心力衰竭--合理用藥

1、主講人： 李學(xué)玲,一、心力衰竭-----------合理用藥,,2,心 臟 掛 圖,3,心 衰概念,心排出血量不能滿足機(jī)體組織代謝需求的病理生理狀態(tài)。,4,一、基本知識(shí),大綱要求：1、基本病因及誘因2、心力衰竭的類型3、病理生理4、心功能分級(jí),,5,（一）心力衰竭的基本病因及誘因,1、病因 （1） 心肌收縮力減弱： 冠心?。ㄗ钪饕?、心肌炎（?。?）后負(fù)荷增加：

2、 高血壓、主狹、肺狹（3）前負(fù)荷增加： 瓣狹、反流、缺損、甲亢、A-V瘺,6,2、誘因：（1）治療不當(dāng)------輸液過多過快-----農(nóng)村、術(shù)后 洋地黃用量不足等（2）感染 -----呼吸道感染最常見（3）心律失常-----尤快速型—如室率快的房顫（4）肺動(dòng)脈栓塞（5）體力、精神負(fù)荷過重----壓力大

3、、勞累（6）其他——甲亢、A-V瘺 前3個(gè)最主要！尤其是感染！,（一）心力衰竭的基本病因及誘因,7,（二）心力衰竭類型,一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰二、按心力衰竭發(fā)生的部位 左心衰、右心衰和全心衰三、收縮功能不全性心衰 LVEF ? 舒張功能不全性心衰 LVEF 正常,8,（三）病理生理,1、心力衰竭代償：（1）局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚、心率加快（2）全身：2、

4、心室重構(gòu)：心力衰竭的基本機(jī)制,9,（四）心功能分級(jí),1、Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死Ⅰ級(jí) ：無肺部羅音和S3Ⅱ級(jí) ：有肺部羅音1/2肺野（肺水腫）Ⅳ肌 ：休克,10,（四）心功能分級(jí),2、心功能分極（NYHA）：左心衰、收縮性心衰Ⅰ 日?；顒?dòng)無心衰癥狀（不受限制）Ⅱ 日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（輕度受限）Ⅲ 低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（明顯受限）Ⅳ 休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（完全受限）3、根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展：A

5、（前心衰）、B（前臨床心衰）、C（臨床心衰）、D（難治性終末期心衰）,11,二、慢 性 心 衰,大綱要求：1、臨床表現(xiàn)2、診斷與鑒別診斷3、治療4、頑固性心力衰竭的定義及對(duì)策,,12,（一）臨床表現(xiàn),一、低輸出量的表現(xiàn) 1、 疲勞、無力、倦怠、 2、勞動(dòng)耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦慮、頭痛、失眠、,13,二、心功能不全表現(xiàn)：,14,15,16,圖,,17,（三）治療,治療

6、目的： 緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 防治心室重塑，降低死亡率。 治療方法： 1、一般治療（1）基本病因治療與消除誘因（2）飲食：低鹽（輕、中、重度心衰分別低于5、2.5、1g）、低水<1000--1500ml（3）休息:（4）監(jiān)測(cè)體重：每日測(cè)定——早發(fā)現(xiàn)液體潴留！,,,,,18,2、藥物治療,改善癥狀A(yù)CEI利尿劑地高辛ß受體阻滯劑硝

7、酸酯類螺內(nèi)酯,改善預(yù)后ACEIß受體阻滯劑螺內(nèi)酯,（三）治療,19,★ 強(qiáng)心：洋地黃 多巴胺 米力農(nóng)★ 減輕負(fù)荷：↓前負(fù)荷:利尿劑 硝酸甘油 擴(kuò)V 硝普鈉 ↓后負(fù)荷:擴(kuò)A

8、 ACEI，鈣拮抗劑★ 保護(hù)心肌：β-受體阻滯劑，ACEI，ARB, 抗醛固酮,,,,,（三）治療,20,（1）利尿劑的應(yīng)用： 噻嗪類：雙氫克尿塞 中效 小量無限期服用 袢利尿劑：速尿 強(qiáng)效 重度心衰短期應(yīng)用 保鉀利尿劑：安體舒通 弱效 聯(lián)合應(yīng)用 副作用： 高鉀，低鉀，低鈉,（三）治療,21,,好比減輕貨車上的貨物

