循證臨床預(yù)后實(shí)踐

1、湖南中醫(yī)藥大學(xué) 雷 磊,內(nèi)容,概述 案例與問(wèn)題 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,概述,,1、循證臨床治療基本特征,2、臨床療效研究方法,第一節(jié) 概 述,一、概念,循證臨床預(yù)后實(shí)踐是指臨床醫(yī)生在考慮患者疾病預(yù)后的過(guò)程中，要有真實(shí)可靠的證據(jù)，不能僅僅憑借個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)妄下結(jié)論。預(yù)后是指某種疾病發(fā)生后，其可能的發(fā)展過(guò)程或轉(zhuǎn)歸（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等）以及這些轉(zhuǎn)歸發(fā)生的可能性大小，包括自然轉(zhuǎn)歸和臨床病程。,,第一節(jié)

2、 概 述,一、概念,1.自然轉(zhuǎn)歸自然轉(zhuǎn)歸，又稱自然病史,是指在沒(méi)有任何醫(yī)療干預(yù)時(shí)疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的全部過(guò)程。疾病的自然史包括四個(gè)時(shí)期，即生物學(xué)發(fā)病期、亞臨床期、臨床期和結(jié)局。（1）生物學(xué)發(fā)病期 是指病原體或致病因素作用于人體引起有關(guān)生物學(xué)反應(yīng)造成的病理生理學(xué)改變。（2）亞臨床期 是指病變的臟器損害加重，但患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)，采用靈敏度較高的診斷方法可以發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)存在。（3）臨床期 是指臨床上出現(xiàn)了癥狀、體征

3、和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的異常。（4）結(jié)局 是指疾病發(fā)展到終末階段的結(jié)局，如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等。了解疾病的自然病史，對(duì)疾病早期診斷和預(yù)防，判斷治療效果等都有重要意義。,,第一節(jié) 概 述,一、概念,2. 臨床病程臨床病程是指從疾病的臨床期首次出現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全部過(guò)程。治療的目的是向有利的方向改變疾病的自然轉(zhuǎn)歸，因此在病程早期，甚至在生物學(xué)發(fā)病期和亞臨床期就應(yīng)開始給予干預(yù)

4、措施（包括治療措施），從而改善疾病預(yù)后。預(yù)后情況通常用率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率、生存率等，這些率是通過(guò)應(yīng)用臨床流行病學(xué)疾病預(yù)后研究的科研設(shè)計(jì)方案，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究所獲得的。,,二、不同設(shè)計(jì)方案對(duì)預(yù)后證據(jù)質(zhì)量的影響,,隊(duì)列研究特點(diǎn)（1）可以觀測(cè)一個(gè)或多個(gè)隊(duì)列。（2）明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。（3）明確的起始點(diǎn)即零點(diǎn)時(shí)間。（4）研究對(duì)象入組時(shí)，不應(yīng)該已經(jīng)有臨床關(guān)注的結(jié)局和并發(fā)癥。（5）研究采用客觀明確

5、的結(jié)果測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。（7）研究的隨訪時(shí)間要足夠長(zhǎng)。,第一節(jié) 概 述,二、不同設(shè)計(jì)方案對(duì)預(yù)后證據(jù)質(zhì)量的影響,,2.病例對(duì)照研究根據(jù)疾病的不同結(jié)局，將病例分別作為病例對(duì)照研究的病例組和對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的影響因素,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,1.影響疾病預(yù)后的因素（1）早期診斷、及時(shí)治療 （2）疾病特點(diǎn) （3）人口學(xué) 年齡、性別等。（4）體質(zhì)與心理 （5）醫(yī)療條

6、件（6）社會(huì)經(jīng)濟(jì)（7）依從性,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,2.影響疾病預(yù)后的因素（1）集中性偏倚（2）測(cè)量性偏倚（3）失訪偏倚（4）遷移偏倚（5）回憶性偏倚（6）存活隊(duì)列偏倚,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,3. 偏倚控制方法（1）隨機(jī)化（2）限制（3）配對(duì)（4）分層（5）標(biāo)準(zhǔn)化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,三、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,

7、3. 偏倚控制方法（1）隨機(jī)化（2）限制（3）配對(duì)（4）分層（5）標(biāo)準(zhǔn)化（6）多因素分析,第一節(jié) 概 述,四、影響預(yù)后證據(jù)的相關(guān)因素,,病死率2．治愈率3．緩解率4．復(fù)發(fā)率5．致殘率6．生存率,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評(píng)價(jià)原則,,真實(shí)性評(píng)價(jià)（1）研究對(duì)象是否具有代表性，是否在病程相同起點(diǎn)開始隨訪（2）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預(yù)后指標(biāo)的定義是否明確

