心臟疾病病人的護(hù)理

1、心臟疾病病人的術(shù)后護(hù)理,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 伍長(zhǎng)學(xué),第一節(jié) 概 述,第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ),第三節(jié) 先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理,第四節(jié) 后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理,第一節(jié) 概 述,二、心臟疾病的特殊檢查,心臟基本解剖,,心臟病相關(guān)的檢查,右心導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影心室造影,第二節(jié) 心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ),一、體外循環(huán),1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)

2、內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。,一、體外循環(huán),2.人工心肺機(jī)主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器 。3.體外循環(huán)后的病理生理變化,體外循環(huán)對(duì)心臟及全身臟器的影響 — CPB非生理狀態(tài)、釋放大量炎性介質(zhì) — CPB以一種時(shí)間依賴模式激活血漿蛋白、 血液及內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體 — 引發(fā)出血傾向，微栓、體液潴留、激素水 平變化,3.體外循環(huán)后的

3、 病理生理變化,病理生理變化,1、代謝變化：代酸、呼堿,,2、電解質(zhì)失衡：高鉀、低鉀,3、血液改變：紅細(xì)胞、血小板破壞,4、腎功能減退,5、肺功能減退,,,,,6、腦功能障礙,,二、低溫麻醉,概念：通過(guò)降低體溫來(lái)降低全身各臟器組織的代謝活動(dòng)、減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術(shù)時(shí)需暫時(shí)性阻斷血液循環(huán)的需要。,二、低溫麻醉,分類：方法:體表降溫和血液降溫,（1）淺低溫 3

4、0~35℃,（2）中低溫 25~30℃,（3）深低溫 <25℃,,三、心肌保護(hù),心停搏液的組成,,,,,,,,,,,,2、低溫（0-4℃）。,3、調(diào)節(jié)pH>7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。,心臟外科常用的儀器設(shè)備,,,,,,,,,,,Company,Organization,,除顫器,左心輔助裝置,其他,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,心臟監(jiān)護(hù)儀,麻醉機(jī),體外循環(huán)機(jī),呼吸機(jī),,,,,心臟病種類,風(fēng)濕性心臟病,先天性心臟病,冠心

5、臟病,心肌病,,心率失常,心包炎,心臟腫瘤,動(dòng)脈瘤,心臟外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素,高齡（>65歲）心臟功能嚴(yán)重降低肺動(dòng)脈高壓呼吸功能減低或合并呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎功能減低精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病惡液質(zhì)血液系統(tǒng)疾病嬰幼兒或低體重患者,心臟外科手術(shù)的基本方法,第三節(jié) 先天性心臟病 外科治療病人的護(hù)理,,,,,,,,,,,,,,,,先心病,房間隔缺損　　室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主－肺動(dòng)脈窗永存動(dòng)脈干肺靜脈異位

6、引流冠狀動(dòng)靜脈漏,法魯氏三聯(lián)癥法魯氏四聯(lián)癥心內(nèi)膜墊缺損右室雙出口完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位三尖瓣下移,主動(dòng)脈弓縮窄主動(dòng)脈弓離斷右室雙腔心三房心肺動(dòng)脈瓣狹窄、缺如或閉鎖左心發(fā)育不良綜合征,紫紺型先天性心臟病,先天性心臟?。ń馄驶涡停?非紫紺型先天性心臟病,先天性心臟病手術(shù)的基本原則,,,,,糾正心臟解剖畸形改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),房、室間隔修補(bǔ)術(shù),動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或縫合術(shù),心內(nèi)膜墊缺損矯正術(shù),大動(dòng)脈矯正術(shù),一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,（一）

7、概念 是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間。粗細(xì)長(zhǎng)短不等，大多外徑10mm左右，長(zhǎng)約6~10mm。,PDA,護(hù)理要點(diǎn),并發(fā)癥的護(hù)理（1）高血壓 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。（2）喉返神經(jīng)損傷 注意觀察聲音的變化。,二、房間隔缺損,（一）概念 左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。,ASD,三、室間隔缺損,（一）概念 指室間隔在

