冠心一號治療冠心病心絞痛實驗研究

1、淺談慢性萎縮性胃炎的診治思路,三峽大學醫(yī)學院 陳良金2011.11.19,慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜局部性或廣泛性的固有腺體萎縮，數(shù)量減少，粘膜層變薄，粘膜肌層變厚的疾病。根據(jù)發(fā)病部位的不同，將發(fā)生病變在胃體部的稱為A型萎縮性胃炎，病變在胃竇部的稱為B型萎縮性胃炎，胃體、胃竇部皆有萎縮者則為AB型萎縮性胃炎。,一 、概述,,我國國內(nèi)所報道的資料也表現(xiàn)出慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率隨年齡而遞增，50歲以后有中、重度病變者超過半數(shù)，如果將男女

2、分別計算，中、重度萎縮性胃炎的發(fā)病率在各年齡組中均以男性為高，高齡組男性發(fā)病率可達80%左右。日本亦因慢性萎縮性胃炎在老年人群的高發(fā)病而認為該病在老年人中是一種“半生理現(xiàn)象”。 慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)學中無系統(tǒng)完善的記載。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，該病可歸納入“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈雜”、“反酸”等范疇。慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)學的發(fā)病中認識較為復雜，主要與飲食不節(jié)、進食粗糙或刺激性食物、嗜好煙酒、情志不遂、素體虛弱、勞倦內(nèi)傷、用

3、藥不當、久病體虛等因素有關。其病在胃，與肝脾有密切關系，病機變化可由氣虛、氣滯到血虛、血瘀，可由標實與本虛相互夾雜，亦可虛寒中夾有濕熱。,,一 、概述,,1）不良飲食習慣 如長期飲用濃茶、烈酒、咖啡，進食辛辣、過熱、粗糙食物，服用水楊酸類藥物。膽汁反流在幽門括約肌功能障礙或胃空腸吻合術后，可造成長期膽汁反流。 2）疾病因素 口腔和鼻咽等慢性感染灶的細菌或其毒素長期刺激胃粘膜，胃潴留，心力衰竭，肝硬化合

4、并門脈高壓和營養(yǎng)不良都可引起慢性胃炎。3）免疫因素 胃粘膜萎縮并發(fā)惡性貧血者，在血液、胃液和唾液中均可檢出IgG的內(nèi)因子抗體。,,二 、西醫(yī)認識,,4）遺傳因素 有發(fā)現(xiàn)在萎縮性胃炎和胃癌患者親屬中，萎縮性胃炎的發(fā)病率均明顯增高，說明萎縮性胃炎有家族聚集傾向。 5）胃酸缺乏 細菌易于在胃內(nèi)繁殖。 6）營養(yǎng)不良 如長期缺乏蛋白質(zhì)、維生素B族。 7）幽門螺桿菌感

5、染 作為慢性胃炎的病因受到關注。其在胃的粘膜層之下依附、定居，破壞胃的粘膜屏障，是上皮細胞直接與胃的攻擊因子接觸而形成胃炎。,二 、西醫(yī)認識,,（一）臨床表現(xiàn) 1、癥狀常與萎縮性胃炎程度不一致 ① 疼痛： 一般為中、上腹部隱痛，也可發(fā)生在右上腹，多于進食后發(fā)作。若伴有慢性胃炎急性發(fā)作或伴有消化性潰瘍則疼痛較明顯，部分萎縮性胃炎患者可無上腹部隱痛。 ② 消化不良： 多數(shù)萎縮

6、性胃炎病人有消化不良證候，如上腹部脹滿、噯氣、惡心、反胃、食欲不振等，以進食后多見。 ③ 胃腸功能紊亂： 約有半數(shù)以上的萎縮性胃炎病人出現(xiàn)便秘或便溏等腸道功能紊亂證候，上腹部脹氣、腸鳴。 2、體征： 萎縮性胃炎病人無特異性體征，因此，體格檢查對萎縮性胃炎的診斷幫助不大。,三 、臨床診斷,,(二) 檢驗與檢查 1）胃鏡檢查及胃粘膜活檢 萎縮性胃炎在胃鏡下的主要表現(xiàn)為：①失