8、，測(cè)量有無(wú)偏倚 （4）是否對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)的校正,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評(píng)價(jià)原則,,2.重要性評(píng)價(jià)（1）在一定時(shí)間內(nèi)，所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大預(yù)后結(jié)局的指標(biāo)通常有3種：①某一時(shí)間點(diǎn)的生存百分率（1年生存率、5年生存率）；②中位生存時(shí)間；③生存率曲線：,第一節(jié) 概 述,B．...C、D三種疾病在不同時(shí)點(diǎn)的預(yù)后：第12個(gè)月的生存率（預(yù)后）均相同，但中位生存時(shí)間不同，表明C病預(yù)后要

9、優(yōu)于B和D。,五、預(yù)后研究證據(jù)評(píng)價(jià)原則,,2.重要性評(píng)價(jià)（2）預(yù)后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報(bào)告了預(yù)后結(jié)局概率的95%可信區(qū)間率的95%可信區(qū)間，代表著患有該病的患者的預(yù)后95%可能所在的范圍。區(qū)間越窄，則精度越高，結(jié)果越可靠，反之，則估計(jì)精度差。,第一節(jié) 概 述,五、預(yù)后研究證據(jù)評(píng)價(jià)原則,,3.適用性評(píng)價(jià)（1）文獻(xiàn)中的患者和我們的患者相似么（2）文獻(xiàn)中報(bào)道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結(jié)果是否

10、有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,六、臨床預(yù)后實(shí)踐EBM步驟,,3.適用性評(píng)價(jià)（1）文獻(xiàn)中的患者和我們的患者相似么（2）文獻(xiàn)中報(bào)道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件接近么（3）研究結(jié)果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,第一節(jié) 概 述,案例與問(wèn)題,一、案例二、背景知識(shí)三、案例分析,一、案例,,一位37歲的中國(guó)上海籍男性，既往有慢性乙型肝炎病史近10年，實(shí)驗(yàn)室檢查：HBs

11、Ag（+），HBeAb（+），HBeAb（+），一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查結(jié)果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞）正常，本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變?；颊邅?lái)門診就診，經(jīng)增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉近膈頂發(fā)現(xiàn)2cm占位診斷為肝癌建議住院手術(shù)治療?；颊吆图覍偬岢龅膯?wèn)題是手術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)有多大？存活期能夠有多長(zhǎng)時(shí)間？還需要采取哪些措施來(lái)減少?gòu)?fù)發(fā)或是推遲復(fù)發(fā)？若是不手術(shù)還

12、能夠活多長(zhǎng)時(shí)間？,第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,1. 肝癌分期（1）TNM分期 （2）巴塞羅那臨床肝癌分期,二、背景知識(shí),第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,2. 一般健康狀態(tài)評(píng)分0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥

13、床或坐輪椅。4分：臥床不起，生活不能自理。5分：死亡。,二、背景知識(shí),第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,3. 肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估 9-3 肝功能Child-Pugh分級(jí),二、背景知識(shí),第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,4. 肝癌治療（1）手術(shù)治療：肝切除與肝移植 （2）非手術(shù)治療：經(jīng)動(dòng)脈介入 、消融、放射、系統(tǒng)全身治療,二、背景知識(shí),第二節(jié) 案例與問(wèn)題

14、,,5. 肝癌術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素肝癌術(shù)后預(yù)后較差，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，很多因素都會(huì)影響肝癌術(shù)后情況，包括性別、年齡、甲胎蛋白水平、有無(wú)包膜、腫瘤分期、腫瘤分布、血管侵犯、手術(shù)切緣、圍術(shù)期輸血等。,二、背景知識(shí),第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,本患者臨床特點(diǎn)：1．男性患者，37歲，中國(guó)上海籍；既往有慢性乙型肝炎病史近10年。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）；一年前肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）檢查

15、結(jié)果正常，血常規(guī)（包括血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞）正常。3．本次例行檢查中，AFP>800µg/L，肝臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)占位性改變，增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右后葉近脯頂發(fā)現(xiàn)2cm占位。初步可以診斷為原發(fā)性肝癌。4．結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考指南，考慮為肝癌極早期或早期，手術(shù)治療是首選。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問(wèn)題,,患者疾病治療和預(yù)后根據(jù)背景知識(shí)結(jié)合患者特點(diǎn)，醫(yī)生建議患者應(yīng)手術(shù)治療。目前需要對(duì)患者和家屬交代的問(wèn)題有：手術(shù)技

