血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

1、血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防,2016-06,歷史回顧,靜脈血栓栓塞癥（VTE）是危及人們健康的常見(jiàn)疾病。對(duì)血栓和肺血栓栓塞的臨床描述最早見(jiàn)于18世紀(jì)，1858年德國(guó)病理學(xué)家Rudolph Virchow提出靜脈血栓形成的三大機(jī)制：血液瘀滯、血液高凝和血管壁損傷，迄今仍是指導(dǎo)臨床工作的經(jīng)典理論。,診治現(xiàn)狀,急性靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療，除普通肝素外，低分子量肝素的出現(xiàn)給血栓栓塞性疾病的治療帶來(lái)了巨大變革。隨著低分子肝素在各種血栓性疾病

2、的大規(guī)模臨床研究證據(jù)的不斷積累，在許多領(lǐng)域低分子肝素已經(jīng)或即將取代普通肝素。,診治現(xiàn)狀,溶栓治療方面，第二代溶栓藥物---重組組織型纖溶酶激活物的療效明顯優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。除抗凝和溶栓藥物，治療手段還包括下腔靜脈濾器、肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)和介入取栓術(shù)。由此可見(jiàn)，當(dāng)代靜脈血栓栓塞癥的診斷、治療已形成完整的體系，檢出率大大提高，病死率降低或生存質(zhì)量改善。,診治現(xiàn)狀,盡管當(dāng)代靜脈血栓栓塞癥的診治領(lǐng)域不斷有新的研究進(jìn)展成果出現(xiàn)，但流行病學(xué)資料

3、顯示：近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，靜脈血栓栓塞癥的病死率并未明顯減少，肺血栓栓塞癥的病死率甚至還高于急性心肌梗死。一項(xiàng)對(duì)2388例普通住院人群的尸檢報(bào)告顯示：院內(nèi)死亡者中，死因?yàn)榉窝ㄋㄈY者約10%，其中89%有下肢深靜脈血栓，但只有19%患者生前報(bào)告了下肢深靜脈學(xué)生癥癥狀，僅有3%者進(jìn)行了相應(yīng)檢查。,診治現(xiàn)狀,造成靜脈血栓栓塞癥早期確診率與治療率低下而病死率高的原因在于：首先靜脈血栓栓塞癥涉及范圍廣、表現(xiàn)復(fù)雜，因基礎(chǔ)疾病不同，易患因素與臨床表

4、現(xiàn)也各異，難以全面把握；其次，已知靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診需要依靠輔助檢查；第三，如何平衡抗凝與溶栓治療的療效與出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)終是臨床難點(diǎn)。,解剖概述,首先應(yīng)明確何為“深靜脈”？體循環(huán)靜脈分深、淺兩類(lèi)，位于深筋膜深面或體腔內(nèi)者為深靜脈，淺靜脈則位于皮下淺筋膜內(nèi)，淺靜脈最終均注入深靜脈。,概念,下肢深靜脈血栓是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，血栓形成以下肢多見(jiàn)。來(lái)自全身靜脈系統(tǒng)的血栓可脫落或游離

5、，并向近端移行，經(jīng)上下腔靜脈進(jìn)入右心系統(tǒng)，并最終阻塞肺動(dòng)脈及其分支，形成以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是為肺血栓栓塞癥。由于下肢深靜脈血栓與肺血栓栓塞癥有極密切的同源性或相關(guān)性，在病因、發(fā)病情況、治療及預(yù)后諸多方面具有共同特征，因此現(xiàn)主張將兩者看做同一疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，即靜脈血栓栓塞癥。,概念,肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，則稱(chēng)為肺梗死，多見(jiàn)于原有肺循環(huán)異常者或病情嚴(yán)重影響到肺

6、組織的多重氧供者。,臨床特點(diǎn),多數(shù)下肢深靜脈血栓患者可無(wú)自覺(jué)癥狀或臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致死性肺血栓栓塞癥和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能障礙，危害極大，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴(lài)于對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。下肢深靜脈血栓的臨床特征如下：,臨床特點(diǎn),1、多存在易患因素，如手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床者2、起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、靜脈走行區(qū)明顯疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快3、血栓部位壓痛，沿血管走行區(qū)可捫及索狀物、血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹

7、，皮膚呈青紫色或暗紅色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽4、后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能障礙，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱(chēng)為下肢深靜脈血栓后綜合征,發(fā)病率,靜脈血栓栓塞癥患者中約2/3為單純下肢靜脈血栓者，1/3合并肺血栓栓塞癥。流行病學(xué)資料顯示，無(wú)論普通人群還是住院患者，發(fā)生率都很高。普通人群中，男女年發(fā)病率分別為千分之1.3和1.1。約1/3的血栓栓塞癥患者10年內(nèi)可能復(fù)發(fā)。,發(fā)病率,肺血栓栓

