外科急腹癥教學(xué)

1、1,外科急腹癥 診斷和處理,廣東省中醫(yī)院外三科,臨床帶教資料,2,外科急腹癥的定義和特點(diǎn),外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。,3,分 類,炎癥臟器穿孔或破裂臟器梗阻或絞窄臟器扭轉(zhuǎn)出血損傷,4,炎癥性急腹癥特征,持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）。放射性痛

2、。晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。,5,臟器穿孔或破裂特征,突發(fā)劇烈腹痛，系剌激性很強(qiáng)的胃腸液敏感的腹膜所致。惡心、嘔吐。腹膜剌激征（板狀腹）。腸鳴音減少或消失。脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。氣腹。,6,臟器梗阻或絞窄特征,動(dòng)力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內(nèi)感染、近期腹部手術(shù)史。緩起腹脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，有特殊的X線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。,7,機(jī)械性腸梗阻（1）,大腸梗阻:腹痛起病

3、緩慢，大多為部分性梗阻常見原因?yàn)槟[瘤、肉芽腫、扭轉(zhuǎn)等腸鳴音正常或稍多特殊X線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣，系為完全性梗阻所致嚴(yán)重病理改變，如回盲瓣關(guān)閉則形成閉袢性腸梗阻,8,機(jī)械性腸梗阻（2）,小腸梗阻多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調(diào)腸鳴音與腹痛同時(shí)出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少量排氣、排便。特殊X表現(xiàn)為階梯狀液氣平面。絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴(yán)重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹

4、膜剌激征，有時(shí)可捫及不對(duì)稱囊性壓痛腫塊,9,腹腔內(nèi)臟缺血（絞窄）特征,腹腔臟器從機(jī)械性梗阻到絞窄，是病理演變的階段變化在臨床上有如穿孔的癥狀和體征，但起病較前者稍為緩和，繼之由于缺血缺氧、組織破壞產(chǎn)生的毒素吸收而出現(xiàn)中毒性休克，可有便血,10,臟器扭轉(zhuǎn)特征,腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的閉袢性腸梗阻，同時(shí)腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。原因常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過(guò)長(zhǎng)，系膜根部附著處過(guò)窄或粘連收縮靠攏等解剖上的因素，還

5、因腸內(nèi)容重量驟增，腸管動(dòng)力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)因素而引起。腸扭轉(zhuǎn)部分在其系膜根部，以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)為多見，扭轉(zhuǎn)程度輕者在360°以下，嚴(yán)重的可達(dá)2～3轉(zhuǎn)。常見的腸扭轉(zhuǎn)有部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),11,急性小腸扭轉(zhuǎn),多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動(dòng)等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，腹痛常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側(cè)臥位；,

6、12,,嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢等特有的征象。,13,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),多見于男性老年，常有便秘習(xí)慣以往有多次腹痛發(fā)作,經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入腹部X線平

7、片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個(gè)液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,14,腹腔內(nèi)出血特點(diǎn),血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征。移動(dòng)性濁音。大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺。失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細(xì)胞及血紅蛋白急劇下降。腹腔穿剌可得不凝固血液,15,損傷性急腹癥,開放性損傷：診斷較易，但在滿足無(wú)菌條件以前，決不可作探查檢查，否則導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器

8、閉合性損傷：包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷?？涨慌K器損傷，如胃、腸損傷破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾損傷破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。,16,,必須引起注意的是，在行剖腹探查時(shí)要注意多器官損傷及部分處于后腹膜的臟器如十二指腸等，還要警惕由于腹膜以外其他部位的損傷而引起的腹部體征，如脊椎骨折、胸部挫傷等 腹壁挫傷：當(dāng)腹壁挫傷時(shí)，排除腹腔內(nèi)臟損傷非常重要，但也很困難?？勺饕恍┍匾臋z查加以鑒別，

9、如穿剌、X線檢查和B超；如仍有困難，必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察。腹壁挫傷多在4～6小時(shí)后全身及腹部癥狀有所減輕。若無(wú)改善甚至病性加重，為安全見，最好施行剖腹探查，以免貽誤治療。,17,與下列病癥加以鑒別,大葉性肺炎，膈肌區(qū)肋膜炎心肌梗塞，冠狀動(dòng)脈痙攣，心包膜炎，風(fēng)濕熱急性肝炎，急性痢疾，急性胃腸炎鉛中毒，帶狀皰疹，腹部紫癜癥傷寒無(wú)腸穿孔并發(fā)者腎絞痛以及膨脹膀胱等,18,急腹癥臨床表現(xiàn),腹痛消化道癥狀,19,腹 痛,按性質(zhì)分

