急性冠脈綜合征的診斷與治療

1、急性冠脈綜合征（ACS）,—————— 診斷與治療,中南大學湘雅三醫(yī)院,歐陽茂,動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂血栓形成,,急性冠脈綜合征（ACS),不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI）的診斷和治療,常見原因是動脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致,二者關系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴重程度不同，病人沒有出現(xiàn)心肌壞死生化標志物（CK、CK-MB或TnI）升高

2、，為UA，否則為NSTEMI,A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級3級以上惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（CCS分級增加 1級以上或CCS分級3級以上）,心絞痛的分級（CCS）： I級 ：一般

3、體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快 或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風中行 走、情緒激動發(fā)作心絞痛，平地步行兩個街區(qū)以上或 登一樓以上引發(fā)的心絞痛。 III ：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登1樓引 發(fā)心絞痛。 IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。,癥狀： 發(fā)作性胸痛,,胸骨體上、中

4、段之后，常放射至左肩、臂內側達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。,壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺停止活動。,常由勞累、激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)。,疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內緩解。,臨床表現(xiàn),AMI的血清心肌標志物及其檢測時間項目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cT

5、nT出現(xiàn)時間(h) 1-2 3-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 24 16-24 24-48持續(xù)時間（d) 1-2 7-10 10-14

6、 3-4 2-4 3-5,UA and NSTEMI,,,,,,如何進行臨床危險度分層,—————————————————————————危險性 心絞痛類別 發(fā)作時ST 持續(xù) cTnT/ 段壓低幅度 時間 cTnI

7、 —————————————————————————低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm ＜20min 正常 無靜息時發(fā)作中 A.1個月內出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 ＞1mm ＜20min 或輕度 B.梗死后心絞痛

8、 升高高 A.48小時內反復 發(fā)作靜息性心絞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心絞痛—————————————————————————,如何進行臨床危險度分層,陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時視為高度危險組；LVEF＜40%，視為高度危險組

9、；心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s≤90mmHg），為高度危險組；當橫向指標不一致時，按危險度高的指標分類；,GRACE風險評分系統(tǒng),GRACE風險分層,A、一般處理,吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時重復；保持大便通暢，可以予腸道

10、潤滑劑飲食少量多餐，清淡為主；,B、抗血小板治療,1、首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，嚼服）并持續(xù)長期用藥（常用量100mg/日），主要不良反應為胃腸道出血(呈劑量依賴性)。 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應當使用氯吡格雷（波立維）75mg/d替代。2、立即給予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建議持續(xù)應用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基礎上靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。,雙重抗血小板治

11、療,,,不做PCI支架手術的藥物保守治療ACS患者也需要服用波立維和阿司匹林一年嗎？,是的！,C、抗凝治療,普通肝素：1、作用機理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度維持靜脈滴注，以APTT值延長到對照1.5-2倍來調節(jié)滴速，每4-6小時監(jiān)測1次APTT值，超出2倍時減慢滴速或停止滴注；反之，增加

12、滴速；,C、抗凝治療,低分子肝素： 依諾肝素為1mg/Kg，每12小時1次，皮下注射，建議持續(xù)使用5-7天。 那曲肝素或達肝素均可應用。,選擇保守治療且出血風險高的患者：磺達肝葵鈉,C、抗凝治療,低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便,依諾肝素®——NSTE/ACS領域唯一被證實優(yōu)于UFH的LMWH,

13、克賽是唯一大規(guī)模臨床研究證實在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中顯著降低三重臨床重點事件（死亡，心梗，再發(fā)心絞痛或急性血運重建）療效優(yōu)于普通肝素的低分子肝素,http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/.,依諾肝素是唯一被證實優(yōu)于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESC UA/NSTEMI治療指南推薦的LMWH,美

14、國胸科醫(yī)師學會 (ACCP) 2008指南,2007 ACC/AHA/ESC NSTEACS 指南推薦,D、抗心肌缺血治療（一）,1、硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用藥物及用法：硝酸甘油5－10ug/min開始，以后每5－10min增加5－10ug/min；硝酸異山梨酯1.5mg/h開始；靶劑量：硝酸甘油最高劑量200ug/min，硝酸異山梨酯5mg/h。 癥狀緩解或平均血壓下降

15、10%（高血壓者下降25%），癥狀緩解者，間斷給藥，以免產(chǎn)生耐藥禁忌癥：收縮壓<90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者,D、抗心肌缺血治療（二）,2、 β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調整應個體化。如美托洛爾，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左