8、胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。,VSD,四、法洛四聯(lián)癥,（一）概念：是一種常見(jiàn)的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大。,TOF,（二）病理生理,肺動(dòng)脈口狹窄?右心室排血受阻?右心室壓力超過(guò)左心室壓力?血液右向左分流?動(dòng)脈血氧飽和度下降（紫紺），肺循環(huán)血流量減少?紅細(xì)胞和血紅蛋白↑（代償缺氧）。,手術(shù)適應(yīng)征 1、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。 2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻

9、發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長(zhǎng)大再行根治術(shù)。 手術(shù)方法： 1、分流術(shù) 2、根治術(shù),,第四節(jié) 后天性心臟病 外科治療病人的護(hù)理,瓣膜手術(shù)的基本原則,恢復(fù)或重建瓣膜的啟閉功能改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)恢復(fù)心室功能重塑心房、心室的解剖形態(tài)主要有:瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù),瓣膜類型,一、二尖瓣狹窄,臨床表現(xiàn) 癥狀：取決于狹窄程度。輕者靜息時(shí)無(wú)癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。 體征：面頰與

10、口唇輕度發(fā)紺（二尖瓣面容），脈律不齊（心房顫動(dòng)），心尖區(qū)捫到舒張期震顫，聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰，肺水腫、右心衰。,三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 癥狀：早期為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。重者常有心絞痛發(fā)作、氣促、并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。 四、主動(dòng)脈瓣狹窄 癥狀：中、重度患者出現(xiàn)乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促、呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫，并可繼發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。,五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心

11、臟病,（一）概念 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧。,概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動(dòng)脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),以大隱靜脈為移植材料,大隱靜脈的提取,左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支移植,右乳內(nèi)動(dòng)脈-右冠狀動(dòng)脈移植,心臟移植的

12、基本原則,終末期擴(kuò)張性心肌病復(fù)雜先天性心臟病重癥冠心病心臟惡性腫瘤,心臟移植的基本方法,標(biāo)準(zhǔn)法全心法雙腔靜脈法,第五節(jié) 體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理,,,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,健康教育,,,,護(hù)理評(píng)估,術(shù)后評(píng)估 1.術(shù)中情況 2.術(shù)后情況 3.傷口與各種引流情況 4.心理狀況與認(rèn)知程度,護(hù)理診斷,1.焦慮/恐懼2.有體液成分異常：電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)3.語(yǔ)言溝通障礙4.體溫異常

13、5.潛在并發(fā)癥：出血、心包填塞、心律失常、腎功能不全、高血壓、肺部感染等,護(hù)理診斷,6.分離性焦慮7.有感染的危險(xiǎn)8.活動(dòng)無(wú)耐力 9.心絞痛發(fā)作的危險(xiǎn)10.有心肌灌注異常的危險(xiǎn) 與冠狀動(dòng)脈或移植的動(dòng)脈痙攣及血栓形成有關(guān),護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理（略） 術(shù)后護(hù)理,ICU的準(zhǔn)備工作,（1）準(zhǔn)備好病人的床位 （2）準(zhǔn)備好監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、除顫器以 及血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。 （3）檢查及準(zhǔn)備好急救搶救備用的設(shè)備條件及各種溶液、藥

14、物等，,ICU接收病人的程序,1）將氣管插管連接呼吸機(jī)，觀察病人雙側(cè)胸廓起伏運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，雙側(cè)呼吸音有無(wú)異常。 2）接多功能監(jiān)護(hù)儀，觀察及記錄生命體征、SPO2。 3）校正換能器零點(diǎn)后，接通動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)儀并迅速調(diào)出波形，觀察血壓波形有無(wú)異常。,ICU接收病人的程序,4）檢查病人與各種監(jiān)測(cè)儀連接的線路、輸液管道、導(dǎo)尿管、心包、縱隔引流管等，確保通暢，無(wú)扭曲、打折或脫落。5）確認(rèn)微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度，

