第二十六章膽道疾病病人的護理

1、第 二 十 六 章膽道疾病病人的護理,第 一 節(jié)解剖生理概要,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽汁的生成分泌和代謝膽汁的成分：水（97%）、膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷酯酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機鹽、刺激因子等。膽汁的生成：肝細胞、膽管。膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。膽汁的代謝：膽汁酸（鹽）、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿最有意義。腸肝循環(huán)膽囊管、膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還可分泌膽汁。膽囊

2、的生理功能：濃縮儲存膽汁、排出膽汁、分泌功能。,第 二 節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護理,膽道疾病的特殊檢查,影像學檢查B超檢查放射學檢查腹部X線平片口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影（IVC）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術中及術后膽管造影CT、MRI核素掃描其它檢查術中膽道鏡術后膽道鏡,B超檢查的適應證,診斷膽道結石鑒別黃疸原因診斷其它膽道疾病手術中B超檢查,B超檢查的

3、注意事項,空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：左側位、半坐位、膝胸位等。,口服膽囊造影法注意事項,造影前2~3天少食產(chǎn)氣食物。造影前1日午餐進高脂肪餐，以排空膽囊內(nèi)膽汁，晚餐以無脂飲食為宜。造影前1日晚8時起服碘番酸片1片，以后每5分鐘服1片，共服6片，服藥后除少量飲水外禁食。服造影劑后12小

4、時開始攝第一張片，14小時后攝第二張片，根據(jù)需要進食脂肪餐后30~60分鐘攝第三張片。準備及檢查過程中禁服瀉劑，以免防礙造影劑的吸收和顯影。,靜脈法膽道造影注意事項,檢查前少進產(chǎn)氣食物，前一日午餐進脂肪餐（膽囊切除者進普食）。檢查前晚服緩瀉劑。檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗。,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項,術前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗及

5、普魯卡因過敏試驗。檢查前3天全身應用抗菌素。術前晚服緩瀉劑，術日晨禁食。,ERCP的目的,診斷膽道及胰腺疾病取活體組織收集十二指腸液膽汁和胰液作理化及細胞學檢查取除膽道結石,ERCP的適應證,膽道疾病伴黃疸十二指腸及乳頭部的病變疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤膽胰先天性異常可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病,ERCP的護理,病人準備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準備，術前15分鐘常規(guī)注射安定5~10mg，東莨菪堿20mg。造影后2小

6、時方可進食。注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予抗菌素。,第 三 節(jié)膽石病和膽道感染,膽石的分類,按其成分不同可分為：膽固醇結石：以膽固醇為主要成分。膽色素結石：含膽色素為主?；旌闲越Y石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。按結石形成的部位可分為膽囊結石膽管結石按形成原因分原發(fā)性膽管結石繼發(fā)性膽管結石按形成部位分肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石,膽石的成因,膽道感染代謝異常,膽囊結石、急性

7、膽囊炎的病因,膽囊管梗阻細菌感染創(chuàng)傷、化學性刺激,膽囊結石的病理改變,膽囊積液——白膽汁急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔,膽囊結石、急性膽囊炎的臨床表現(xiàn),腹痛（膽絞痛）：典型表現(xiàn)。進食油膩食物誘發(fā)，陣發(fā)性，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。消化道癥狀Mirizzi綜合征：較大結石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管

8、瘺，表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。中毒癥狀：全身感染中毒的表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。,膽囊結石、急性膽囊炎的診斷,癥狀體征白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常B超：膽囊增大，囊壁增厚（甚至有雙邊征），膽囊結石影像。,膽囊結石、急性膽囊炎的治療,手術治療膽囊切除術（或同時行膽總管探查、T型管引流術）經(jīng)腹切口膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術膽囊造口術：3個月后再行膽囊切除術。非手術治療

9、禁食、胃腸減壓補液、記錄出入量控制感染解痙止痛中藥溶石療法,膽囊切除術的指征,口服膽囊造影膽囊不顯影；結石直徑超過2~3cm；全并糖尿病者在糖尿病已控制時；老年人和心肺功能障礙者。發(fā)病在48~72小時內(nèi)；非手術治療無效且病情發(fā)展的；伴急性并發(fā)癥（膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等）,膽總管探查、T型管引流術的指征,術前證實或高度懷疑有膽總管結石，包括有阻塞性黃疸、反復發(fā)作的膽管炎、胰腺

10、炎病史者。術中造影發(fā)現(xiàn)膽管結石、膽道梗阻或膽管擴張。手術中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴張，膽囊內(nèi)為細小結石；有胰頭腫大伴膽總管擴張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。,T管引流的目的,引流膽汁引流殘余結石支撐膽道,腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證,疑有膽囊癌變者合并原發(fā)性膽管結石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連者合并妊娠者有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴重心肺等重要臟器功能障礙

11、而難以耐受全身麻醉及手術者。,慢性膽囊炎的病理,膽囊炎癥反復發(fā)作，膽囊壁有炎性細胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍組織粘連。,慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn),癥狀不典型；多數(shù)病人有典型的膽絞痛史；厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀；右上腹和肩背部隱痛。,慢性膽囊炎的診斷,病史、臨床表現(xiàn)B超：膽囊壁厚，膽囊腔縮小，排空功能減弱或消失，可有結石影；口服膽囊造影：膽囊顯影淡或不顯影；與胃十二指腸

