外科病人的體液失調(diào)及酸堿

1、外科病人的體液失調(diào),湖南中醫(yī)學(xué)院附一院,,一．  人體的體液分布,功能性細(xì)胞外液 組織液 細(xì)胞外液( Na+） (15%) （20%） 無功能性細(xì)胞外液

2、 (1-2%) 血漿(5%) 細(xì)胞內(nèi)液(K+) (40%),,,,細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L）,⑴功能性細(xì)胞外液:,能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。,⑵無功能性細(xì)胞外液：,腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體

3、液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),⑴體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括①水平衡， ②電解質(zhì)平衡， ③滲透壓平衡， ④酸堿平衡。,⑵ 滲透壓：,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。,,滲透

4、壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴 尿量減少 滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴抑制 尿量增多 （血容量減少）,,,,,,,,,,⑶ 血容量及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,： 血漿滲透壓±2％的變化，刺激下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)。失水達(dá)4%時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦－垂體后葉－ADH系統(tǒng)，維持正常

5、滲透壓，繼而通過腎素－醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素－醛固酮作用為主。,下丘腦—垂體后葉—抗利尿繳素 腎素—醛固酮,,細(xì)胞外液容量↓血容量↓，血壓↓,,血管收縮肽Ⅱ↑,,腎血流↓腎小球過濾↓,,Na+重吸收↑,,腎排Na+↓細(xì)胞外液容量↑,,,血壓↑,,,醛固酮↑,,交感神經(jīng)興奮↑,,,,心排出量↑外周阻力↑,,,,,平衡規(guī)律 水

6、 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)也排 鈉 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)幾乎不排 鉀 多進(jìn)多排 少進(jìn)少排 不進(jìn)也排,第二節(jié)   體液代謝失調(diào),,,①容量失調(diào),一、體液代謝失調(diào)的類型,②濃度失調(diào),③成分失調(diào),容量失調(diào)—等滲性體液↓ 或↑，主要致細(xì)胞外 液容量變化；濃度失調(diào)—細(xì)胞外液中水↑ 或↓，致滲透微粒

7、 （Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)—其它離子改變，對(duì)細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ ↑ 或 ↓，Ca2+ ↑或 ↓等。,二、等滲性脫水 （急性、混合性）,,概念,外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失，血清鈉正常（135-145mmol/L)細(xì)胞外液滲透壓正常細(xì)胞外液

8、減少，晚期細(xì)胞內(nèi)缺水又稱急性或混合性缺水,病因：,⑴急性體外丟失 如：大量嘔吐，腸瘺。 ⑵體液的體內(nèi)喪失 如：液體丟失在感染灶， 腸梗阻腸腔積液。,病理：,血容量下降↓― 腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓ 腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮― 水鈉重吸收↑ ― 尿量↓。,,,,,臨床表現(xiàn)：,脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴,臨床表現(xiàn)：

9、,低血容量表現(xiàn)：脈搏細(xì)速 肢冷 血壓不穩(wěn)或下降喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的6～7%常伴代酸，胃液丟失時(shí)，伴代堿,（五）  診斷：,病史 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮、 尿比重↑ 血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,治療：,原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫

10、鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L),治療,等滲鹽水 CI－154mmol/L(血清內(nèi)103 mmol/L)。高50mmol/L,有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。 糾正缺水后， K ＋的排泄增加， 濃度因細(xì)胞外液量增加被稀釋，注意低鉀血癥（ 尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)鉀）,三、低滲性缺水 （慢性、繼發(fā)性）,,

11、概念,失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。血Na+ <135mmol / L又稱慢性或繼發(fā)性缺水,病因：,鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多,（三） 病理,細(xì)胞外液滲透壓↓ ADH↓ 腎重吸收↓ 尿量↑（早期） 血容量↓ 血容量 →腎素醛固

