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文檔簡(jiǎn)介
1、心臟疾病病人的術(shù)后護(hù)理,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 伍長(zhǎng)學(xué),第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ),第三節(jié) 先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理,第四節(jié) 后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理,第一節(jié) 概 述,二、心臟疾病的特殊檢查,心臟基本解剖,,心臟病相關(guān)的檢查,右心導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影心室造影,第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ),一、體外循環(huán),1.定義:將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外,在人工心肺機(jī)
2、內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳,氣體交換后,再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。,一、體外循環(huán),2.人工心肺機(jī)主要配件:血泵、氧合器、變溫器、濾器 。3.體外循環(huán)后的病理生理變化,體外循環(huán)對(duì)心臟及全身臟器的影響 — CPB非生理狀態(tài)、釋放大量炎性介質(zhì) — CPB以一種時(shí)間依賴模式激活血漿蛋白、 血液及內(nèi)皮細(xì)胞,激活補(bǔ)體 — 引發(fā)出血傾向,微栓、體液潴留、激素水 平變化,3.體外循環(huán)后的
3、 病理生理變化,病理生理變化,1、代謝變化:代酸、呼堿,,2、電解質(zhì)失衡:高鉀、低鉀,3、血液改變:紅細(xì)胞、血小板破壞,4、腎功能減退,5、肺功能減退,,,,,6、腦功能障礙,,二、低溫麻醉,概念:通過(guò)降低體溫來(lái)降低全身各臟器組織的代謝活動(dòng)、減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性,從而滿足在心臟大血管手術(shù)時(shí)需暫時(shí)性阻斷血液循環(huán)的需要。,二、低溫麻醉,分類:方法:體表降溫和血液降溫,(1)淺低溫 3
4、0~35℃,(2)中低溫 25~30℃,(3)深低溫 <25℃,,三、心肌保護(hù),心停搏液的組成,,,,,,,,,,,,2、低溫(0-4℃)。,3、調(diào)節(jié)pH>7.4,緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。,心臟外科常用的儀器設(shè)備,,,,,,,,,,,Company,Organization,,除顫器,左心輔助裝置,其他,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,心臟監(jiān)護(hù)儀,麻醉機(jī),體外循環(huán)機(jī),呼吸機(jī),,,,,心臟病種類,風(fēng)濕性心臟病,先天性心臟病,冠心
5、臟病,心肌病,,心率失常,心包炎,心臟腫瘤,動(dòng)脈瘤,心臟外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素,高齡(>65歲)心臟功能嚴(yán)重降低肺動(dòng)脈高壓呼吸功能減低或合并呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎功能減低精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡液質(zhì)血液系統(tǒng)疾病嬰幼兒或低體重患者,心臟外科手術(shù)的基本方法,第三節(jié) 先天性心臟病 外科治療病人的護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,先心病,房間隔缺損 室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主-肺動(dòng)脈窗永存動(dòng)脈干肺靜脈異位
6、引流冠狀動(dòng)靜脈漏,法魯氏三聯(lián)癥法魯氏四聯(lián)癥心內(nèi)膜墊缺損右室雙出口完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位三尖瓣下移,主動(dòng)脈弓縮窄主動(dòng)脈弓離斷右室雙腔心三房心肺動(dòng)脈瓣狹窄、缺如或閉鎖左心發(fā)育不良綜合征,紫紺型先天性心臟病,先天性心臟?。ń馄驶涡停?非紫紺型先天性心臟病,先天性心臟病手術(shù)的基本原則,,,,,糾正心臟解剖畸形改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),房、室間隔修補(bǔ)術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或縫合術(shù),心內(nèi)膜墊缺損矯正術(shù),大動(dòng)脈矯正術(shù),一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,(一)
7、概念 是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道,位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間。粗細(xì)長(zhǎng)短不等,大多外徑10mm左右,長(zhǎng)約6~10mm。,PDA,護(hù)理要點(diǎn),并發(fā)癥的護(hù)理(1)高血壓 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化,遵醫(yī)囑用藥。(2)喉返神經(jīng)損傷 注意觀察聲音的變化。,二、房間隔缺損,(一)概念 左右心房之間的間隔發(fā)育不全,遺留缺損,造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。,ASD,三、室間隔缺損,(一)概念 指室間隔在