7、去正常粘膜的橘紅色，代之以灰白色，且色調(diào)不均勻；②胃粘膜呈現(xiàn)明顯的紅白相間，有較大片的蒼白區(qū)；③粘膜皺璧細小，甚至平坦，反光度增強，粘膜下血管顯露；④有時可見散在不規(guī)則的顆?；蚪Y(jié)節(jié)，為增生性改變；⑤雜以淺表性炎癥或糜爛性出血。以上表現(xiàn)常呈局灶性分布?；罱M織發(fā)現(xiàn)粘膜層有炎癥及纖維化，腺體廣泛破壞，腺體減少半數(shù)以上，出現(xiàn)腸上皮化生或假幽門化生；粘膜層變薄，粘膜肌層增厚，稱為“過形成”；萎縮性胃炎進一步發(fā)展為胃粘膜萎縮時，粘膜內(nèi)炎癥幾乎消失，

8、胃固有腺體明顯萎縮，甚至消失，并且為修復后的纖維組織和殘存的其他間質(zhì)成分所代替。,,三 、臨床診斷,,2）X線鋇餐透視檢查：此檢查對萎縮性胃炎的診斷價值不大。3）胃液分析測定基礎胃液分泌量(BAO)和應用刺激物后的最大胃酸分泌量(MAO )。國內(nèi)多以五肽胃泌素為刺激物做試驗。萎縮性胃炎者胃酸分泌量可減少或缺乏。4）血清胃泌素含量在B型胃炎一般正常，在A型胃炎常升高，尤其在惡性貧血者升高更加顯著，可達1000pg/ml以上。5）血清

9、壁細胞抗體測定對A,、B兩型萎縮性胃炎的鑒別診斷有意義。,,三 、臨床診斷,,（一）病因病機 1）病邪犯胃：外受寒邪，邪犯于胃，或過食生冷，寒積于中。 2）飲食傷胃：飲食不節(jié)，過食肥甘，濕熱內(nèi)生，或過饑過飽，食滯不化。 3）肝氣犯胃：憂思惱怒，氣郁傷肝，肝木失于疏泄，橫逆犯胃。 4）脾胃虛弱：素體脾胃虛弱，或勞倦過度，或久病脾胃受傷。或脾陽不 足，寒邪內(nèi)生，脈絡失于溫養(yǎng)?；蛭戈幨軅?，胃

10、失濡養(yǎng)。,四 、中醫(yī)認識,,胃為水谷之海，主受納腐熟水谷，胃之經(jīng)脈絡脾，與脾相表里，表里相合，共司升清降濁，肝屬木，肝主疏泄或調(diào)暢脾胃之氣機，反之若肝失疏泄也影響脾胃之正常功能，而出現(xiàn)肝氣犯胃，肝氣橫逆犯胃等肝脾、肝胃同病之病證。病機轉(zhuǎn)化方面可出現(xiàn)氣病及血、由實致虛、虛實夾雜、寒熱夾雜等病機演變。本病多病程遷延，脾胃氣虛，復因上述諸多因素犯胃，本虛而標實；氣虛無力推動血液運行，或肝郁氣滯，血行不暢，導致胃絡瘀滯；脾胃虛寒，復又嗜食肥甘，

11、濕熱蘊結(jié)而出現(xiàn)寒熱夾雜之病情變化。,四、中醫(yī)認識,,有些中醫(yī)學者將本病趨向于“胃痞”進行辨證論治。慢性萎縮性胃炎病因病機較為復雜，病程長，寒熱虛實錯綜復雜，故本病不能包括胃痞的整個病理演化過程，亦不能將本病定位于胃痞的某一個單一的證型。從大量的臨床觀察，四診所見認為本病因氣虛、因郁熱、因血瘀合而為病者居多。所謂氣虛者多為正氣虛、脾氣虛為主。 本病之形成多為胃中蘊熱、肝胃郁熱；因虛、因瘀均可致氣機阻滯，氣機阻滯日久，郁而化熱

12、，由此可見多種病因互相影響，互為因果，而形成虛實夾雜，郁熱瘀血并見之癥候。 歸納臨床見癥可見：胃院痞脹、隱痛或刺痛，食少納呆，倦怠乏力，形體消瘦，面色萎黃而垢，口干口臭，胃中灼熱，胸隔滿悶，泛酸口苦，大便或干或溏諸癥。舌或見淡胖，或見紅絳，紫絳，舌苔見白苔、黃苔、黃膩苔；脈見弦、弦細、弦滑弦滑數(shù)、細澀諸脈象。 因此，本病多屬脾虛胃熱、氣滯血瘀之證。健脾清熱，行氣活血，化瘀散結(jié)為主要治療大法。,,四、中醫(yī)認識,

