慢性病患者服務(wù)滿意度（1分） 檢查方法：通過電話、入戶或攔 截調(diào)查等形式，隨機訪談管理過 的高血壓、2型糖尿病患者。,重性精神疾病患者健康管理（共2分）,,,1.精神病人檔案填寫規(guī)范，根據(jù)病情每季度隨訪一次。,,2.健康管理率（管理率=所有等級確診患者/轄區(qū)15歲以上六種重癥患者總數(shù)（常住人口數(shù)×77.1％ ×1.5％）×10

13、0％）達到40％以上，規(guī)范化管理率達到90％以上。,,核查內(nèi)容：,1、核實患者是否了解自身所患的慢性病。2、是否進行了每年一次的健康體檢。3、每次隨訪是否進行了血壓、血糖的測量。4、了解患者現(xiàn)在的病情和服用的藥物情況。5、對本村醫(yī)生工作是否滿意。,,習題,填空題1、糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病兩種類型。2、糖尿病典型癥狀常見癥狀 多飲、 多尿 、 多食和 體重減輕 。3、糖尿病常見的并發(fā)癥類型 糖尿病腎病、

14、 糖尿病眼部疾病 和 糖尿病足。4、對確診的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進行 4 次面對面隨訪。,5、對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至 4 次面對面的隨訪。6、高血壓患者“規(guī)律用藥”是指當年連續(xù)九個月 及以上時間堅持服用1種及以上降血壓藥物治療。7、正常人每天的標準食油量是 25 克，食鹽量是4-6克8、體質(zhì)指數(shù)（BMI）是指 體重/身高² 。

15、9、重性精神病的評估風險共分 6 級。10、“口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為”屬于重性精神疾病危險性評估的 1級。,選擇題 1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中, 2型糖尿病患者血糖控制，空腹血糖指標是（ C )mmol/L。 A:6.8 B:6 C: 7 D:7.52、對轄區(qū)內(nèi)（ C ）及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓

16、 A、30歲 B、50歲 C、35歲 D:40歲3、建議高危人群每半年至少測量（ B ）血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)A、2次 B、1次 C、3次 D、4次,問答題1、社區(qū)高血壓居民在什么情況下建議其轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院？答：1、出現(xiàn)高血壓危象。2、出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。 3、連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并