胰島素治療優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)癥

1、胰島素泵治療優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)癥,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科 吳靜,胰島素泵治療優(yōu)勢(shì)藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量醫(yī)療費(fèi)用胰島素泵治療適應(yīng)癥,目錄,常規(guī)治療（ ICT ）小于3次的固定胰島素劑量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰島素注射高血糖時(shí)額外注射胰島素來(lái)校正用注射來(lái)調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量用中長(zhǎng)效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)率如 glargine,NPH,ultrale

2、nte等用短效胰島素來(lái)對(duì)付餐前大劑量和高血糖用胰島素泵來(lái)調(diào)整基礎(chǔ)率/大劑量（CSII）靈活的基礎(chǔ)率設(shè)置可調(diào)的餐前大劑量,當(dāng)前胰島素治療方法種類(lèi),胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,胰島素泵給藥特點(diǎn),胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過(guò)餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生

3、理狀態(tài)的胰島素輸注方式,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,胰島素吸收更好,使用短效胰島素，吸收比中效胰島素容易預(yù)測(cè)(吸收的差異3%比52%*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異胰島素泵可以連續(xù)地，以精確的微小劑量輸注胰島素，減少胰島素的皮下蓄積 個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabeto

4、logia 1983; 24:326-9,CSII vs. MDI的區(qū)別,常規(guī)注射,胰島素泵,生活方式,患者依從性,低血糖,血中胰島素濃度,胰島素吸收穩(wěn)定性,胰島素皮下蓄積,,,,,,,相對(duì)固定,差,易發(fā)生,高,差(吸收差異52%),多,少,好(吸收差異2.8%),低,較少發(fā)生,靈活,好,注射治療的局限性,中長(zhǎng)效胰島素的吸收差異最大可達(dá)52%，導(dǎo)致兩天里同一時(shí)刻的血糖差異可能高達(dá)80%中長(zhǎng)效胰島素輸注后，病人完全無(wú)法按照胰島素需求量來(lái)

5、自行調(diào)整劑量胰島素在皮下蓄積，人體的運(yùn)動(dòng)影響吸收的速度所以常規(guī)注射方法血糖波動(dòng)大，生活自由度差,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,胰島素泵治療臨床優(yōu)勢(shì),胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定：夜間的胰島素輸注：預(yù)先設(shè)置夜間的各段的基礎(chǔ)劑量，對(duì)黎明現(xiàn)象給予良好的控制按照實(shí)際的生活調(diào)節(jié)劑量：無(wú)論是取消進(jìn)餐，有胃輕癱、需要調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間、改變運(yùn)

6、動(dòng)量、工作日程改變、跨時(shí)區(qū)旅行等都沒(méi)有問(wèn)題運(yùn)動(dòng)期間：可以減少或暫停輸注生病、生活緊張時(shí): 增加胰島素輸注,每日多次注射胰島素的缺點(diǎn):只降低注射期間的血糖不能完全按血糖變化曲線控制血糖容易產(chǎn)生低血糖無(wú)法克服黎明現(xiàn)象不能有效控制并發(fā)癥患者痛苦大,依從性差無(wú)法有效提高生活質(zhì)量,CSII與MDI的臨床應(yīng)用比較,CSII治療的臨床優(yōu)勢(shì),,,外源性胰島素應(yīng)用更符合生理性 劑量調(diào)控具有相當(dāng)?shù)撵`活性 控制血糖更快更穩(wěn)定更少的

7、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率 患者可獲得更大的、在傳統(tǒng)的多次注 射治療中所無(wú)法獲得的自由 減少住院天數(shù) 減少控制糖尿病及并發(fā)癥整體費(fèi)用,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,CSII-使血糖控制水平更加平穩(wěn),Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw

8、. 10 Suppl.1 (2001), 126,監(jiān)測(cè)從MDI轉(zhuǎn)成CSII過(guò)程中共72小時(shí)的血糖圖,CSII 改善當(dāng)前血糖控制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,7.5,8,8.5,9,0,3months,6 months,12 months,,,,MDI,,,CSII,Boland and colleagues Diabetes Care November 1999,,HbA1c,Adapted from

9、 Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al.