8、胎兒期發(fā)育不全,左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。,VSD,四、法洛四聯(lián)癥,(一)概念:是一種常見(jiàn)的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病,包括肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大。,TOF,(二)病理生理,肺動(dòng)脈口狹窄?右心室排血受阻?右心室壓力超過(guò)左心室壓力?血液右向左分流?動(dòng)脈血氧飽和度下降(紫紺),肺循環(huán)血流量減少?紅細(xì)胞和血紅蛋白↑(代償缺氧)。,手術(shù)適應(yīng)征 1、癥狀輕,5歲后施行根治術(shù)。 2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重,頻
9、發(fā)呼吸道感染和暈厥,先行姑息性分流術(shù),長(zhǎng)大再行根治術(shù)。 手術(shù)方法: 1、分流術(shù) 2、根治術(shù),,第四節(jié) 后天性心臟病 外科治療病人的護(hù)理,瓣膜手術(shù)的基本原則,恢復(fù)或重建瓣膜的啟閉功能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)心室功能重塑心房、心室的解剖形態(tài)主要有:瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù),瓣膜類型,一、二尖瓣狹窄,臨床表現(xiàn) 癥狀:取決于狹窄程度。輕者靜息時(shí)無(wú)癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。 體征:面頰與
10、口唇輕度發(fā)紺(二尖瓣面容),脈律不齊(心房顫動(dòng)),心尖區(qū)捫到舒張期震顫,聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰,肺水腫、右心衰。,三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 癥狀:早期為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重者常有心絞痛發(fā)作、氣促、并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。 四、主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀:中、重度患者出現(xiàn)乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促、呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫,并可繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。,五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心
11、臟病,(一)概念 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病,是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧。,概念:是指利用病人自身的血管(靜脈或動(dòng)脈,稱橋血管)以外科縫合技術(shù),將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上,使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈,讓缺血的心肌重新獲得血供,改善了心臟功能。,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),以大隱靜脈為移植材料,大隱靜脈的提取,左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支移植,右乳內(nèi)動(dòng)脈-右冠狀動(dòng)脈移植,心臟移植的
12、基本原則,終末期擴(kuò)張性心肌病復(fù)雜先天性心臟病重癥冠心病心臟惡性腫瘤,心臟移植的基本方法,標(biāo)準(zhǔn)法全心法雙腔靜脈法,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理,,,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,健康教育,,,,護(hù)理評(píng)估,術(shù)后評(píng)估 1.術(shù)中情況 2.術(shù)后情況 3.傷口與各種引流情況 4.心理狀況與認(rèn)知程度,護(hù)理診斷,1.焦慮/恐懼2.有體液成分異常:電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)3.語(yǔ)言溝通障礙4.體溫異常
13、5.潛在并發(fā)癥:出血、心包填塞、心律失常、腎功能不全、高血壓、肺部感染等,護(hù)理診斷,6.分離性焦慮7.有感染的危險(xiǎn)8.活動(dòng)無(wú)耐力 9.心絞痛發(fā)作的危險(xiǎn)10.有心肌灌注異常的危險(xiǎn) 與冠狀動(dòng)脈或移植的動(dòng)脈痙攣及血栓形成有關(guān),護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理(略) 術(shù)后護(hù)理,ICU的準(zhǔn)備工作,(1)準(zhǔn)備好病人的床位 (2)準(zhǔn)備好監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器以 及血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。 (3)檢查及準(zhǔn)備好急救搶救備用的設(shè)備條件及各種溶液、藥