9、,22,利尿劑在治療中的地位,1、能更快地 緩解心衰癥狀： 數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)減輕肺水腫和周圍水腫；地高辛、ACEI、或ß阻滯劑的效果需要數(shù)周或數(shù)月才能顯效；正確應(yīng)用控制體內(nèi)液體潴留。2、是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物3、合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵要素,（三）治療,23,臨床上要注意合理應(yīng)用利尿劑,①間歇使用排鉀利尿劑，以使機(jī)體電解質(zhì)有恢復(fù)平衡的過程；而保鉀利尿劑起效較慢，作

10、用較弱，故宜持續(xù)應(yīng)用；②排鉀與保鉀利尿劑作用時(shí)，一般可不必補(bǔ)充鉀鹽；③根據(jù)病情輕重選擇利尿劑；④腎功能不全時(shí)應(yīng)選擇袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑；⑤根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量；⑥注意水、電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂和低鈉血癥；⑦注意藥物的相互作用；如卡托普利不能與螺內(nèi)酯聯(lián)用；⑧噻嗪類對(duì)脂質(zhì)代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥。,24,（2）血管擴(kuò)張劑 1)硝普鈉： 同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以

11、心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg／(kg·min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過1Oμg／(kg·min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。,（三）治療,25,2)硝酸酯類： 主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈?？诜苿┯邢跛岣视蚈.5mg含服；二硝酸異山梨酯20mg，2次

12、／日；單硝酸異山梨酯20mg，2次／日。硝酸甘油靜脈滴注，初始滴速為10μg／min，可逐漸遞增5～10μg／min，注意反射性心動(dòng)過速及低血壓。,26,,3）ACEI的應(yīng)用(心衰根本治療的基石) ： 保護(hù)心肌，防治心室重塑，降低死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后 副作用：低血壓（最主要），腎功能一過性惡化，高血鉀，干咳（最常見）。 用藥原則：小劑量開始，逐漸加量，終身用藥 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)

13、脈狹窄，血肌酐明顯升高，高血鉀，低血壓。 常用藥物： 卡托普利，苯那普利等4)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：應(yīng)用及注意事項(xiàng)同ACEI，但一般不引起咳嗽。常用制劑有坎地沙坦，纈沙坦等。,（三）治療,27,,（3） 洋地黃類藥物 a 洋地黃類正性肌力藥的應(yīng)用 洋地黃適應(yīng)癥 適用于中、重度以收縮功能不全為主，尤其伴心臟擴(kuò)大、竇性心動(dòng)過速或室上性快速性心律失常的心衰患者。對(duì)伴有心

14、房顫動(dòng)而心室率快者療效更好。,（三）治療,28,洋地黃慎用或不用的情況 A 預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng) B 高度房室傳導(dǎo)阻滯（可在人工心臟起搏器下應(yīng)用） C 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 D 肥厚型心肌病無心衰時(shí)首選β-受體阻滯劑，合并心房 顫動(dòng)伴心衰，適量小心應(yīng)用 E 單純重度二尖瓣狹窄伴心律不齊 F 一般多主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ腊l(fā)生后24h內(nèi)不用洋地黃， 必要時(shí)慎用,（三）治療,29,●洋地黃制劑

15、及其應(yīng)用方法 1）中效制劑—適用于中度心衰維持治療 地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng) 2）速效制劑—適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí) 毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg 毒毛旋花子甙K：靜注后5min起效，0.5-1h達(dá)高峰總量0.5-0.75mg,（三）治療,30,洋地黃類的毒性反應(yīng) 1、

16、 胃腸道：食欲不振（最早）、惡心、嘔吐 2 、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、憂郁、無力， 視力模糊、黃視或綠視 3、 心臟毒性：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)導(dǎo)致各種類型心律失常 室早二聯(lián)律多見 4、 ST-T改變： ST下垂型壓低， 雙向T初始部分倒置——“魚鉤型”改變-----洋地黃作用,（三）治療,31,,1 、 早期診斷、停藥 ---- -首要措施！關(guān)