16、右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。,D、抗心肌缺血治療（三）,3、鈣離子拮抗劑作用機理：擴張動脈而降低后負荷，并通過擴張冠狀動脈提高血流量，但無臨床試驗顯示其可以降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。,E、ACEI或ARB的應用,長期應用對預

17、防再發(fā)缺血事件和死亡有益藥物與用法：任何一種ACEI或ARB均可選擇，但推薦培哚普利（雅施達），2mg 1/日，逐漸加量至4-8mg/d,F、他汀類調脂藥物應用,（1）作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0- 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3） LDL-C治療目標值：50%近期臨床試驗顯示A

18、MI早期使用他汀類藥物明顯改善預后,血運重建治療,保守治療 vs PCI治療（一）,UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：盡管已經(jīng)采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者TnT/TnI濃度進行性升高新出現(xiàn)的ST段下移復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全,保守治療 vs PCI治療（二）,UA/NSTEMI

19、具有下列高危因素之一者早期PCI：無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速6個月內曾做過PCI既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時，沒有血管重建術禁忌的住院患者早期保守治療或早期有創(chuàng)治療,出血風險評分—CRUSADE出血評分系統(tǒng),CRUSADE出血風險分級,STEMI的診斷與處理,定義： 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基 礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中

20、斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療,,STEMI的診斷標準,必須至少具備以下三條標準中的任意兩條：1、缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變。注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。,心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理

21、性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位,,ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療,A、再灌注治療（一）,1、溶栓治療：（1）病理基礎：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細胞，少量血小板；（2）適應癥：Ⅰ類ST段在兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高0.2mv以上，時間<12小時，年齡<75歲或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲,再灌注治療（二）,（3）溶栓治療的

22、禁忌癥：任何時候發(fā)生出血性中風、半年內發(fā)生過缺血性中風或其他腦血管意外；已知顱內腫瘤；活動性內臟出血（月經(jīng)除外）；高度懷疑主動脈夾層；近期嚴重創(chuàng)傷、手術和頭部損傷注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險。,再灌注治療（三）,（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松10mg）

23、rt-PA方案肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，APTT延長1.5-2.5倍，依據(jù)測定結果調整用量，48小時后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA 15mg靜推，隨后50mg靜脈滴注30min，35mg靜脈滴注60min,再灌注治療（四）,（5）、溶栓療法的優(yōu)點簡便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流

24、≤TIMI2級達到再灌注的平均時間為45min沒有床旁標記物可以可靠的預測再灌注再次缺血的發(fā)生率高達15-30%嚴重大出血發(fā)生率為0.5-1.5％,再灌注治療（五）,2、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：（1）、適應癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時，如果由手術熟練的醫(yī)生及時施行介入手術，同時得到具備一定條件的導管室有經(jīng)驗輔助人員的支持，施行梗死動脈PCI，作為靜脈溶栓可以

25、替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時以內的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時以內由手術熟練的醫(yī)生施行介入手術，同時得到具備一定條件的導管室有經(jīng)驗輔助人員的支持,再灌注治療（六）,（2）、直接冠狀動脈支架術的優(yōu)點適應癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能進行早期危險分層迅速使閉塞血管開通，并恢復正常血流達90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低

26、在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴重顱內出血發(fā)生率低住院時間縮短，醫(yī)療費用降低,再灌注治療（七）,（3）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的局限性：醫(yī)院必須具有血管造影機等設備；技術人員，尤其是操作醫(yī)師和助手必須跨越學習曲線，技術熟練；需要一套隨時到位的技術人員班子；有可能延長開通罪犯血管時間.,出院后長期藥物治療—ABCDE,無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d，聯(lián)合使用氯吡格雷75mg/d。聯(lián)合應用阿司匹林和

27、氯吡格雷1年以上無禁忌癥時使用β-受體阻滯劑充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF＜0.4）、高血壓或糖尿病患者口服ACEI ACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/dl，控制飲食并口服他汀類降脂藥,二級預防—ABCDE,A aspirin 抗血小板聚集（阿司匹林＋氯吡格雷） anti－anginal therapy 抗心絞痛治療（硝酸酯類制劑）B beta-blocker 預防心律失常，

28、減輕心臟負荷等 blood pressure control 控制高血壓＜130/85mmHgC cholesterol control 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病E education 健康教育 exercise 鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉,謝謝,