14、物等,,ICU接收病人的程序,1)將氣管插管連接呼吸機(jī),觀察病人雙側(cè)胸廓起伏運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,雙側(cè)呼吸音有無(wú)異常。 2)接多功能監(jiān)護(hù)儀,觀察及記錄生命體征、SPO2。 3)校正換能器零點(diǎn)后,接通動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)儀并迅速調(diào)出波形,觀察血壓波形有無(wú)異常。,ICU接收病人的程序,4)檢查病人與各種監(jiān)測(cè)儀連接的線路、輸液管道、導(dǎo)尿管、心包、縱隔引流管等,確保通暢,無(wú)扭曲、打折或脫落。5)確認(rèn)微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度,
15、有無(wú)中斷現(xiàn)象,并認(rèn)真交接班。 6)觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及光反射有無(wú)異常。 7)檢查肢體及軀干皮膚有無(wú)燙傷或壓傷痕跡。,1、向手術(shù)室護(hù)士了解:手術(shù)全過(guò)程各階段的尿量、失血量,核實(shí)手術(shù)室護(hù)理記錄單上的輸液、輸血實(shí)入量、靜注藥物及藥量以及自體血、機(jī)血是否加魚精蛋白等。 2、向麻醉醫(yī)師了解:手術(shù)中麻醉是否平穩(wěn),血壓、呼吸有無(wú)異常波動(dòng),胸膜腔是否完整。 3、向手術(shù)醫(yī)生了解:術(shù)前及術(shù)后診斷是否符合。實(shí)施的手術(shù)方法和名稱,手術(shù)矯
16、正是否滿意,對(duì)術(shù)后護(hù)理的特殊要求。,將病人情況及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地記錄在特殊護(hù)理記錄單上。及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑。密切觀察并注意發(fā)現(xiàn)病情變化。 病人清醒前約束固定好肢體,以防止躁動(dòng)將氣管插管、輸液管、引流管拔除。,一 心功能的維護(hù),調(diào)節(jié)心率、心律:成人80-100次/分 抗心律失常同時(shí)糾正低氧血癥、低鉀、低鎂、酸中毒調(diào)節(jié)心室前負(fù)荷:補(bǔ)充容量 (血漿、新鮮血、白蛋白),一 心功能的維護(hù),調(diào)節(jié)心室后負(fù)荷 — 術(shù)后早期高血壓、糾正酸中毒
17、、低氧、 保暖、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉.觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng),口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況,以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧。,藥物支持,兒茶酚胺類: 腎上腺素:增加乳內(nèi)動(dòng)脈血流 去甲腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素興奮β1、β2受體用于心臟移植術(shù)后心肌頓抑(Stun),藥物支持,非兒茶酚胺 — 米力農(nóng):改善心肌和冠狀動(dòng)脈舒張功能,偶爾誘發(fā)心律失常 — 鈣:離子鈣對(duì)心肌興奮—
18、偶聯(lián)起作用,低鈣抑制心室功能和外周血管阻力降低。 Drop等認(rèn)為注射鈣可暫時(shí)改善血液動(dòng)力學(xué),但持續(xù)靜點(diǎn)不能維持這種效應(yīng)。,機(jī)械輔助-IABP,1968年Kantrowitz等首先應(yīng)用于臨床圍手術(shù)期使用率8%-12%-適應(yīng)征-禁忌征,二 維持正常體溫,體溫≤35℃應(yīng)保暖復(fù)溫,體溫回升至常溫時(shí),及時(shí)撤除保暖措施,防止體溫反跳。 體溫≥38℃,立即采取預(yù)防性降溫措施; 體溫>39℃時(shí),采取冰袋或水袋物理降溫或加用藥
19、物及冰鹽水灌腸降溫。,三 呼吸管理,CPB對(duì)肺的影響:補(bǔ)體激活、肺水↑……評(píng)估病人的呼吸狀況呼吸機(jī)設(shè)置、肺表面活性物質(zhì)、NO 、液體通氣血?dú)獗O(jiān)測(cè):永遠(yuǎn)保持 PH 7.35-7.45 PO2>90mmHg PCO295%,選擇性早拔管(術(shù)后4-6小時(shí)),預(yù)防肺炎 預(yù)防氣管狹窄早進(jìn)食、舒適
20、 預(yù)防呼吸肌群廢用,拔管后的支持,氧流量>4L/minSpO2>95%SaO2>95% (最初2-3天內(nèi))肺膨脹物理療法,延長(zhǎng)機(jī)械通氣(6-18h及以上),氣管吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作充分濕化半臥位(30-45º) --避免返流及誤吸7天更換一次呼吸管道 不宜過(guò)頻!加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理 7-10天不能脫機(jī)者,應(yīng)行氣管切開(kāi),充分濕化,防阻塞,妥善固定防早期脫管,四 血糖,血糖控制