12、潰瘍、胃炎等鑒別（纖維胃鏡或上消化道鋇餐）,慢性膽囊炎的治療,癥狀明顯且伴結石者：膽囊切除術癥狀輕而無結石者：先非手術治療，控制感染，癥狀緩解后擇期手術。年老體弱不能耐受手術者，可采用非手術療法：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等。,膽管結石的分類,依據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結石繼發(fā)性膽管結石依據(jù)結石所在部位分類肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石,肝外膽管結石的病理變化,膽管梗 阻繼發(fā)性感染肝細胞損害膽源性

13、胰腺炎,肝內(nèi)膽管結石的病理變化,多合并有肝外膽管結石肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎或肝膽管癌的病理變化,膽管結石、膽管炎的臨床表現(xiàn),肝外膽管結石引起膽道感染：Charcot三聯(lián)癥腹痛：劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。寒顫、高熱：呈持張熱。黃疸：多呈間歇性和波動性變化。肝內(nèi)膽管結石感染表現(xiàn)：除Charcot三聯(lián)癥外，可并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作可導致膽

14、汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝膽管癌。,膽管結石、急性膽管炎的診斷,典型的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn)體征：壓痛、叩擊痛、有觸痛的腫大膽囊等。實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞的比例升高；血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、糞膽原降低或消失。,膽管結石、急性膽管炎的治療,手術治療膽總管探查或切開取石、T管引流術膽總管空腸Roux-en-Y吻合術Oddi括約肌成形術經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術非手術治療一般

15、治療：禁食、胃腸減壓、補液、記出入量、抗感染、解痙止痛等。取石、溶石：術后殘留結石者，經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石或經(jīng)T管灌注藥物溶石。中西醫(yī)結合治療,急性梗阻性化膿性膽管炎,是在膽道梗阻的基礎上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎。,急性梗阻性化膿性膽管炎的病因,膽道結石膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術后經(jīng)T管造影或PTC術后,急性梗阻性化膿性膽管炎的病理,膽管完全

16、梗阻：可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴張，膽管壁充血、水腫、增厚，炎性細胞浸潤導致粘膜潰瘍；肝臟充血腫大，肝細胞腫脹變性，肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。膽管內(nèi)化膿性感染：膽汁淤積，細菌繁殖，膽道內(nèi)壓增高，膽管內(nèi)細菌和毒素進入肝竇，經(jīng)肝靜脈而進入體循環(huán)引起全身化膿性感染，可致膿毒癥和感染性休克，甚至MODS。,急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn),Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥腹痛：突發(fā)劍突下或右上腹部脹痛或絞痛。寒顫、高熱黃疸

17、休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn),急性梗阻性化膿性膽管炎的診斷,Reynolds五聯(lián)癥血常規(guī)：WBC＞20×109/L，中性粒細胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計數(shù)降低；凝血酶原時間延長。影像學檢查：B超、PTC、ERCP檢查等。,急性梗阻性化膿性膽管炎的治療,原則：緊急解除梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。非手術治療：既是治療手段，又可作為術前準備。聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素糾正水電解質(zhì)紊亂恢復血容量，

18、改善組織灌注和氧供，糾正休克。對癥治療非手術方法置管減壓引流：PTCD、經(jīng)胃鏡鼻膽管引流術（ENAD）手術治療：膽總管切開減壓、取石、T管引流術。,第 四 節(jié)膽道疾病病人的護理,術前護理評估,健康史：一般資料、既往史、家族史身體狀況局部全身輔助檢查心理和社會支持狀況,術后護理評估,手術情況：麻醉方式、手術術式、術中經(jīng)過、引流管的位置和數(shù)量。身體狀況：生命體征、引流管、引流液情況、手術切口、引流管周圍皮膚情況、

19、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。心理和社會認知情況：康復知識、預后、社會支持情況等。,術前護理措施,病情觀察緩解疼痛改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)并發(fā)癥的預防：術后感染、凝血功能障礙等。心理護理,術后護理措施,病情觀察：生命體征、出血和膽汁滲出情況、休克、腹痛、黃疸等。T管引流的護理并發(fā)癥的觀察和護理：黃疸、出血、膽瘺。心理護理,T管引流的護理,妥善固定保持有效引流觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量的變化預防感染：嚴格無菌操作。拔管：術后2周

20、，無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實無狹窄 、結石、異物、膽道通暢，夾管試驗無不適。,健康教育內(nèi)容,飲食指導：低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。肥胖者應適當減肥等。非手術治療的病人應遵醫(yī)囑按時服藥、定期復查。有病情變化時隨診。帶T管出院的病人應做好衛(wèi)生宣教。,,小 結,第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理B超、口服法

21、膽囊造影靜脈法膽道造影、PTC、ERCP第三節(jié) 膽石病和膽道感染膽囊結石和急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結石和急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎第四節(jié)膽道疾病病人的護理術前護理、術后護理、健康教育T管引流的護理,復習思考題,ERCP的目的是什么？適應證包括哪些？B超、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、PTC、ERCP時的注意事項有哪些？膽石依成分可分為哪幾種類型？膽囊結石、急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)有哪些？治療方法包括哪些？膽