快速性心律失常非藥物治療

1、添加標(biāo)題,快速性心律失常的 非藥物治療,郴州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科羅 怡 軍,常見(jiàn)的快速性心律失常：,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）室性心動(dòng)過(guò)速（VT）心房撲動(dòng)（AFL）心房顫動(dòng)（AFIB）早搏（PVC，PAC）,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）房性心動(dòng)過(guò)速（AT）,PSVT的臨床特征,陣發(fā)性，突發(fā)突止窄QRS 波心動(dòng)過(guò)速，心室率多為 150-250

2、BPM發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)多穩(wěn)定，故為良性預(yù)后,自發(fā)痊愈可能性低，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間常逐漸增加少數(shù)患者可發(fā)展為“心肌病”，甚至猝死.,一、手法刺激迷走神經(jīng) 手法刺激迷走神經(jīng)是最簡(jiǎn)便易行的方法。包括頸動(dòng)脈竇刺激試驗(yàn)、眼球按摩、吞咽反射、潛水反射和直腸刺激等方法。這些方法主要對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有效。極少數(shù)室性心動(dòng)過(guò)速也可用刺激迷走神經(jīng)的方式終止,但是,迷走神經(jīng)刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速的有效率極低。,二、心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律,是

3、終止各種快速性心律失常和心室顫動(dòng)的一種最有效的方法。,三、食 道 調(diào) 搏,食 道 調(diào) 搏,經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)是一項(xiàng)心臟電生理檢查的安全非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)。通過(guò)誘發(fā)初步明確心律失常的發(fā)生機(jī)理及診斷，同時(shí)也能終止心動(dòng)過(guò)速。,四、射頻消融治療,,,,,RVA,CS,HIS,HRA,射頻消融術(shù)的原理：經(jīng)消融電極導(dǎo)管500kHz電流作用于局部心肌，消融電極－心肌組織界面的阻抗高阻熱。,12,射頻消融術(shù)的過(guò)程,放置電極導(dǎo)

4、管：高位右心房，希氏束，冠狀靜脈竇，右心室心尖。,I,CS5,CS4,CS3,CS2,CS1,RV,HBE,HRA,V1,aVF,HRA,HBE,RV,CS,13,房室交界內(nèi)的折返沖動(dòng)曾有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)稱房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVJRT）房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條縱向分離的傳導(dǎo)途徑折返為根本機(jī)制的室上性心動(dòng)過(guò)速,（一）AVNRT 概念,14,（三）AVNRT 解剖基礎(chǔ),,,竇性沖動(dòng)經(jīng)快、慢徑路前傳,房早引起快徑路前傳

5、阻滯,室早引起慢徑路逆?zhèn)髯铚?,,解剖基礎(chǔ)：心房到房室結(jié)存在兩條縱向分離的傳導(dǎo)途徑。誘發(fā)因素：心房和心室（異常）沖動(dòng)某一途徑單向阻滯。,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）,傳統(tǒng)的概念,16,（三）AVNRT 解剖基礎(chǔ),FP,,,,,His,17,常見(jiàn)型（慢快型）：（約占90% ）快徑路(FP)傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路(SP)傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短慢徑前傳，快徑逆?zhèn)魃僖?jiàn)型： （約占10% ）快慢型AVNRT：快徑前傳，慢徑逆

6、傳慢慢型AVNRT：慢徑前傳，慢徑逆?zhèn)?（四）AVNRT 分類,18,AVNRT 跳躍現(xiàn)象,,,S1,S1,S2,130,S1,S1,S2,230,HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）,RF ON,消融靶點(diǎn)多采用解剖定位；應(yīng)結(jié)合心內(nèi)點(diǎn)激動(dòng)定位,CS,RV,RAO,HRA,,,,,,HIS,ABL,LAO,21,上位法：消融FP，由于靠近HIS，容易出

7、現(xiàn)Ⅲ度AVB；消融FP后沖動(dòng)經(jīng)SP下傳可能導(dǎo)致Ⅰ度AVB，即長(zhǎng)PR綜合征，影響左室充盈，目前已不用。中位法：消融SP，成功率如下：上：20%；中：60%下/后：10%；CS竇口：10%線性消融：中位法；每次放電后橫向移動(dòng),（六）AVNRT 射頻消融,22,（二）AVRT 旁路,,,,旁路的模式圖,旁路所處的區(qū)域：　　二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上,23,（三）AVRT 機(jī)制,根本機(jī)制：　　折返,24,傳導(dǎo)速度較AVN快：與普通