21、:不論是合并糖尿病或是存在應(yīng)激性高血糖癥的病人,血糖不能充分的控制,對(duì)于炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷以及缺血/再灌注損傷后的器官功能可能會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的損害,并影響疾病的轉(zhuǎn)歸,五 電解質(zhì),血鉀 術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化,維持4-5.5 mEq/L 先心病兒對(duì)缺氧耐受性差,加之輸入庫(kù)血要注意防止血鉀過(guò)高,尤其是在少尿時(shí)更應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)審慎評(píng)估。注意識(shí)別高血鉀特征,代酸補(bǔ)堿20~30分鐘后復(fù)查代堿醋氮酰胺 4mg/kg/d定時(shí)復(fù)查,六 腎
22、功能維護(hù),監(jiān)測(cè)尿量、 BUN、Cr 高危因素 術(shù)前腎功能不全 糖尿病 充血性心衰 腎動(dòng)脈硬化 長(zhǎng)時(shí)間CPB 高齡 尤其是急診CABG維持尿量1ml/(kg · h),六 腎功能維護(hù),腎前性少尿:注意糾正低心排、出血、低容量、低體溫、強(qiáng)烈血管收縮 應(yīng)用多巴胺、速尿,改善腎血流, 確保足夠的心輸出量和滿意的血壓. 急性腎衰:透析、降低血清鉀濃度,清
23、除毒性代謝產(chǎn)物。 評(píng)估周身情況、預(yù)防感染。 發(fā)生血紅蛋白尿,應(yīng)予利尿或堿化尿液.,七 神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng):常見(jiàn)并發(fā)癥:腦缺氧、水腫、梗塞、出血術(shù)后評(píng)估意識(shí)水平、肢體活動(dòng)、對(duì)語(yǔ)言命令反應(yīng)、交談?lì)A(yù)防:術(shù)前要評(píng)估腦血管及頸A狀況.,八 胃腸系統(tǒng),與手術(shù)中的低灌注壓、低血壓期內(nèi)內(nèi)臟血流減少有關(guān),常見(jiàn)上消化道出血、腸系膜缺血 聽(tīng)診腸鳴音、腹部觸診觀察觸痛、肌緊張、腹脹。應(yīng)用H2受體阻滯劑,九 心包縱隔引流管的護(hù)理,目的:是
24、排出心包、縱隔或胸腔內(nèi)的積血。(1)術(shù)后8小時(shí)內(nèi),每隔15—30分鐘要擠壓引流管1次,保持引流管通暢。(2)每1h記錄引流液量、色與性質(zhì)的變化。,九 心包縱隔引流管的護(hù)理,(3)觀察引流液的顏色,手術(shù)后初期是暗紅色,以后逐漸變成漿液性。 (4) 如有下列情況:10歲以下小兒引流量>50ml/h,成人>100ml/h,引流液呈鮮紅色,伴有血壓下降,心率快;表示有活動(dòng)性出血;或引流突然停止,并伴有靜脈壓升高、少尿、呼吸困難,表
25、示有心包填塞,應(yīng)立即通知醫(yī)生,并作好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。,十 有效鎮(zhèn)靜止痛,帶有氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的病人可靜脈給予嗎啡,無(wú)氣管插管的病人可肌注嗎啡或度冷丁,減少環(huán)境中的不必要的刺激,護(hù)理盡量集中。,十一 心理護(hù)理,護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)要敏捷熟練,以獲得病人的信任感;主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理;通過(guò)語(yǔ)言或非語(yǔ)言的交流,幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后;提供病人所需的信息與知識(shí),指導(dǎo)病人積極配合;動(dòng)員家屬關(guān)心和體貼病人。,十二 體位的調(diào)整,初返IC
26、U時(shí)可采用平臥位或斜坡位, 病人清醒后,如生命體征平穩(wěn),應(yīng)置病人于半臥位,并每2小時(shí)翻身并進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng),以防止下肢深靜脈血栓形成。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,(1)出血:觀察生命體征,心包、縱隔引流的量和性狀,如有無(wú)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(2)心律失常:持續(xù)心電監(jiān)護(hù),如發(fā)現(xiàn)心律失常,遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、意識(shí)變化,觀察藥物的療效及毒副作用。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,(3)低心排出量綜合征:
27、表現(xiàn)為血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動(dòng)脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細(xì)弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫和皮溫相差3-5℃,以及煩躁不安等,表示存在低心排綜合征,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并協(xié)助處理。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,(4)心力衰竭:一旦發(fā)生,應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息;給氧;限制鈉鹽攝入;避免大量快速靜脈輸液,記錄出入量;遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑;并觀察用藥后反應(yīng),特別是洋地黃毒性反應(yīng)。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,(5)
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