15、有無(wú)中斷現(xiàn)象，并認(rèn)真交接班。 6）觀察雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及光反射有無(wú)異常。 7）檢查肢體及軀干皮膚有無(wú)燙傷或壓傷痕跡。,1、向手術(shù)室護(hù)士了解：手術(shù)全過(guò)程各階段的尿量、失血量，核實(shí)手術(shù)室護(hù)理記錄單上的輸液、輸血實(shí)入量、靜注藥物及藥量以及自體血、機(jī)血是否加魚精蛋白等。 2、向麻醉醫(yī)師了解：手術(shù)中麻醉是否平穩(wěn)，血壓、呼吸有無(wú)異常波動(dòng)，胸膜腔是否完整。 3、向手術(shù)醫(yī)生了解：術(shù)前及術(shù)后診斷是否符合。實(shí)施的手術(shù)方法和名稱，手術(shù)矯

16、正是否滿意，對(duì)術(shù)后護(hù)理的特殊要求。,將病人情況及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地記錄在特殊護(hù)理記錄單上。及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑。密切觀察并注意發(fā)現(xiàn)病情變化。 病人清醒前約束固定好肢體，以防止躁動(dòng)將氣管插管、輸液管、引流管拔除。,一 心功能的維護(hù),調(diào)節(jié)心率、心律：成人80-100次/分 抗心律失常同時(shí)糾正低氧血癥、低鉀、低鎂、酸中毒調(diào)節(jié)心室前負(fù)荷：補(bǔ)充容量 (血漿、新鮮血、白蛋白）,一 心功能的維護(hù),調(diào)節(jié)心室后負(fù)荷 — 術(shù)后早期高血壓、糾正酸中毒

17、、低氧、 保暖、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉.觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，以及早發(fā)現(xiàn)微循環(huán)灌注不足和組織缺氧。,藥物支持,兒茶酚胺類： 腎上腺素：增加乳內(nèi)動(dòng)脈血流 去甲腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素興奮β1、β2受體用于心臟移植術(shù)后心肌頓抑（Stun）,藥物支持,非兒茶酚胺 — 米力農(nóng)：改善心肌和冠狀動(dòng)脈舒張功能，偶爾誘發(fā)心律失常 — 鈣：離子鈣對(duì)心肌興奮—

18、偶聯(lián)起作用，低鈣抑制心室功能和外周血管阻力降低。 Drop等認(rèn)為注射鈣可暫時(shí)改善血液動(dòng)力學(xué)，但持續(xù)靜點(diǎn)不能維持這種效應(yīng)。,機(jī)械輔助-IABP,1968年Kantrowitz等首先應(yīng)用于臨床圍手術(shù)期使用率8%-12%-適應(yīng)征-禁忌征,二 維持正常體溫,體溫≤35℃應(yīng)保暖復(fù)溫，體溫回升至常溫時(shí)，及時(shí)撤除保暖措施，防止體溫反跳。 體溫≥38℃，立即采取預(yù)防性降溫措施； 體溫>39℃時(shí)，采取冰袋或水袋物理降溫或加用藥

19、物及冰鹽水灌腸降溫。,三 呼吸管理,CPB對(duì)肺的影響：補(bǔ)體激活、肺水↑……評(píng)估病人的呼吸狀況呼吸機(jī)設(shè)置、肺表面活性物質(zhì)、NO 、液體通氣血?dú)獗O(jiān)測(cè)：永遠(yuǎn)保持 PH 7.35-7.45 PO2>90mmHg PCO295%,選擇性早拔管（術(shù)后4-6小時(shí)）,預(yù)防肺炎 預(yù)防氣管狹窄早進(jìn)食、舒適

20、 預(yù)防呼吸肌群廢用,拔管后的支持,氧流量>4L/minSpO2>95%SaO2>95% (最初2-3天內(nèi)）肺膨脹物理療法,延長(zhǎng)機(jī)械通氣（6-18h及以上）,氣管吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作充分濕化半臥位（30-45º） --避免返流及誤吸7天更換一次呼吸管道 不宜過(guò)頻！加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理 7-10天不能脫機(jī)者，應(yīng)行氣管切開(kāi)，充分濕化，防阻塞，妥善固定防早期脫管,四 血糖,血糖控制

21、：不論是合并糖尿病或是存在應(yīng)激性高血糖癥的病人，血糖不能充分的控制，對(duì)于炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷以及缺血/再灌注損傷后的器官功能可能會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的損害，并影響疾病的轉(zhuǎn)歸,五 電解質(zhì),血鉀 術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀的變化，維持4-5.5 mEq/L 先心病兒對(duì)缺氧耐受性差，加之輸入庫(kù)血要注意防止血鉀過(guò)高，尤其是在少尿時(shí)更應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)審慎評(píng)估。注意識(shí)別高血鉀特征,代酸補(bǔ)堿20~30分鐘后復(fù)查代堿醋氮酰胺 4mg/kg/d定時(shí)復(fù)查,六 腎

