急性冠脈綜合征的心電圖診斷ppt演示課件

1、.,1,急性冠脈綜合征的心電圖診斷,.,2,一、急性冠脈綜合征（ACS）,是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成而引起的一組臨床綜合征。包括： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,.,3,1、ST段抬高型心肌梗死,定義 ： 心電圖上是指2個或2個以上相鄰導聯出現ST段抬

2、 高。 ST段抬高標準： 在V2-V3導聯男性J點抬高》0.2mv（40歲以下J點抬高》0.25mv），女性抬高》0.15mv 在其他導聯 男女性 J點抬高》0.1mv,.,4,ST段抬高型心肌梗死心電圖,（1）T波倒置 面向缺血區(qū)導聯上出現。（2）ST段呈弓背向上型抬高 在面向心肌損傷區(qū)的導聯上出現。（3）病理性Q波（時限》0.03s 振幅》1/4R 或

3、者呈QS型） 在面向壞死區(qū)的導聯上出現。 臨床上，當冠脈某一分支發(fā)生閉塞，則受損部位的心肌發(fā)生壞死，直接置于壞死區(qū)的電極記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)周圍受損心肌呈損傷性改變，記錄到ST段抬高；而外邊受損較輕的心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。體表心電圖可同時記錄到心肌缺血、損傷和壞死的圖形改變。因此，若上述3種改變同時存在，則急性心肌梗死的診斷基本確立。,.,5,對應導聯ST段壓低,如ST段抬高伴有對應性導聯

4、ST段壓低提示急性心肌梗死可能性更大。對應導聯ST段壓低的范圍與預后及溶栓療效相關。對應導聯ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證據。鏡像改變抑或是梗死擴展，目前認為在心梗數小時內出現的ST段下移并持續(xù)24小以上，壓低幅度＞0.5 mV，則常為梗死擴展。,.,6,心肌梗死的心電圖演變及分期,急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復呈現一定演變規(guī)律。根據心電圖圖形的演變過程和演變時間分為：（1）超急性期

5、（超急性損傷期） 心梗發(fā)病數分鐘后，首先出現短暫的心內膜下心肌缺血，心電圖上顯示高大T波，以后迅速出現ST段上斜型或弓背向上型抬高，與高聳直立T波相連。（2）急性期 開始于梗死后數小時或數天，可持續(xù)到數周。壞死型Q波、損傷型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同時并存。（3） 亞急性期（近期） 出現于梗死后數周至數月，抬高的ST段恢復至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。（4） 陳舊期（愈合期） 出現在梗

6、死數月后，ST段和T波回復正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型Q波。,.,7,心電圖導聯與心室部位及冠脈供血區(qū)域的關系,導聯 心室部位 供血的冠狀動脈II III AVF 下壁 右冠

7、脈或左回旋支I AVL V5 V6 側壁 左前降支或左回旋支V1-V3 前間壁 左前降支V3-V5 前壁

8、 左前降支V1-V5 廣泛前壁 左前降支V7-V9 正后壁 左回旋支或右冠脈V3R-V5R 右心室

9、 右冠脈 在急性心肌梗死發(fā)病早期（數小時內），尚未出現壞死型Q波，心肌梗死的部位可根據ST段抬高或壓低，以及T波異常（增高或深倒置）出現于哪些導聯來判斷。,.,8,超急性期T波,.,9,常見的損傷型ST段抬高形態(tài),.,10,ST抬高型心肌梗死圖形,.,11,ST抬高型心肌梗死圖形,.,12,,,.,13,,,.,14,2、非ST段抬高型心肌梗死,定義：是指心電圖上表現為ST段壓低

10、和（或）T波倒置或 無ST-T異常。也就是說：心電圖不具有特異性，需要結合臨床病史、心 肌酶和心肌蛋白檢測。,.,15,非ST段抬高型心肌梗死心電圖,,.,16,非ST段抬高型心肌梗死心電圖行,.,17,3.AMI的心電圖鑒別,.,18,早期復極,早期復極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明顯，T波高尖不對稱。凸面向上是

11、前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表現。如果在V2導聯上T波高聳，超過R波，早期復極可能性很小，應優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。45歲以上病人診斷早期復極要慎重。,.,19,早期復極,.,20,心包炎,心包炎通常表現為彌漫性ST段抬高，不伴對應性ST段壓低。心前導聯ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4>V3>V2>V1。肢體導聯ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。PR段壓低>0.5-0.8mm，高度提

12、示心包炎。,.,21,心包炎,.,22,高血鉀,高血鉀可以出現ST段抬高。廣泛、高尖的T波在胸前導聯V2-V5最為典型。注意尋找QRS延時和尖的帳篷樣T波。QRS波無延時而出現ST段抬高，其原因不是高鉀血癥。,.,23,高血鉀,.,24,左束支阻滯時AMI的診斷,MILIS標準：1.在I, aVL, V5, V6,導有病理性Q波；2.心前導聯R波遞減順序改變；3.V1-V4導聯S波降支上存在≥0.05s切跡(Cabera信號

13、)；4.V4-V6導聯R波升支上出現≥0.05s的切跡(Chapman信號)；5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；,.,25,LBBB時AMI的診斷,.,26,RBBB合并心肌梗死,心電圖上表現： 心室除極初始向量表現為心肌梗死特征，終末向量表現為右束支阻滯特點，一般不影響二者的診斷。,.,27,T波改變,Wellens綜合征為心絞痛伴V2-V3導聯T波倒置，可波及至V1、V4導聯，這

14、種心電圖表現提示左前降支近端嚴重狹窄，還提示左前降支病變容易發(fā)生再閉塞。,.,28,T波改變,,.,29,二、AMI的心電圖預測因子,.,30,QRS波終末變形,ST 段變化導致QRS終末形態(tài)改變，正常狀態(tài)罕見或無ST段抬高的導聯，見到等于R波振幅50％或更高的J點；在RS為主的導聯S波消失。,.,31,QRS波終末變形,.,32,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現，其ST段向上凸起并快速上升高達8mm-16mm

15、之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現形式，以老年人發(fā)生率高。經臨床觀察呈墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內并發(fā)癥多、泵衰竭、嚴重心律失常、完全性房室傳導阻滯/束支阻滯、心梗后心絞痛及心肌梗死擴展明顯增多，死亡率顯著增高?？勺鳛榕袛郃MI預后的一個獨立指標

16、。,.,33,墓碑形ST段抬高,.,34,巨R波,QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單個三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波，難以辨認各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出現在ST段抬高最明顯的導聯。急性心肌缺血損傷時，R波增高的幅度變化范圍很大，可以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血發(fā)作前心電圖對照分析，才能準確判斷增高幅度。出現

17、巨R波形時，S波減小，且ST段抬高與S波減小呈正比，凡ST段抬高最顯著導聯S波減小也最明顯甚或消失，但在一系列心電圖改變中，QRS波起始向量不變，振幅變化不大。QRS波本身時限可略增寬，QT間期亦可相應輕微延長。,.,35,巨R波,.,36,巨R波,.,37,缺血性J波,缺血性J波是指發(fā)生嚴重的急性心肌缺血如急性心梗、冠狀動脈痙攣、冠脈介入手術等時，心電圖出現明顯J波。 缺血性J波提示心肌出現明顯而嚴重的復極離散度，從而出現臨床心電