10、類：器官性腹痛：主要是由于空腔臟器壁平滑肌的強(qiáng)烈收縮，使臟器的壓力增高，造成管壁的膨脹與伸展，如膽、腸絞痛等。其次是由于某種剌激如炎癥，使臟器的血管痙攣和阻塞，導(dǎo)致組織遭受局部缺血，如闌尾炎等。感應(yīng)性腹痛：腹內(nèi)臟器病變所引起的有效剌激可以產(chǎn)生沖動(dòng)，按其有關(guān)的脊髓節(jié)段感應(yīng)在體表，造成機(jī)體性疼痛,20,神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系,內(nèi)　　臟 相應(yīng)的脊髓節(jié)段 體表感應(yīng)部位胃、十二指腸T7～8上腹劍突下肝臟、

11、膽囊T7～8 右上腹、右肩胛腎臟、輸尿管T12、L1～2腰及臍部小腸T9～10臍周區(qū),21,,按病因分類：腹內(nèi)病變：臟器炎性疾患；腹膜的剌激（細(xì)菌性、化學(xué)性）；血液供應(yīng)失常，如血栓、栓塞；扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞；支持組織的緊張與牽引，如肝被膜張力增高；盆腔女性生殖器官病變，如輸卵管炎。,22,,腹外或全身性病變：新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒；藥物或化學(xué)中毒，如鉛中毒；胸腔內(nèi)疾患，如

12、大葉性肺炎、充血性心臟病；泌尿生殖系疾患，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等；神經(jīng)或精神因素；過(guò)敏性病變；食物中毒所引起的變應(yīng)性腹痛。,23,消化道癥狀 （1）,嘔吐：分為：中樞性嘔吐：常由于精神緊張，顱內(nèi)壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供應(yīng)不足所致。某些藥物如嗎啡、煙堿素類等也可引起。反射性嘔吐：是由于藥物或細(xì)菌毒素對(duì)胃腸粘膜的剌激，如沙門菌屬或葡萄球菌引起的急性胃腸炎。此外，腹內(nèi)臟器炎癥剌激達(dá)到有效強(qiáng)度時(shí)，如腸梗阻的早期，均可引起反

13、射性嘔吐。反逆性嘔吐：腸梗阻達(dá)到一定的程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而引起腸的反蠕動(dòng)，導(dǎo)致反逆性嘔吐。,24,,從嘔吐的程度和嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間上，可以判斷某些診斷：急性胃擴(kuò)張、急性胃腸炎患者，嘔吐出現(xiàn)早而嚴(yán)重；絞窄性腸梗阻的嘔吐較單純性腸梗阻出現(xiàn)的早；高位腸梗阻的嘔吐比低位腸梗阻出現(xiàn)的早。嘔吐物是外科醫(yī)師極為關(guān)心的內(nèi)容之一。如胃液、膽汁系高位小腸梗阻；糞樣物系小腸低位梗阻；咖啡樣物系急性胃擴(kuò)張或臨終期（DIC）的表現(xiàn)；鮮紅血樣物系上消

14、化道出血；而嘔吐物為食物殘?jiān)嵛叮拈T梗阻就必須考慮；胃癌病人的嘔吐物，呈咖啡樣且有腐臭味。,25,消化道癥狀（2）,便閉：急腹癥與便閉同存，首先考慮到腸梗阻。完全性機(jī)械性腸梗阻時(shí)，絕對(duì)便閉，但極早期仍可能有1～2次少量排便。直腸慢性梗阻及肛門狹窄則為進(jìn)行性便閉，呈帶狀或鉛筆狀大便，,26,消化道癥狀（3）,腹瀉：急腹癥的腹瀉，有水樣、血樣和膿樣。水樣腹瀉，為消化道功能紊亂疾患；膿樣腹瀉，一般是腸胃道感染所致；血樣腹瀉為胃腸道出血

15、或絞窄性所致。以上三種腹瀉，并非絕對(duì)，有時(shí)可摻雜存在。果醬樣腹瀉則是腸套疊的特征值得注意的是，腹瀉后腹痛暫可緩解的，一般為急性胃腸炎；而急性闌尾炎患者，腹瀉后腹痛不能緩解。,27,消化道癥狀（4）,呃逆：由于膈神經(jīng)受到剌激所致。胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，胃內(nèi)容物、血、膿等積于膈下以及彌漫性腹膜炎均可引起呃逆。應(yīng)高度疑有膈下感染的可能。,28,診 斷,,29,病史,年齡與性別幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝

16、為多見；兒童期以蛔蟲癥、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、則多見于老年人。胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多,30,既 往 史,胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，膽囊炎、膽石癥、闌尾炎常有過(guò)去發(fā)作史，粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。,31,腹 痛,全面了解腹痛的時(shí)間、位置及性質(zhì)腹痛的時(shí)間：要充分了解起病初期關(guān)于腹痛的情況。腹痛