8、心肌相同，沒(méi)有遞減傳導(dǎo)，也就沒(méi)有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱不應(yīng)期較AVN長(zhǎng)（多>300ms）全或無(wú)的傳導(dǎo)特性，無(wú)文氏現(xiàn)象，無(wú)遞減傳導(dǎo),（四）AVRT 旁路電生理特點(diǎn),25,是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成的融合波,（五）預(yù)激綜合征 心電圖,26,PR間期縮短（<0.12S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期?0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如

9、果病史較長(zhǎng)，則ST-T改變會(huì)自行糾正）,（五）預(yù)激綜合征 心電圖,27,順向型AVRT（O-AVRT）最為常見(jiàn)，占AVRT的95%AVN前傳，AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見(jiàn)，占AVRT的5%AP前傳，AVN或另一條AP逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）,（七）AVRT 分類,28,窄QRS波后逆P性心動(dòng)過(guò)速（束支阻滯除外）P’常緊隨QRS波之后，但不融合于QRS波之中R-P’70ms,（七）AVRT 心電圖,29,（八

10、）AVRT 旁路定位,原理1：旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。,30,（八）旁路定位 規(guī)律一,V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右,,,31,（

11、八）旁路定位 規(guī)律二,II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后。因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來(lái)說(shuō)，前就是上，后就是下。,,,,32,（八）旁路定位 規(guī)律三,I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I

12、、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部,,,33,（八）旁路定位 隱匿性旁路,旁路在竇性心律時(shí)無(wú)前傳功能，故而沒(méi)有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過(guò)速時(shí)參與心動(dòng)過(guò)速的折返主要看心動(dòng)過(guò)速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。,34,（八）旁路定位 典型示例,左側(cè)游離壁旁路（MV9點(diǎn)）,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,,,,,,,,,

13、,,,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,RF ON,,37,靶點(diǎn)定位：瓣環(huán)上的心室最早激動(dòng)點(diǎn)（EVA）記錄到AP電位心室起搏或心動(dòng)過(guò)速時(shí)VA融合點(diǎn)試放電5s內(nèi)有效,AVRT 射頻消融,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）,體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的定位竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)：房室旁路有前向傳導(dǎo)時(shí)，于瓣環(huán)處標(biāo)測(cè)到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)，是為消融靶點(diǎn)心室起搏標(biāo)測(cè)：當(dāng)僅有房室旁路逆?zhèn)鲿r(shí)，起搏右心室于瓣環(huán)處標(biāo)測(cè)到最早的心房激動(dòng)點(diǎn)，就是消融靶點(diǎn)；如果HIS束

14、有較好的逆?zhèn)鲿r(shí)，該標(biāo)測(cè)方法有一定的困難心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)：此時(shí)標(biāo)測(cè)定位較為可靠，但心動(dòng)過(guò)速可引起明顯的不適或血液動(dòng)力學(xué)改變；且隨著心動(dòng)過(guò)速的終止，導(dǎo)管頭易滑脫移位,房性心動(dòng)過(guò)速（ATRIAL TACHYCARDIA）-診斷,臨床上主要依靠體表心電圖判斷：多呈陣發(fā)性，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)房速P波，不同于竇性P波，PR<RP間期可伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯,非器質(zhì)性心臟病室速（特發(fā)性室速）器質(zhì)性心臟病室速（以冠心病室速及心肌病

15、室速多見(jiàn)）,室性心動(dòng)過(guò)速,非器質(zhì)性心臟病室速（特發(fā)性室速）,特發(fā)性左室室速（I LVT）,特發(fā)性右室室速（I RVT）,心房撲動(dòng)（ATRIAL FLUTTER）定義,是一種快速而較為規(guī)則的心房節(jié)律，心房波寬大呈規(guī)律的鋸齒狀，等電位線消失，頻率多達(dá)240-430BPM，因房室傳導(dǎo)比例不同，心室率可規(guī)則或不規(guī)則。QRS波正常，或因室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或傳導(dǎo)阻滯，QRS波也可增寬異常,心房撲動(dòng)（ATRIAL FLUTTER）-機(jī)制,主要由心房?jī)?nèi)大折

16、返所致右房峽部（隱性拖帶）緩慢傳導(dǎo)區(qū),,心房纖顫,機(jī)制：,FOCAL機(jī)制（陣發(fā)性房顫）維持機(jī)制（慢性房顫）,心房纖顫,右房線形消融,,左房線形消融,,常見(jiàn)的快速性心律失常：,ENSITE 3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),常見(jiàn)的快速性心律失常：,CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),常見(jiàn)的快速性心律失常：,ENSITE 3000三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng),外科治療快速性心律失常目的在于切除、隔、離斷參與心動(dòng)過(guò)速生成、維持與傳播組織，保存或改善心臟功能。治療方法:包括直