13、,（二）難點與對策 萎縮性胃炎的難點在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。,,四、中醫(yī)認識,,1、難點之一： 病情遷延、難以根治 萎縮性胃炎患者往往在服藥期間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又發(fā)作，不少患者認為本病不能根治，有的醫(yī)生也認為要終生根治確實困難，究其原因可能是因為飲食不潔、幽門螺桿菌沒有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動力障礙，十二指腸液

14、反流沒有糾正，破壞胃粘膜屏障，這些因素致胃粘膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、上皮化生或非典型增生，病情加重。,,四、中醫(yī)認識,,臨床上有些病人癥狀的嚴重與胃粘膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無密切關系，炎癥并不是引起臨床癥狀的惟一原因，很大程度還與胃的動力障礙和容納性張力、對胃內(nèi)容物敏感性增加等因素有關，所以在治療上除了要根除Hp，保護胃粘膜，安定病人情緒、調(diào)整胃腸動力也顯得非常重要，理論上，嗎叮琳、西沙比利等胃腸動力藥有促

15、胃動力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。 但事實上，不少病人應用效果不佳，而且常常伴有副作用，因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理，評價療效的標準要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應以活檢病理中的炎癥程度輕重作為惟一標準，這樣才能增強病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。,,四、中醫(yī)認識,,2、難點之二： 藥物治療不易阻

16、斷腸上皮化生與非典型增生 慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱為胃粘膜的癌前病變。腸上皮化生系指胃粘膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌粘液所含酶的不同，可將其分成小腸型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好，而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關系更密切，應視為癌前癌變。非典型性增生系指胃粘膜上皮細胞及腺管結(jié)構偏離了正常狀態(tài)，其增生的細胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生

17、，有人認為己近胃癌，宜手術治療。,四、中醫(yī)認識,,對于上述兩種胃癌前病變，目前尚無能明確阻斷其進展的西藥，即使找到導致個體慢性胃炎的原因，如針對幽門螺桿菌行殺菌治療，或針對膽汁反流用促胃動力藥物治療，對于伴發(fā)的胃癌前病變也無濟于事。因此，開展中醫(yī)藥阻斷胃癌前病變的研究顯得非常重要。,,四、中醫(yī)認識,,中醫(yī)學認為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內(nèi)毒由生，治療宜益氣養(yǎng)陰，行氣活血，祛瘀解毒，陰陽調(diào)和，氣血通暢，癌

18、前病變就會阻斷甚至逆轉(zhuǎn)。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術等，養(yǎng)陰藥有沙參、麥門冬、生地黃、女貞子等；行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。但只有在不脫離中醫(yī)辨證論治，在辨證施治的基礎上，適當選用上述中藥，胃癌前病變是可以預防、阻斷。,,四、中醫(yī)認識,,萎縮胃炎的主要癥狀是上腹部疼痛或脹滿，餐后加重，此乃屬于中醫(yī)的“胃痛”、“痞滿”范疇。 以下談談個人的診療體

19、會：,五、經(jīng)驗與體會,,（一）虛實夾雜，治當通補兼施 萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎遷延不愈演變所致，從中醫(yī)病機學看，本病胃痛乃因飲食、情志、勞倦異常致肝、脾、胃諸病。肝氣犯胃，脾失健運，胃氣郁滯，不通則痛。且因氣滯日久，累及血分，氣血瘀滯，致胃絡瘀阻，正所謂：“久痛入絡”、“久痛必瘀”。 所以，《臨證指南醫(yī)案》云：“凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹。而辛香理氣，辛柔和血之法，實為必然之理.”此法為治療本病胃痛之大法。以

20、郁金、佛手、延胡、金鈴子、三七、等行氣活血藥，借其辛通之性以促進氣血運行，消散胃絡瘀血，使營血流暢，瘀結(jié)消散，絡通痛止。,,五、經(jīng)驗與體會,,中藥藥理學證明，這些行氣活血祛瘀藥不但有止痛作用，還可調(diào)節(jié)血液循環(huán)，抑制組織增生，從而起到阻斷胃腺萎縮，防治腸上皮化生與異型增生的作用。然而，萎縮性胃炎發(fā)病除上述三種后天因素之外，還與先天稟賦不足密切相關。而且本病多在久病基礎上所發(fā)，往往因胃病不愈，水谷難化，精微乏源，后天失養(yǎng)，致陰陽氣血虧虛。陽

