外科體液失衡

1、外科學(xué),外科病人的體液失調(diào),吳國豪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,第一節(jié) 概 述,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),體液的分布,細(xì)胞內(nèi)液 40% 男性 功能性細(xì)胞外液13% 60% 組織間液 成人體液量 細(xì)胞外液 15% 非功能性細(xì)胞外液（關(guān) （占體重%）

2、 20% 血漿 節(jié)液、腦脊液、消化 及分布 5% 液、結(jié)締組織液等）1～2% 女性 50% 細(xì)胞內(nèi)液 30%,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),組織間液=功能性細(xì)胞外液+無功能性細(xì)胞外液無功

3、能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1%～2%,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）,細(xì)胞外液的主要陽離子是Na＋，主要陰離子是Cl- 、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子是K＋、Mg2＋，主要陰離子是HPO42- 和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290～310mmol/L。,第3章 外科病人的體液

4、調(diào)節(jié),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 腎素－醛固酮,,細(xì)胞外液容量↓血容量↓血壓↓,,血管收縮肽Ⅱ↑,,腎血流↓腎小球過濾↓,,Na+重吸收↑,,腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑,,,血壓↑,,,醛固酮↑,,交感神經(jīng)興奮↑,,,,心排出量↑外周阻力↑,,,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),動(dòng)脈pH： 7.40±0.05 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要,酸堿

5、平衡的維持,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),第二節(jié) 體液代謝失調(diào),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),三種表現(xiàn)容量失調(diào)——等滲性體液↓或↑，主要致細(xì)胞外 液容量變化；濃度失調(diào)——細(xì)胞外液中水↑或↓，致滲透微粒 （Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)——其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)，如K+ ↑或↓，Ca2+ ↑或↓等。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),一、水和鈉的代謝紊

6、亂,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,,,,,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,組織間液,,,等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,

7、,,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷,臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診斷病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增高,治療原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),常用的平衡鹽溶液1.

8、86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：2；1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（二）低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,,,,,,,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,組織間液,,,,,,低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透

9、壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。,低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,一般無口渴,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診斷血清鈉檢測：＜135mmol/L尿液檢測：尿比重： ＜1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容

10、、血尿素氮等,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)＝［142mmol/L－血鈉測得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),基本知識(shí)17mmol Na+=1 g鈉鹽日需量：水量

11、：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g 尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（三）高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,,,,,,,,細(xì)胞內(nèi)液,血漿,組織間液,,高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖,,,,高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。,第3

12、章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診 斷血清鈉濃度：＞150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等,,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),補(bǔ)液量計(jì)算依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：

13、 喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度： 補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 丟失成分 失水>Na+ 失Na+ >水 水和鈉等比例喪失

14、 典型病癥 食管癌梗阻 慢性腸梗阻 腸瘺 臨床表現(xiàn) 有口渴 神志差、不口渴 舌干、不渴

15、 血清鈉 升高 下降 血濃縮，血清鈉正常 治 療 補(bǔ)充水分為主 補(bǔ)充生理鹽水或 補(bǔ)充平衡鹽溶液 3%氯化鈉溶液,,,,不同類型缺水的特征,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,（四）水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝水總量超過排出

16、水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因腎臟排水能力下降 ①ADH分泌過多 ②腎功能損害 補(bǔ)水過多,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫 RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則:

17、治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等 ，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),二、鉀代謝異常,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布,鉀總量：50～55 mmol/kg,細(xì)胞內(nèi) 90%（140～160）,骨骼 7.6%,跨細(xì)胞液 1%,細(xì)胞外液 1.4%（3.5～5.5）,,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),鉀的代謝,鉀的來源：攝入 50～200 mmol/L/天

18、 所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90% 由小腸吸收,鉀的排泄：腎臟 90% （受醛固酮調(diào)節(jié)） 腸道 10% 汗液 多吃多排， 少吃少排，30～50 mmol/d 不吃也排，5 ～10 mmol/d,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),,低鉀血癥,血鉀濃度低于3.5mmol/L,hypokalemia,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因和機(jī)制長期進(jìn)食

19、不足；應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期, 以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多；補(bǔ)液的病人長期接受不含鉀鹽的液體,或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失；鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。若存在持續(xù)性低血鉀癥, 常表示體內(nèi)明顯缺鉀。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力,先是四肢軟弱無力,以后可延及軀干和呼吸肌

20、,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),代謝性堿中毒和反常酸性尿一方面K+由細(xì)胞內(nèi)移出,與Na+、H+的交換增加(每移出3個(gè)K+,即有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的H+濃度降低

21、。另一方面,遠(yuǎn)曲腎小管Na+、K+交換減少,Na+、 H+交換增加, 使排H+增多。 這兩方面的作用即可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。此時(shí),尿卻呈酸性(反常酸性尿)。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診斷 病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查ECG只是輔助診斷手段。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療防治原發(fā)疾病。 補(bǔ)鉀 最好口服 量：每天補(bǔ)鉀40～80mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀３～６ｇ 濃

22、度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下。 見尿補(bǔ)鉀：尿量>40ml/h才能補(bǔ)鉀。糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),血鉀濃度高于5.5 mmol/L,高鉀血癥 Hyperkalemia,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因和機(jī)制鉀攝入過多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等

23、細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多 ⑴酸中毒 ⑵細(xì)胞和組織的損傷和破壞a. 血管內(nèi)溶血b. 嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crush syndrome）,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治

24、療停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用。透析療法。對(duì)抗心律失常。葡萄糖酸鈣。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),三、鈣、鎂和磷代謝異常,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（

25、99%）貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25～2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。