10、, Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic

11、. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,,CSII 改善控制水平,與 MDI相比, 胰島素泵在降低 HbA1c方面更為有效,CSII改善了1型成人患者的血糖控制水平,,,K.V.,_,N 和 H 為上午, H 為 晚餐, N 為睡覺(jué)時(shí)間,,,K.V.,_使用胰島素泵治療后六周,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 – Christ

12、ine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Medtronic MiniMed.,使用泵前后 CGMS® Gold?跟蹤研究,一天中的不同時(shí)刻,血糖——毫克/分升,一天中的不同時(shí)刻,血糖——毫克/分升,,,Adapted from Case Study Submitted 2001 – Margaret Meyers, MD, Me

13、dical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,CSII 減小了年輕患者體內(nèi)的 A1c,使用 MDI的年輕人, A1c = 8.9%,使用 CSII的年輕人, A1c = 7.4%,泵治療三個(gè)月以后,,使用泵前后 CGMS® Gold?跟蹤研究,血糖,CSII-代謝控制及糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,S. Grohnwald u.a

14、.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-05 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 53,改為CSII治療前后合并腎病的患者數(shù)的變化,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,胰島素泵治療與低血糖,胰島素泵吸收差異小于3%，可預(yù)計(jì)性強(qiáng)胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形

15、成蓄積作用，很容易的避免由此引發(fā)的低血糖現(xiàn)象 嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85% 能恢復(fù)機(jī)體對(duì)低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán),使用泵治療降低了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的機(jī)會(huì),,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolp

16、h JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,MDI 與 CSII 產(chǎn)生的嚴(yán)重低血糖事件,Cox DJ,,Penberthy,JK,,Zrebiec,J,,Weinger,K,,

17、Aikens,JE,,Frier,B, Stetson B,,Degroot,M,,Trief,-,Frederick,L, Clarke W. Diabetes and Driving Mishaps: Frequency and Correla,tions from a Multinational survey. Diabetes Care 2003; 26:2329,-,,CSII減小了并發(fā)低血糖的危險(xiǎn),N = 341,注： CS

18、II系統(tǒng)本身并不能防止開(kāi)車(chē)發(fā)生意外事故。,三個(gè)變量大大地增加了開(kāi)車(chē)受傷的可能性 :更多次出現(xiàn)低血糖引起的昏迷SMBG頻率更少使用皮下注射方法注入胰島素,1 型糖尿病開(kāi)車(chē)帶來(lái)的不幸,使用CSII飯前與睡覺(jué)時(shí)的血糖值( BG) 比 Lantus®要低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,90,110,130,150,170,190,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡覺(jué)時(shí)間,,,,L

19、antus,,,CSII,Doyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion with Multiple Daily Injecti

20、on Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8,夜間血糖控制,*隔夜: 每一類(lèi)中使用時(shí)間的百分比. n = 19,基礎(chǔ)狀態(tài)下, 使用 CSII治療的患者比使用 glargine 的患者的血糖控制更好,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Ov

21、ernight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,,Adapted from Bode BW, Tamborlane W

22、V, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21century: Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002; 111: 5; 6977. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment o

23、f Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,使用CSII,長(zhǎng)期使用 CSII,Atlanta,Yale,Washington,患者長(zhǎng)期使用CSII的長(zhǎng)期研究,Washington大學(xué)的研究 :107名成人患者

24、中有94.4% 持續(xù)使用 CSII 的時(shí)間超過(guò) 19 個(gè)月Atlanta 糖尿病研究:413名成人患者和50名年輕患者中有97% 持續(xù)使用 CSII 的時(shí)間超過(guò) 12個(gè)月Yale 大學(xué)的研究:161名兒童患者（18個(gè)月到18歲）中有98% 持續(xù)使用 CSII 的時(shí)間超過(guò) 12個(gè)月,改善生活質(zhì)量: MDI vs. CSII,采用泵治療的患者可以證明:極少的焦慮感和沮喪感更強(qiáng)的家庭凝聚力改善人際關(guān)系顯著減少低血糖的不適對(duì)于

25、青少年患者，減少了被冠以“糖尿病”所帶來(lái)的困難,Type 1 diabetes patients preferenceMDI vs. CSII Group,E Torlone et al. Comparison of CSII vs. MDI in regards to quality of life: results of 5-Nations trial. EASD PS 074,( n=272),生活更自由,進(jìn)餐自由時(shí)間進(jìn)餐量

26、提供控制水平降低 HbA1c, 低血糖, DKA減少血糖波動(dòng)控制體重,提高生活質(zhì)量 焦慮和抑郁分?jǐn)?shù)降低 家庭更和諧 減少社會(huì)交際困難 (青少年),Chantelau E, et al., Patient Education and Counseling 1997.Shapiro, J., Diabetes Care 1984.Kaufmann, Diabetes Care 2000.Steindel B, et al