21、氣虛，脈運無力，不能行血；陰血虧，脈絡枯澀，不能暢血。因?qū)嵵绿?，又因虛致實，形成惡性循環(huán)。因此，本病在“通”的同時，必施于補，寓補于通，通補兼施。胃為陽土，喜潤惡燥，陰陽之虛所偏，以陰虛為多。臨床所見，萎縮性胃炎胃痛也確是陰虛者十之八九，常表現(xiàn)為口千，舌苔少或無，脈細。對此常用沙參、麥門冬、石斛、白芍、玉竹、烏梅、五味子等以生發(fā)胃陰、濡潤胃絡、緩急止痛。對于舌質(zhì)紅干、口干甚者還可用生地黃以養(yǎng)陰生津。因陰陽互根，胃之陰津有賴于脾氣健運才得

22、以生化，故常加用太子參、黨參或黃芪以益氣生陰，正是“善滋陰者陽中求陰”。,五、經(jīng)驗與體會,,（二）寒熱錯雜，治宜溫清并用 萎縮胃炎部分是以胃脘脹滿、痞塞不通、食后尤其，按之無形為主癥。中醫(yī)學認為：脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，胃氣不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。治本病之痞在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術等以升清陽降

23、濁氣。脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運為健，運脾可調(diào)氣。常配合醒脾法，選用砂仁、木香、枳殼、陳皮、法半夏等芳香辛散藥。胃為谷海，納食磨谷。脾失健運，胃失和降，谷積食停于中州，阻滯氣機，則胃痞加重，故常配伍消食導滯之品，選用雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、山查、枳實等。,,五、經(jīng)驗與體會,,以上各法所用之品，多為甘溫辛燥，屬于溫補法范疇，僅適用于虛寒之痞。而萎縮性胃炎之痞多是病久郁而化熱，熱可傷津，致病人出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、口苦而

24、干、舌質(zhì)淡而苔微黃膩等寒熱錯雜、虛實互見等證。 為此，效法仲景諸瀉心湯，用溫清并用法。溫補辛開可健脾運脾，苦降清泄可解除郁熱。在配伍清熱藥方面，選用柴胡、黃芩、黃連、蒲公英等。但本病郁熱多在氣滯血瘀、脾胃虛弱的基礎上產(chǎn)生，過用苦寒之品勢必損傷脾胃，所以定要在行氣活血，健脾益胃的前提下使用清熱藥，且要適可而止。 臨床實踐證明，單純較長時間使用清熱解毒藥雖可清除慢性胃炎的元兇幽門螺桿菌，但往往因其損傷脾胃而降低病

25、人接受治療的順從性。如果結(jié)合運用扶正補益藥，則不但消除了清熱解毒藥苦寒傷正之弊，還提高了臨床療效。這是一種調(diào)整藥性、調(diào)動藥效的配伍形式，療效機制與增強機體免疫功能密切相關。,五、經(jīng)驗與體會,,（三）辨病辨證相結(jié)合 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，慢性胃炎的主要病因之一幽門螺桿菌，其感染率以中醫(yī)的脾胃濕熱證型最高，故可認為該菌是一種濕熱之邪，苦寒藥能清熱祛濕，消除濕熱之邪，中藥藥理學實驗也證實抑殺Hp的藥，以黃連、黃芩、大黃等最強。此

26、外，幽門括約肌功能、胃排空功能的異常也是慢性胃炎的主要病因，健脾理氣藥有調(diào)整胃腸動力的作用，如黨參、干姜、法半夏、厚樸、木香等都對緩弱的上消化道有促動力作用。只有在辨證論治的基礎上結(jié)合辨病遣方用藥，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充。中醫(yī)藥治療慢性胃炎的療效將明顯提高。,,五、經(jīng)驗與體會,,下一步的工作設想,中醫(yī)藥治療已顯示出在心衰治療中特色和優(yōu)勢。在對既往中醫(yī)藥治療 心衰大量的臨床實踐中，我們將對既往臨床

27、研究結(jié)果進行再評估研 究，并為開發(fā)干預心衰的有效中藥新藥奠定臨床基礎。研究中藥治療心衰可能的作用機理及中藥對免疫功能的影響，對初步 制定心衰中西醫(yī)結(jié)合綜合防治方案。進一步改善患者心功能及生存質(zhì) 量，降低死亡率有一定的作用。對芪藶山萸心衰方組分進行研發(fā)，申報醫(yī)院制劑用于臨床，為慢性心 力衰竭病人病人提供一種高效、低毒藥物。具有良好的應用前景和社 會效益。,謝 謝！,敬請各位專家提出寶貴