16、術(shù)的成熟程度？術(shù)后可以存活多長(zhǎng)時(shí)間？非手術(shù)治療可行嗎？影響術(shù)后生存時(shí)間的有關(guān)因素是什么？帶著這些問(wèn)題，我們討論循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程。,三、病例分析,第二節(jié) 案例與問(wèn)題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,1.提出問(wèn)題2.檢索證據(jù)3.評(píng)價(jià)證據(jù)4.應(yīng)用證據(jù)5.后效評(píng)價(jià),內(nèi)容,,1.將一般性問(wèn)題轉(zhuǎn)換為特定性問(wèn)題 在患者初步診斷為肝癌，需要手術(shù)治療的前提下，其手術(shù)治療后5年生存率大約是多少？,一、提出問(wèn)題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)

17、后實(shí)踐過(guò)程,,2.按PICO格式特定性問(wèn)題分解,一、提出問(wèn)題,第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,1. 指南證據(jù)檢索 2.系統(tǒng)綜述證據(jù)檢索 3. 原始研究證據(jù)檢索（1）確定檢索詞 （2）選擇數(shù)據(jù)庫(kù) （3）檢索結(jié)果,二、檢索證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,1. 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)真實(shí)性 2. 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)重要性 3.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)適用性,三、評(píng)價(jià)證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,1. 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)真實(shí)性（1）研究對(duì)象

18、是否具有代表性，是否在病程相同起點(diǎn)開始隨訪（2）隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，隨訪是否完整，失訪的原因是什么（3）預(yù)后指標(biāo)的定義是否明確，測(cè)量有無(wú)偏倚（4）是否對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)的校正,三、評(píng)價(jià)證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,2. 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)重要性 （1）在一定時(shí)間內(nèi)所研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大（2）預(yù)后事件發(fā)生率估算是否精確，是否報(bào)告了預(yù)后結(jié)局概率的95%可信區(qū)間,三、評(píng)價(jià)證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)

19、程,圖9-2原發(fā)性肝癌患者手術(shù)與否的生存率曲線比較,,3.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)適用性（1）文獻(xiàn)中的患者和我們的患者相似么 （2）文獻(xiàn)中報(bào)道的研究環(huán)境和我們的臨床工作條件相接近么 （3）研究結(jié)果是否有助于做出臨床決策，有助于向患者及家屬解釋,三、評(píng)價(jià)證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,1. 指南應(yīng)用根據(jù)肝癌指南得到如下結(jié)果：（1）肝癌早期患者〔包括肝功能代償（Child-PughA或B級(jí)），單個(gè)肝細(xì)胞癌，或不超過(guò)3個(gè)結(jié)節(jié)，每個(gè)直徑≤3c

20、m〕可通過(guò)腫瘤切除、肝移植或經(jīng)皮消融進(jìn)行有效治療，從而達(dá)到長(zhǎng)期治愈的可能，5年生存率為50%~75%。（2）部分肝切除（即肝切除術(shù)）是有條件進(jìn)行正常程序的早期肝癌患者潛在的治愈手段?，F(xiàn)在對(duì)選擇性肝癌患者能在低于術(shù)并發(fā)癥和死亡率下進(jìn)行肝切除。大型回顧性研究結(jié)果表明進(jìn)行肝切除術(shù)患者的5年生存率超過(guò)50%一些研究顯示保留肝功能和早期的選擇性患者，肝切除術(shù)后5年生存率可達(dá)到70%。但是，已有報(bào)道稱肝癌肝切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率超過(guò)70%。,四、應(yīng)用

21、證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,(2) 指南證據(jù)應(yīng)用 案例中的患者考慮為極早期或早期肝癌，手術(shù)治療是首選，由于手術(shù)治療具有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要征求患者及家屬意見，為了提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，結(jié)合肝癌指南中有關(guān)術(shù)后生存率報(bào)道，建議首選部分肝切除，患者及家屬表示同意。,四、應(yīng)用證據(jù),第三節(jié) 循證臨床預(yù)后實(shí)踐過(guò)程,,對(duì)于肝癌患者，強(qiáng)調(diào)通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學(xué)檢查）進(jìn)行定期隨訪，應(yīng)當(dāng)監(jiān)