17、為第一癥狀或繼其他癥狀之后發(fā)生腹痛，此點(diǎn)對(duì)鑒別內(nèi)、外科急性腹痛很重要。如黃疸性肝炎首先出現(xiàn)疲勞、食欲下降、黃疸，數(shù)天后才有輕度腹痛；急性胃腸炎第一癥狀為劇烈嘔吐，之后才有腹痛。,32,,在什么情況下發(fā)生腹痛，是外科醫(yī)師必須注意的又一要點(diǎn)。潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時(shí)間，潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，膽囊炎、膽石癥發(fā)生在飽食脂肪餐后，急性胃腸炎發(fā)生在吃生冷不潔食物之后，急性胃小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動(dòng)時(shí)。 腹痛開

18、始的部位，常常提示原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、胰腺，胃十二指腸疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系統(tǒng)疾病,33,,腹痛開始的程度，對(duì)診斷有意義。炎性病變，腹痛由輕度逐漸加重；梗阻性病變，尤以絞窄性病變，則由重到輕，甚至最后腹痛消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，開始為化學(xué)性強(qiáng)剌激腹痛，在臨床上常稱為板狀腹，這種腹痛甚至引起虛脫，以后發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹痛比前較輕。,34,,腹痛與其他癥狀的時(shí)間關(guān)系：膽道結(jié)石：腹痛寒

19、熱黃疸出現(xiàn)，腹痛停止，黃疸漸退，腹痛變劇，黃疸加深。機(jī)械性腸梗阻：腹痛與高亢腸鳴音及嘔吐同時(shí)出現(xiàn)；絞窄性腸梗阻：腹痛與腹膜剌激征同時(shí)出現(xiàn)；單純性腸梗阻：到晚期才有腹膜剌激征,35,,腹痛的位置：當(dāng)腹內(nèi)臟器病變發(fā)展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病變器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往隨著時(shí)間的遷延而有所改變，并常與患病器官的位置不相符合。如急性闌尾炎首先上腹或臍周，再到右下腹，稱轉(zhuǎn)移性腹痛。急性胃穿孔，則

20、由于胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸溝流入或髂部，腹痛在發(fā)病的一定時(shí)間后可由上腹部而轉(zhuǎn)到右下腹，這時(shí)就要與闌尾炎鑒別。,36,,子宮外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛對(duì)急性腹痛的診斷有很重要的參考價(jià)值，如膽道疾患常有向右肩胛下放射，腎結(jié)石的腹痛常在同側(cè)半腹向陰莖或會(huì)陰部放射，急性胰腺炎向左脅腰部放射。,37,,腹痛的性質(zhì)：分為三種：持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及

21、脾破裂內(nèi)出血等；陣發(fā)性腹痛：腹痛非常劇烈而短促，中間有間歇期，為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；,38,,持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽石癥合并膽道感染等  腹痛與腹部其他陽(yáng)性體征程度的比較：急性胃腸炎、早期膽道蛔蟲癥、腎絞痛、胸壁挫傷及脊椎骨折等，往往腹痛非常嚴(yán)重，但腹膜剌激征較輕,39,,腹痛體位：急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不

22、敢作絲毫移動(dòng)，否則可加劇腹痛；急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥患者，尤其是膽道蛔蟲、腎絞痛、腸梗阻、腸套疊患者，多在床上輾轉(zhuǎn)不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不肯平仰臥，急性闌尾炎患者可以不臥床，立起行走時(shí)軀體前俯，右側(cè)彎，用手托右下腹；腸扭轉(zhuǎn)多取側(cè)臥、雙下肢彎曲靠腹壁的姿態(tài),40,,腹痛并有虛脫或休克應(yīng)疑為：胃十二指腸急性穿孔；膽囊急性穿孔，重癥膽管炎；急性出血性壞死性胰腺炎；腸或胃扭轉(zhuǎn)；腹內(nèi)出血；子宮外孕破裂；卵巢囊腫蒂扭

23、轉(zhuǎn)。,41,體 格 檢 查,全身檢查：目的在于查明有無(wú)腹膜炎及其所在部位和原因接觸病人時(shí)，就應(yīng)注意患者姿態(tài)、表情，如腹膜炎患者采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲癥、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，在間歇期則安靜；腹腔內(nèi)出血患者面色蒼白；膽道疾病可有鞏膜、皮膚黃染。檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無(wú)休克、脫水,42,腹 部 檢 查,視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕

24、動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。要注意腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。,43,,觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位

25、、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。,44,,肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。,45,,值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦

26、、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。,46,,叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、

27、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。,47,,聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過(guò)水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振水音。,48,,直腸指診：應(yīng)常規(guī)作直腸指診：疑有婦科疾病，需作腹壁陰道雙合診。指套發(fā)現(xiàn)有血跡或粘液，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有

