類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疑難病例討論

1、疑難病例討論,,,患者：葉世新，性別：男，年齡：48歲,,主訴：周歲多關(guān)節(jié)腫痛10年，加重1年查體: T36.0℃   P 86次/分   R 20次/分   BP110/64mmHg雙腕、雙手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、雙髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)略受限，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯。站立、行走困難， 既往體健。,初步診斷,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

2、炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血沉7mm/h、CRP0.613mg/dl、RF181IU/mL↑、抗CCP抗體993RU/ml↑，,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎≠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)形式之一。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床上常以對(duì)稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、

3、腫脹以及功能下降。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn),病理表現(xiàn)：小關(guān)節(jié)滑膜炎所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能障礙。,類風(fēng)濕患者關(guān)節(jié)功能分級(jí)： ①Ⅰ級(jí) 功能狀態(tài)完好，能完成平常任務(wù)無礙（能自由活動(dòng)）。②Ⅱ級(jí) 能從事正?；顒?dòng)，但有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不適（中度受限）。③Ⅲ級(jí) 只能勝任一般職業(yè)性任務(wù)或自理生活中的一部分（顯著受限

4、）。④Ⅳ級(jí) 大部分或完全喪失活動(dòng)能力，需要長(zhǎng)期臥床或依賴輪椅，很少或不能生活自理（臥床或輪椅）。,,兩者區(qū)別,1.發(fā)病情況不同：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎初發(fā)年齡以9-17歲多見，男女比例相當(dāng)。急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)在大關(guān)節(jié)，如膝蓋、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)的游走性關(guān)節(jié)炎，心肌及瓣膜同時(shí)損傷，也就是這個(gè)病可同時(shí)表現(xiàn)“舔關(guān)節(jié)、咬心臟”。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以中年女性多見?！☆愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇缘淖陨砻庖咝约膊?。有遺傳性，是一個(gè)

5、慢性頑癥，病因不清楚，與多種綜合因素作用相關(guān)。不及時(shí)治療幾乎所有內(nèi)臟器官都會(huì)受累：全關(guān)節(jié)可發(fā)生破壞性病變，引起關(guān)節(jié)慢慢變畸形、強(qiáng)直，雙手呈雞爪狀、功能喪失，甚至癱瘓，骨和骨骼肌萎縮，還常常伴有關(guān)節(jié)外的癥狀，化驗(yàn)可見類風(fēng)濕因子陽性。,2.病因不同,1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：病因病理至盡尚未明確 ，認(rèn)為其患病原因是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病，很多學(xué)者認(rèn)為與遺傳因素、自身免疫反應(yīng)有關(guān) 。2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：尚無定論，可能

6、與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。,,3.臨床表現(xiàn)不同,1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有兩個(gè)特點(diǎn)。一是關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，不能活動(dòng)，發(fā)病部位常常是膝、髖、踝等下肢大關(guān)節(jié)，其次是肩、肘、腕關(guān)節(jié)，手足的小關(guān)節(jié)少見；二是疼痛游走不定，一段時(shí)間是這個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)作，一段時(shí)間是那個(gè)關(guān)節(jié)不適，但疼痛持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，幾天就可消退。血化驗(yàn)血沉加快，抗“0”滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性,a.疼痛：關(guān)節(jié)疼痛是風(fēng)濕病最常見的癥狀，全身關(guān)節(jié)都有可能發(fā)生疼痛 b.肌肉疼痛c.

7、不規(guī)律發(fā)熱d.皮膚黏膜癥狀：皮肌炎、干燥綜合癥、白賽病、脂膜炎等會(huì)出現(xiàn)皮疹、口腔潰瘍、皮膚潰瘍、網(wǎng)狀青紫、眼部癥狀等 e.雷諾氏征：指端會(huì)遇冷或情緒變化時(shí)會(huì)發(fā)白，然后轉(zhuǎn)變成紫色，最后轉(zhuǎn)變成紅色并伴有麻木、疼痛和嚴(yán)重的皮膚潰瘍 f.自身抗體血液指標(biāo)異常,2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。A.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：大多數(shù)表現(xiàn)為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)性，主要是侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見，其次為膝、踝、肘、肩、髖及顳頜

8、關(guān)節(jié)。,a.晨僵：95%患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時(shí)間多大于1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕。晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度呈正比，是觀察本病活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。b.痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對(duì)稱性、持續(xù)性、時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛。c.腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。d.畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)呈梭性腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，形成鵝頸樣畸形e.功能障礙：常見于晚期患者。,B.