17、鍵 2 、補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽-----氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂（AVB 禁用）3 、快速心律失常----- 苯妥英鈉 、利多卡因 一般不電復(fù)律 (致室顫? )4 、緩慢心律失常 -- 阿托品 一般不需人工心臟起搏器治療 嚴(yán)重中毒---地高辛抗體,洋地黃中毒處理,（三）治療——洋地黃中毒處理,32,（4）其他正性肌力藥物------一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。 ①腎上腺素能受體興奮劑

18、 多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，短期用③鈣增敏劑：安全性優(yōu)于多巴酚丁胺,（三）治療,33,,！正性肌力藥的局限性 疲馬加鞭，加重心肌損害， 不能降低死亡率，不能改善長(zhǎng)期預(yù)后。 僅能改善癥狀。

19、 地位下降,（三）治療,34,（5）β-受體阻滯劑：------所有慢性收縮性心力衰竭（不能用于急性心衰），NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定以及無癥狀性心力衰竭，或NYHA I級(jí)(LVEF〈40％)患者均必須應(yīng)用β阻滯劑，且需終身使用。 用藥原則：心衰情況穩(wěn)定后，小劑量開始，緩慢加量，適量長(zhǎng)期維持。 禁忌癥：支氣管痙攣，心動(dòng)過緩，AVB。 常用藥物：比索洛爾，卡維地洛，美托洛爾等,（三）治療,35,1、所有病情穩(wěn)定的Ⅱ～Ⅲ

20、級(jí)心功能不全患者如無禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI合用。2、應(yīng)使病人了解： ①開始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人 （約90%）可耐受長(zhǎng)期用藥； ②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)； ③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展,β-阻滯劑治療心力衰竭,（三）治療,36,起始劑量和維持劑量,卡維地洛的劑量調(diào)整,相隔至少 2–4 周,,,,,,,,,25 mg bid,12.5 mg bi

21、d,6.25 mg bid,3.125 mg bid,37,美托洛爾對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)影響,,,,,,,4035302520,左心室射血分?jǐn)?shù)(％),標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾,基線第一天第一月第三月,,,,,,,,,,,,,***,*,,,#,,,38,,（6）抗心律失常-----主要用于合并房顫、室性心動(dòng)過速。藥物如胺碘酮，相對(duì)安全有效。 （7）抗凝治療------可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等

22、。 3、器械和外科治療4、尚在研究中的治療方法,（三）治療,39,1、掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2-3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55-60次/min，如≥65次/min可適當(dāng)增加β受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或≤120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量,對(duì)患者的教育,40,2、知曉

23、應(yīng)避免的情況：,①過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)專科醫(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等,41,3、知道需去就診的情況：①心衰癥狀加重②持續(xù)性血壓降低或增高（>130/80mmHg）③心率加快或過緩（≤55次/min）④心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)

24、則、⑤出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。,42,三、急性心衰,大綱要求：1、病因2、臨床表現(xiàn)3、搶救措施,,43,急性心肌缺血或梗死心梗、缺血并乳頭肌斷裂二尖瓣反流室間隔穿孔心臟壁破裂瓣膜穿孔高血壓居高不降心肌炎心律失常肺梗塞,（一）病因,44,（二）臨床表現(xiàn),最常見的是急性肺水腫：面色灰白、呼吸急；口唇紫紺、快心率；羅音、冷、汗、泡沫痰 ；心音低鈍奔馬律。,45,（三）急性心衰搶救治療 ：,1、體位

25、 坐位、雙腿下垂 ——減少回心血量2、吸氧、濕化瓶加酒精 純氧 （鼻導(dǎo)管 5L/分） （面罩、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)）,46,3、嗎啡 ： 3—5mg iv（生理鹽水10ml稀釋）4、呋噻米（速尿）：20mg iv5、血管擴(kuò)張劑應(yīng)用： 烏拉地爾（立喜定、壓寧定）25mg/支 先用：12.5～25mg ＋

26、液體20ml iv 隨后：靜脈滴注，100-400微克/分。 （25mg ＋液體250ml則100微克/ml ） （50mg ＋液體250ml則200微克/ml ）,47,硝普鈉 ：25—75微克/分，靜脈滴注 （硝普鈉20mg＋糖水250ml 則 80微克/ml） （硝普鈉25mg＋糖水250ml則100微克/ml）或硝酸甘油 ：從20微克