22、功能維護(hù),監(jiān)測(cè)尿量、 BUN、Cr 高危因素 術(shù)前腎功能不全 糖尿病 充血性心衰 腎動(dòng)脈硬化 長(zhǎng)時(shí)間CPB 高齡 尤其是急診CABG維持尿量1ml/（kg · h）,六 腎功能維護(hù),腎前性少尿：注意糾正低心排、出血、低容量、低體溫、強(qiáng)烈血管收縮 應(yīng)用多巴胺、速尿，改善腎血流, 確保足夠的心輸出量和滿意的血壓. 急性腎衰：透析、降低血清鉀濃度，清

23、除毒性代謝產(chǎn)物。 評(píng)估周身情況、預(yù)防感染。 發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)予利尿或堿化尿液．,七 神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)并發(fā)癥：腦缺氧、水腫、梗塞、出血術(shù)后評(píng)估意識(shí)水平、肢體活動(dòng)、對(duì)語(yǔ)言命令反應(yīng)、交談?lì)A(yù)防：術(shù)前要評(píng)估腦血管及頸A狀況.,八 胃腸系統(tǒng),與手術(shù)中的低灌注壓、低血壓期內(nèi)內(nèi)臟血流減少有關(guān)，常見(jiàn)上消化道出血、腸系膜缺血 聽(tīng)診腸鳴音、腹部觸診觀察觸痛、肌緊張、腹脹。應(yīng)用H2受體阻滯劑,九 心包縱隔引流管的護(hù)理,目的:是

24、排出心包、縱隔或胸腔內(nèi)的積血。（1）術(shù)后8小時(shí)內(nèi)，每隔15—30分鐘要擠壓引流管1次，保持引流管通暢。（2）每1h記錄引流液量、色與性質(zhì)的變化。,九 心包縱隔引流管的護(hù)理,（3）觀察引流液的顏色，手術(shù)后初期是暗紅色，以后逐漸變成漿液性。 （4） 如有下列情況：10歲以下小兒引流量>50ml/h，成人＞１００ｍｌ／ｈ，引流液呈鮮紅色，伴有血壓下降，心率快；表示有活動(dòng)性出血；或引流突然停止，并伴有靜脈壓升高、少尿、呼吸困難，表

25、示有心包填塞，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并作好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。,十 有效鎮(zhèn)靜止痛,帶有氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的病人可靜脈給予嗎啡，無(wú)氣管插管的病人可肌注嗎啡或度冷丁，減少環(huán)境中的不必要的刺激，護(hù)理盡量集中。,十一 心理護(hù)理,護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)要敏捷熟練，以獲得病人的信任感；主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理；通過(guò)語(yǔ)言或非語(yǔ)言的交流，幫助病人正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后；提供病人所需的信息與知識(shí)，指導(dǎo)病人積極配合；動(dòng)員家屬關(guān)心和體貼病人。,十二 體位的調(diào)整,初返IC

26、U時(shí)可采用平臥位或斜坡位， 病人清醒后，如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)置病人于半臥位，并每2小時(shí)翻身并進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)，以防止下肢深靜脈血栓形成。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,（1）出血：觀察生命體征，心包、縱隔引流的量和性狀，如有無(wú)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)心律失常，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。在用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓、意識(shí)變化，觀察藥物的療效及毒副作用。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,（3）低心排出量綜合征：

27、表現(xiàn)為血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動(dòng)脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細(xì)弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、紫紺、肛溫和皮溫相差3-5℃，以及煩躁不安等，表示存在低心排綜合征，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,（4）心力衰竭：一旦發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)病人合理休息；給氧；限制鈉鹽攝入；避免大量快速靜脈輸液，記錄出入量；遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑；并觀察用藥后反應(yīng)，特別是洋地黃毒性反應(yīng)。,十三 并發(fā)癥預(yù)防與的護(hù)理,（5）