26、臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)8～12小時(shí)后再重復(fù)注射。長期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。,第3章 外

27、科病人的體液調(diào)節(jié),高鈣血癥病因：多見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移

28、性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（二）體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，1%～2%在細(xì)胞外液中。鎂對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.70～1.10mmol/L。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),鎂缺乏病

29、因：饑餓、吸收障礙綜合征、長時(shí)期的胃腸道消化液喪失（如腸瘺），以及長期靜脈輸液中不含鎂等。臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽性等。血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%～80%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。,第3章 外科病人的體液調(diào)

30、節(jié),治療可按0.25mmol/(kg?d）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kg?d）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5～10ml，持續(xù)1～3周。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),鎂過多病因：主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血

31、清鎂增高。臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10～20ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),（三）

32、體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。正常血清無機(jī)磷濃度為0.96～1.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿平衡等。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),低磷血癥病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長期腸外營養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。 臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度＜0.96mmol

33、/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無力而危及生命。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療采取預(yù)防措施很重要。長期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),高磷血癥病因：臨床上很少見，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無機(jī)磷濃度＞

34、1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療積極治療原發(fā)疾病?？舍槍?duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少臨床最常見的酸堿失調(diào),

35、第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因堿性物質(zhì)丟失過多——見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多——腹膜炎、休克、高熱、長期未進(jìn)食者腎功能不全——排H+和再吸收HCO3－障礙,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)呼吸深快、通氣量增加。面部潮紅，心率加快，血壓降低。心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低。肌張力降低，腱反射減退?；?yàn)結(jié)果改變。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),診斷病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?第3章 外科病

36、人的體液調(diào)節(jié),治療病因治療應(yīng)放在首位。 由于機(jī)體可加快肺部通氣以排出更多CO2,又能通過腎排出H＋、保留Na＋及HCO3¯,即具有一定的調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。因此只要能消除病因,再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水,則較輕的代謝性酸中毒(血漿HCO3¯為16～18mmol/L)?？勺孕屑m正, 不必應(yīng)用堿性藥物。 低血容量休克可伴有代謝性酸中毒,經(jīng)補(bǔ)液、輸血以糾正休克之后,輕度的代謝性酸中毒也隨之可被糾

37、正。對(duì)這類患者不宜過早使用堿劑,否則反而可能造成代謝性堿中毒。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),對(duì)血漿HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,應(yīng)在輸液的同時(shí)酌量給予堿劑進(jìn)行治療。 常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液。 該溶液進(jìn)入體液后即離解為Na＋和HCO3- 。HCO3-與體液中的H＋化合成 H2CO3,再離解為H2O及CO2, CO2則自肺部排出,從而減少體內(nèi)H＋,使酸中毒得以改善。 Na＋留在體內(nèi)則可提高細(xì)胞外滲透壓

38、和增加血容量。 ５%碳酸氫鈉每100ml含有Na＋和HCO3-各60mmol,為高滲性。過快輸入可致高鈉血癥,使血滲透壓升高,應(yīng)注意避免。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),邊治療邊觀察,逐步糾正酸中毒,是治療的原則。 臨床上是根椐酸中毒嚴(yán)重程度,補(bǔ)給5%NaHCO3溶液的首次劑量可100～250ml不等。在用后2～4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血血?dú)夥治黾把獫{濃度,根椐測定結(jié)果再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給及輸給用量。注意糾正其它電解質(zhì)紊

39、亂 低鈣血癥：應(yīng)及時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。 低鉀血癥：過快地糾正酸中毒引起大量K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),引起低鉀血癥,也要注意防治。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),二、代謝性堿中毒,體內(nèi)H+丟失或 HCO3-增多,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因胃液喪失過多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)呼

40、吸淺漫精神癥狀常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)化驗(yàn)和血?dú)夥治?第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸計(jì)算公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol） =（測得的SB或CO2CP—正常的SB或CO2CP） ×體重（kg）×0.2注意低鉀的糾正,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),三、呼吸性酸中毒,以原發(fā)的PaCO2增高及pH降低為特征的高碳酸血癥。,第3章 外科病人的體液調(diào)

41、節(jié),病因通氣障礙呼吸中樞抑制：麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量呼吸道梗阻肺部疾患胸部創(chuàng)傷,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)呼吸困難癥狀神志變化心血管系統(tǒng)改變化驗(yàn)和血?dú)夥治?第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療去除病因改善通氣功能,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),四、呼吸性堿中毒,是以原發(fā)的PaCO2減少及pH升高為特征的低碳酸血癥。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),病因肺泡過度通氣休克、高熱、昏迷應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔

42、助呼吸顱腦損傷或病變,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促嘆息樣呼吸頭痛、頭暈及精神癥狀化驗(yàn)和血?dú)夥治?第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),治療處理原發(fā)病增加呼吸道死腔：紙袋吸入5%CO2輔助通氣,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),第四節(jié) 臨床處理的基本原則,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),充分掌握病史，詳細(xì)檢查患者體征。 （1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病； （2）有無水、電

43、解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。 即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖； （2）血電解質(zhì)； （3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?（4）必要時(shí)作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測定。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),綜合病史與上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。

44、 首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)患者的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療。,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測參考攝入和排出保持平衡疾病診斷：病史、查體、檢測、 影像、確診治療：首先原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),思考題,1、男性，48歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清

45、鈉118 mmol／L，脈搏120次／分，血壓70／50 mmHg。應(yīng)診斷為 A.輕度缺鈉　　B.中度缺鈉　　C.重度缺鈉　　D.中度缺水　　E.重度缺水,第3章 外科病人的體液調(diào)節(jié),2、男性，78歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是　　A.低鉀血癥