8、塞癥的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，18歲以下青少年的發(fā)病率極低，且多集中于有基礎(chǔ)疾病的人群中。40歲后每增加10歲發(fā)病率翻一番，高峰期在70歲左右。性別方面，男性稍高于女性。在預(yù)后方面，下肢深靜脈血栓的預(yù)后要好于肺血栓栓塞癥。,輔助檢查,加壓超聲成像 為無(wú)創(chuàng)檢查，首選手段血漿D-二聚體的測(cè)定 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，敏感性高達(dá)95%-100%放射性核素血管掃描檢查 準(zhǔn)確性達(dá)80%-90%SCT靜脈造影 優(yōu)點(diǎn)是成像迅速靜

9、脈造影 確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能磁共振靜脈造影 為無(wú)創(chuàng)檢查，準(zhǔn)確確定盆腔及下肢靜脈的血栓,治療原則,急性期治療目的在于預(yù)防肺血栓栓塞癥，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。下肢深靜脈血栓的急性期治療以抗凝或溶栓等非手術(shù)療法為主。1、一般治療 臥床休息和抬高患肢，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。須臥床休息1-2周。開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，須穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異：小

10、腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1-2周；腘靜脈血栓使用不超過(guò)6周；髂靜脈血栓形成可使用3-6個(gè)月。,治療原則,2、抗凝治療 抗凝治療是最基本的治療手段，適應(yīng)癥包括：靜脈血栓形成后1個(gè)月內(nèi)、靜脈血栓形成且有煩心事栓塞癥可能時(shí)、血栓去除術(shù)后。禁忌癥為：出血、流產(chǎn)后、亞急性心內(nèi)膜炎、潰瘍病。常用藥物：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑,治療原則,2、抗凝治療 第8版國(guó)際抗凝與溶栓指南推薦所有無(wú)禁忌的下肢深靜脈血栓患者盡早行抗凝治療并將抗凝

11、治療作為其他治療的基礎(chǔ)，且強(qiáng)調(diào)對(duì)于明確診斷或高度懷疑下肢深靜脈血栓的患者，不管采用何種抗凝法需立即實(shí)施快速起效的抗凝治療。 抗凝治療不是越長(zhǎng)越好，因?yàn)榭鼓枰獓?yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能，否則容易出現(xiàn)抗凝效果不足或過(guò)量導(dǎo)致出血。抗凝治療應(yīng)適可而止，得以獲得最大的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。,治療原則,3、溶栓治療與介入治療 下肢深靜脈血栓的溶栓治療可使45%的血栓明顯或完全溶解，可最大限度的維護(hù)瓣膜的正常功能。 第8版國(guó)際抗凝與溶栓指南推薦，為減

12、少下肢深靜脈血栓的急性癥狀和降低栓塞后病死率，對(duì)于部分急性期近端下肢深靜脈血栓患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，且醫(yī)院技術(shù)水平等條件容許可進(jìn)行經(jīng)靜脈導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管下溶栓結(jié)合取栓或開(kāi)放手術(shù)取栓，上述操作的作用是減輕急性期癥狀和降低血栓后綜合征的發(fā)生率。,治療原則,4、手術(shù)治療 對(duì)未超過(guò)48H的廣泛髂靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體壞疽者，可手術(shù)取栓5、其他療法 臨床常用的祛聚治療藥物包括低分子右旋糖苷、阿司匹林和潘生丁等。但第8版國(guó)際抗凝與

13、溶栓指南不再推薦右旋糖酐用于下肢深靜脈血栓的治療,臨床癥狀,癥狀 呼吸困難及氣促 80-90% 胸痛 ：胸膜炎癥 40-70% 心絞痛樣 4-12% 暈厥 11-20% 煩躁不安 5

14、5% 咯血 11-30% 咳嗽 20-37% 心悸 10-18%,臨床體征,體征 呼吸急促 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速 肺部哮鳴音或細(xì)濕羅音

15、 血壓變化 胸腔積液 紫紺 P2亢進(jìn)或分裂 發(fā)熱 深靜脈血栓,危險(xiǎn)因素,一般將靜脈血栓栓塞癥的易患因素分為先天性和獲得性兩種，可以說(shuō)靜脈血栓栓塞癥是一個(gè)由先天性和獲得性因素共同作用而導(dǎo)致的復(fù)雜疾病。 靜脈血栓栓塞癥先天性或原發(fā)性易患因素包括：Ⅴ因子Leiden變異、蛋白C缺乏

16、、蛋白S缺乏、G20210A基因變異、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗體綜合征和同型半胱氨酸血癥等,危險(xiǎn)因素,獲得性或繼發(fā)性易患因素則較多，包括高齡、吸煙、肥胖、長(zhǎng)途旅行、惡性疾病、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、近期手術(shù)、全身性感染、創(chuàng)傷、心肺或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、既往血栓病史、長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床、服用避孕藥或雌激素等。外科手術(shù)是最值得重視的環(huán)節(jié)。,預(yù)防措施,防止血液淤滯:①、對(duì)存在發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的人，告知其避 免長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐、穿束膝長(zhǎng)

17、筒襪、長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等②鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流,預(yù)防措施,③不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。 ④要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力 ⑤吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送 ⑥測(cè)量雙下肢腿圍