27、., Diabetes Research and Clinical Practice 1995, 77.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.The DCCT Research Group, JAMA 1996.,胰島素泵的優(yōu)勢(shì),藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用,當(dāng)今事實(shí),1996 dollars

28、P<.05,Thamer M, Ray NF, Taylor T, Clinical Therapy 1999, 21:1387-1400.,國(guó)外糖尿病病人的費(fèi)用分析,% receiving service,當(dāng)今事實(shí),O’Brien JA, et al., Diabetes Care 1998, 21:1122-1128.,Cumulative incidence of diabetes related complications

29、 Type 1 Aged 70 yr.,較差血糖控制水平需要的健康計(jì)劃費(fèi)用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,,,,,,,,6%,7%,8%,9%,10%,,,費(fèi)用,Gilmer TP, O’Conner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor

30、 GlycemicControl. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.,血糖控制與成人糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān).,注: 3年時(shí)間的平均醫(yī)療費(fèi)用 (1992-199).,HbA1c,美元,CSII 降低了要求住院的酮癥酸中毒情形及有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. D

31、iabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 對(duì)四個(gè)年輕女性患者進(jìn)行研究 ,她們由于 DKA而住院.,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and quality of life. Dia

32、betic Medicine 2002;19:628 -634,,-,M. Dur . = 87,n=138,CSII 減少了住院次數(shù)和看醫(yī)生的次數(shù),使用泵治療方法大大減小了門(mén)診和住院次數(shù),總體費(fèi)用的減少,HbA1c7%8%9%10%Indirect0$21,400$44,900$61,700Direct$108,400$109,300$122,900$145,600,DirectCosts,Direct

33、Costs,DirectCosts,DirectCosts,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net Present ValueSource: Quattro CSII Economic Analysis Model 1999,總結(jié)－使用胰島素泵的益處,控制血糖周期短，較快糾正葡萄糖“毒性”作用，保護(hù)殘存β細(xì)胞功能，可長(zhǎng)時(shí)期維持

34、血糖平穩(wěn)更嚴(yán)格的血糖控制，幫助糖尿病病人控制血糖接近正常，HbA1c下降，減少各種慢性并發(fā)癥： 延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展； 減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性； 減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性； 減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥；,總結(jié)－使用胰島素泵的益處,可模擬生理性的胰島素分泌，減少黎明現(xiàn)象胰島素的吸收穩(wěn)定：可預(yù)見(jiàn)性消除每日多次打針之苦可進(jìn)行胰島素劑量的精確調(diào)整減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生個(gè)性化靈活的生活方式，明顯提高生活質(zhì)量：

35、進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、工作安排更容易控制體重,胰島素泵治療優(yōu)勢(shì)藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)胰島素吸收更好臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)良好的血糖控制改善低血糖改善生活質(zhì)量（QoL）醫(yī)療費(fèi)用胰島素泵治療適應(yīng)癥,目錄,第二章：胰島素泵治療的適應(yīng)癥,1.短期胰島素泵應(yīng)用的適應(yīng)癥及不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者2.長(zhǎng)期胰島素泵應(yīng)用的適應(yīng)癥及不宜長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療者,1.短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,原則上適用于所有需要胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使

36、用，也可有更多獲益：1）1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期強(qiáng)化胰島素治療的2型糖尿病患者，在住院期間可以通過(guò)胰島素泵治療穩(wěn)定血糖控制、縮短住院天數(shù)和為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)2）需要短期胰島素治療控制高血糖的2型糖尿病患者3）糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制4）應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者,酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷或伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者不推薦胰島素泵治療

37、。,2.長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,需要長(zhǎng)期胰島素治療者均可采取胰島素泵治療，以下人群獲益更多： 1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，特別是：血糖波動(dòng)大，雖采用胰島素多次皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無(wú)感知低血糖者； 頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者； 作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者； 要求提高生活質(zhì)量者； 胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者,不宜長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要

38、長(zhǎng)期胰島素治療者； 對(duì)皮下輸液管過(guò)敏者；不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或不愿長(zhǎng)期佩戴泵者；患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握如何使用胰島素泵者； 有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者 ；無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)患者，生活無(wú)法自理者,現(xiàn)行胰島素泵治療的患者入選標(biāo)準(zhǔn),能進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測(cè),記錄應(yīng)接受胰島素治療愿意配合飲食治療愿意遵從治療原則希望延長(zhǎng)生命,提高生活質(zhì)量害怕打針得到家庭支持,哪些人不宜使用胰島素泵,