圍手術(shù)期糖尿病治療

1、糖尿病圍手術(shù)期處理,秦智剛,一、概述,（—）糖尿病的患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過4000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會大于非糖尿病患者25%—50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%—15%為糖尿病,,（二）糖尿病患者手術(shù)，血糖控制不好會引起代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥增多、風(fēng)險(xiǎn)加大住院期延長、死亡率增高,二、手術(shù)對糖尿病的

2、影響,（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響升糖激素（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素）分泌增加胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少，腎上腺素抑制胰島素釋放，胰島素清除在應(yīng)激時(shí)加速,,2.應(yīng)激的其它影響 VIP、PRL、血管加壓素等水平升高 巨噬細(xì)胞→白介素-1和腫瘤壞死因子白介素-1（內(nèi)源性致熱原）→刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白，刺激粒細(xì)胞、單核

3、細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子，釋放白介素-2、干擾素等腫瘤壞死因子（中毒性休克表現(xiàn)）→低血壓、代酸、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,,3.應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重,,（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10%～15%，有感染者可增加20%～45%，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要

4、來源于糖原分解和糖異生而糖尿病患者缺少糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足,,（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,三、糖尿病對手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易于急腹癥混淆老年

5、糖尿病患者急腹癥時(shí)體征可不明顯，因而延誤診治,,（二）、糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的1.5倍，突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口和切口不愈合免疫功能下降引起感染（全身、局部）,,微血管病變 腎臟病變→腎功能不全 神經(jīng)病變→胃輕癱、尿潴留、低體溫、低血壓大血管病變 心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等 腦血管病變

6、→腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變→動脈栓塞、深靜脈血栓,（三）、低血糖的危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。豪夏?、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗 神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,四、術(shù)前處理,（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

7、師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別，麻醉方式等制定合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,,（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）：0.5～1 小時(shí)完成；局部麻醉；不需要禁食；無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）：1 小時(shí)以上；椎管或全身麻醉；需要禁食；胃腸道或非無菌手術(shù),,（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和

8、餐后2小時(shí)）、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治龅戎小⒋笮褪中g(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖、胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評價(jià),,（四）血糖控制1.控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力、減少感染發(fā)生率有利于創(chuàng)口愈合控制在腎糖域內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,,2.血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/l左右（7～10mmol/l）眼科手術(shù)：血糖控制在更接

9、近正常水平，即5.6～6.7mmol/l急診手術(shù) （1）有酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷必須糾正，生命體征平穩(wěn) （2）血糖最好控制在14mmol/l以下再行手術(shù) （3）誘因不能去除使血糖難控制者，術(shù)中應(yīng)用胰島素并密切監(jiān)測血糖 （4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖,（五）術(shù)前糖尿病治療選擇 1.原口服降糖藥不需要變更者2型糖尿病病人病程短、病情輕、無糖尿病急慢性并發(fā)癥單純

10、飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在 8mmol/l 以下手術(shù)類別為小型手術(shù),,處理術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪）術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8mmol/l以上手術(shù)類別為大型手術(shù),處理?？诜堤撬帲臑橐葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素

11、晚餐前預(yù)混胰島素早餐和晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,（六）胰島素的應(yīng)用1.胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,五、術(shù)中處理,（一）原口服降糖藥不變者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要胰島素治療者小型手術(shù)：當(dāng)

12、日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量（皮下注射）,,中、大型手術(shù)靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按此比例靜脈給短效胰島素（GIK)血糖宜控制在6～11mmol/l，不宜低于4.0mmol/l或超過12mmol/l胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時(shí)追加術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植每小時(shí)1次,葡萄糖—胰島素—氯化鉀溶液（GIK）滴注,葡萄糖溶液（5%或10%）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例

13、為0.3～0.4u：1g）氯化鉀（20mmol/l=1.5g/1000ml）5%葡萄糖500ml+RI 8～10 u+10% KCl 7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+RI 16～20u+10%KCl 7.5ml,3.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘 2～4mg/kg，兒童每分鐘 5mg/kg術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3

14、～0.4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量,六、術(shù)后處理,（一）小型手術(shù)監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖5～8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖7～11mmol/l調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素,中、大型手術(shù)1.監(jiān)測指標(biāo)血糖、尿糖、尿酮體（術(shù)后當(dāng)天每2～4小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)、肝、腎功能，

15、血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2.注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒,3.維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類（碳水化合物）攝入量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼續(xù)用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),,4.胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持