9、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時(shí)易見。a.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。b.類風(fēng)濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。c.其他：30%-40%的病人可出現(xiàn)干燥綜合征。,晨僵關(guān)節(jié)腫脹鵝頸樣,3.實(shí)驗(yàn)室檢查不同,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎抗O高，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎往往類風(fēng)濕因子高，CCP、AKA會(huì)出現(xiàn)陽性。,診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:主要依據(jù)發(fā)病前1～4周有溶血性

10、鏈球菌感染史，急性游走性大關(guān)節(jié)炎，常伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)如心肌炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，血清中抗鏈球菌溶血素“0”凝集效價(jià)明顯升高，咽拭培養(yǎng)陽性和血白細(xì)胞增多等。實(shí)驗(yàn)室檢查還可發(fā)現(xiàn)如下異常：   (1)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多在l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒細(xì)胞比例也明顯上升，高達(dá)80一90%，有的出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。   (2)血沉和C-反應(yīng)蛋白

11、升高。血沉和C—反應(yīng)蛋白通常是各種炎癥的指標(biāo)，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的急性期，血沉可達(dá)90毫米/小時(shí)以上;C—反應(yīng)蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以上。急性期過后(約1—2月)漸漸恢復(fù)正常。   (3)關(guān)節(jié)液檢查，常為滲出液，輕者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可接近正常，重者可達(dá)80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多數(shù)為中性粒細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。   (4)類風(fēng)濕因子和抗核抗

12、體均為陰,2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)如下 ≥4條可以確診RA。①晨僵至少1小時(shí)（≥6周）。②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）。③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）。⑤有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)。⑥X線片改變。⑦血清類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1：32）。 ⑧急性活動(dòng)期：以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或

13、高熱，血沉超過50mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常，中度或重度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，且滴定度較高。⑨亞急性活動(dòng)期：關(guān)節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，血沉異常但不超過50mm/h,,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛有如下特點(diǎn)：   (1)疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般為12—72小時(shí)，最長(zhǎng)也不過3周，而且多以大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。   (2)游走性疼痛，即一個(gè)關(guān)節(jié)的

14、疼痛好轉(zhuǎn)后或還未明顯好轉(zhuǎn)，另一關(guān)節(jié)又受到侵襲，發(fā)生疼痛。    (3)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有發(fā)紅、腫脹、關(guān)節(jié)周圍有壓痛、拒按。    (4)對(duì)稱性疼痛，病變可同時(shí)侵及雙側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)，例如雙膝、雙肘關(guān)節(jié)可同時(shí)發(fā)生疼痛。    (5)疼痛的同時(shí)，皮膚可伴有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)。    (6

15、)疼痛可在多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生。   (7)疼痛消退后，不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)。   風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬變態(tài)反應(yīng)性疾病是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝、踝肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅、腫灼熱、劇痛，部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表

16、現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動(dòng)影響心臟，則可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變,4.治療不同,1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般治療：臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的液體和多種維生素，保持精神愉快，要有充分的睡眠時(shí)間 。藥物治療：非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥 、細(xì)胞毒藥物 、腎上腺皮質(zhì)激素 外科治療：包括不同的矯形手術(shù)、人工關(guān)節(jié)的置換、滑膜切除等 骨髓移植：治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎確實(shí)有顯著的療效,2）類風(fēng)濕性

17、關(guān)節(jié)炎,患者教育：使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療 一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥（甲氨蝶呤）、腎上腺糖皮質(zhì)激素。功能鍛煉：功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法 手術(shù)治療,,護(hù)理,1.疼痛的護(hù)理：急性關(guān)節(jié)痛應(yīng)絕對(duì)臥床休息，被褥潔凈松軟。用床上支架支撐被子以免關(guān)節(jié)受壓。治療及護(hù)理手法要輕 。給予心理護(hù)理

18、，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳。,2.飲食護(hù)理： 以富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、和礦物質(zhì)的食物，多吃蔬菜、水果等富含纖維素的食物防止便秘，避免食用辛、辣、酸、硬、刺激性強(qiáng)的食物，以避免誘發(fā)或加重消化道癥狀。,3.關(guān)節(jié)功能鍛煉：,按摩指導(dǎo) ：指導(dǎo)患者用健指指腹或手掌大小魚際按摩患病的關(guān)節(jié)，按摩力度以患者可以承受為度，由輕到重，使關(guān)節(jié)有一適

19、應(yīng)過程 。1)指關(guān)節(jié)：握拳與手指交替運(yùn)動(dòng)。2)腕關(guān)節(jié)：兩手合拳，反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲?！?)肘關(guān)節(jié)：手掌向上，兩臂向前平伸，迅速屈伸肘關(guān)節(jié)。4)肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展。 　5)膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲運(yùn)動(dòng)向前抬腿運(yùn)動(dòng)，或坐于床上屈髖屈膝。 　6)踝關(guān)節(jié)：取坐位，做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。,,4.用藥護(hù)理：,1）非甾體類抗炎藥有胃腸道反應(yīng)、肝臟損害。指導(dǎo)患者患者飯后服用并遵醫(yī)囑服用保護(hù)胃黏膜藥，注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、肝腎功能

20、、血常規(guī)等。2）慢作用抗風(fēng)濕藥大約需1-6個(gè)月，需在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)時(shí)間規(guī)則服藥。此藥有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能損害、骨髓抑制等。告知患者及家屬常見的不良反應(yīng)、觀察方法，指導(dǎo)其多飲水飲食宜清淡。,3）腎上腺糖皮質(zhì)激素：可引起電解質(zhì)紊亂、血壓升高、血糖升高、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松及各種感染，停藥后易復(fù)發(fā)。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，根據(jù)病情逐漸減量。服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、電解質(zhì)、體重，及時(shí)補(bǔ)充維生素和鈣劑，避免受涼，防止感染，做好口腔及皮膚