28、飽滿感、觸痛或波動(dòng)。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說(shuō)明有盆腔炎或?qū)m外孕,49,輔 助 檢 查,隨著內(nèi)鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學(xué)等新的診斷和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥的診治效果得到了顯著的改進(jìn)和提高。對(duì)急腹癥的患者，為爭(zhēng)取時(shí)間，能夠通過(guò)病史、體格檢查及簡(jiǎn)單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過(guò)多檢查。,50,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可提供有無(wú)炎癥、中毒

29、疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白升降。尿中紅、白細(xì)胞增多常提示有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的診斷尿中出現(xiàn)膽紅素說(shuō)明膽道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也有幫助。,51,X 線 檢 查,胸腹透視和拍片可了解有無(wú)肺炎，胸膜炎或膈下游離氣體，腹腔內(nèi)積液，結(jié)石或鈣化影。腸梗阻時(shí)可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常需作鋇灌腸檢查。必要時(shí)可行膽道、尿路造影，選擇性動(dòng)脈造影可確定

30、消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因。,52,B型超聲波檢查,對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值，對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義,53,內(nèi)鏡檢查,對(duì)原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義，用于止血治療或息肉切除治療,54,診斷性腹腔穿剌,對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及

31、病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查,55,胃腸減壓,作診斷及治療急性胃擴(kuò)張用胃腸插管減壓是有效的治療。十二指腸引流對(duì)膽道感染有診斷價(jià)值。對(duì)幽門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。部分粘連性腸梗阻及早期

32、胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療?？勺餍g(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓,56,,確定診斷：臨床上根據(jù)年齡不同和病情不同，急腹癥的表現(xiàn)也不盡一致，要注意其特殊性老年人由于反應(yīng)遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫也不升高；幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引起高熱，白細(xì)胞數(shù)明顯上升；兒童腹肌不發(fā)達(dá)，肌緊張不明顯。急腹癥伴有嚴(yán)重感染、休克者，由于反應(yīng)低下，也可出現(xiàn)壓痛、肌緊張不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫不高,

33、57,,炎癥性急腹癥：起病較慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜剌激征局限于病變局部，可隨病變加重而逐漸擴(kuò)展范圍。體溫升高，脈快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移。穿孔：腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜剌激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液,58,,梗阻性或絞窄：起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加重。機(jī)械性腸梗阻有氣過(guò)水音、金屬音。伴有嘔吐、腹脹，早期無(wú)腹

34、膜剌激征。臟器扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重?？蓲屑坝忻黠@疼痛的包塊。早期無(wú)腹膜剌激征，隨臟器壞死發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。,59,,出血：如屬實(shí)質(zhì)性臟器外傷性或病理性破裂出血，腹痛較炎癥性輕，呈持續(xù)性，腹膜剌激征輕。有失血性休克征象。腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。進(jìn)行性血紅蛋白減少和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。損傷：包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同及損傷程度不同，

35、其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；當(dāng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。,60,,以上各型急腹癥，可兩類同時(shí)存在，也可相互轉(zhuǎn)化，在分析病情時(shí)，值得注意。對(duì)診斷暫時(shí)難以確定者，應(yīng)留觀治療，待患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時(shí)可得以確診。,61,治療,由于急腹癥病情急，變化快，在治療上要根據(jù)病情和患者條件，全面地進(jìn)行分析，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。?dāng)治療方針一

36、旦決定后，具體措施就要爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行，以求最好的治療效果。具體處理原則如下：炎癥性或穿孔性急腹癥：大部分應(yīng)早期手術(shù)治療。如發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較好者，可行非手術(shù)療法。,62,,梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)：應(yīng)早期手術(shù)，以免病情惡化。如患者已處于休克，要邊抗休克邊緊急手術(shù)治療。出血：對(duì)腹腔內(nèi)臟器破裂出血病人應(yīng)緊急手術(shù)治療。消化道出血，如一般狀態(tài)允許，可先采用非手術(shù)療法，待出血停止再行擇期手術(shù)，效果更佳；尤其對(duì)出血病因不

37、清，部位不能確定者，更宜采用非手術(shù)療法。如出血量大，經(jīng)非手術(shù)療法不能維持血壓、脈搏，則應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)探查。,63,,損傷：對(duì)腹部閉合性損傷，無(wú)明顯腹膜炎和內(nèi)出血的表現(xiàn)，可行非手術(shù)療法觀察。如已證實(shí)有空腔臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則應(yīng)及早手術(shù)探查。對(duì)需要觀察和作術(shù)前準(zhǔn)備的急腹癥患者的處理，應(yīng)防治休克，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，控制感染和防治腹脹。在觀察病情改變過(guò)程中，嚴(yán)禁用鎮(zhèn)痛藥，以防止掩蓋病情；如疑有腸穿孔或腸壞死，則禁用瀉藥和灌腸