12、酮興奮→重吸收↑→尿少↓ 剌激垂體后葉--ADH,,,,,,,,,,低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn) 尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。,,臨床表現(xiàn)：,,,,,,,,,,,,,,,診斷：,血清鈉檢測(cè)：＜135mmol/L尿液檢測(cè)：尿比重： ＜1.010

13、尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等,,,治療:,,1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量 ⑴輕度缺鈉: 盡量口服 ⑵重度缺鈉休克①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2～3：1）以改善循環(huán) ②  酌情給高滲鹽水。③  監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。④  糾正酸中毒,低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：,公式1日補(bǔ)充量＝1/2丟失量＋日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（m

14、mol)＝［142mmol/L－血鈉測(cè)得值(mmol/L)］×體重（kg)×0.6（女性0.5）,,基本知識(shí)：,17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：3～6g 尿量≥40ml/h高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：3～2：1,,輕度和中度缺鈉 據(jù)缺鈉程度估計(jì)補(bǔ)液量 例 體重60kg病人，血鈉135 mmol/L，估計(jì)每公斤體重失氯化鈉0．5g，

15、共缺鈉鹽30g。先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4．5g，共19．5g，通過5％葡萄糖鹽水約2000ml來完成。另補(bǔ)日需量2000 ml，其余一半的鈉，第二日補(bǔ)給 。,,重度缺鈉 休克 先補(bǔ)血容量 晶體液 乳酸復(fù)方氯化鈉、等滲鹽水 膠體液 右旋糖酐、血漿蛋白 晶:膠＝2～3 : 1 糾正血鈉 靜滴高滲鹽水（5％氯化鈉溶液）

16、 200～ 300ml（恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲 透壓， 水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移） 再據(jù)病情輸給高滲鹽水或等滲鹽水,四、高滲性缺水 （ 原發(fā)性）,,概念,失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)血Na+ >150mmol / L腦細(xì)胞缺水引起腦功能障礙又稱原發(fā)性缺水,病因：,水?dāng)z入不足 食道癌 水丟失過多 高熱出汗 大面積燒傷,（三）  

17、; 病理,細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH ↑ 水重吸收↑ 尿量↓  缺水↓ 血容量 醛固酮↑ 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：,診斷：,血清鈉濃度：＞150mmol/

18、L尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等,,,治療：,原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整,補(bǔ)液量計(jì)算：,依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：喪失1％體重，補(bǔ)液400～500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）＝［血鈉測(cè)得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)］×體重（kg）×4日補(bǔ)液量＝1/2丟失量＋日生理需要量,,靜滴5％葡萄糖液或0．45％氯化鈉液有缺鈉，補(bǔ)水同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈉,小

19、結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L,,,,,,,,小結(jié)：,,,,為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？,高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。,五、低鉀血癥 （血鉀<3.5mmol/L） 血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L,,鉀主要生理功能：,①參于細(xì)胞代謝 ②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 ③維持神經(jīng)肌

20、肉組織的興奮性 ④維持心肌的正常功能,㈠ 病因：,⑴攝入不足： 進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 ⑵排出過多： 腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 ⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒,㈡ 病理:,低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, 反常性酸性尿。,2Na+  

21、  1H+,一般細(xì)胞: H+ 入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。,3K+,,,,,,,Na+      Na+,遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞 Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

22、 H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。,K+H+,,,,,,,㈢臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：,⑴ 肌無力（最早的表現(xiàn)） 四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。 ⑵ 腱反射↓ 軟癱 ⑶ 心電圖異常： Ｔ波降低、變平或倒置、 ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ波。,㈣

23、 診斷：,病史、 臨床表現(xiàn)、 血清鉀<3.5mmol/L， 心電圖的變化,㈤ 治療,⑴積極治療原發(fā)疾病 ⑵補(bǔ)鉀 原則⒈能口服者盡量口服 ⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 ⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：

24、 ①不宜過濃(40ml） ④不宜過大 （3-5g/d；＜8g/d分次補(bǔ)給） 臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。,六、高鉀血癥,（>5.5mmol/L）,（一） 病因：,⑴攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 ⑵排泄少 如：腎

25、衰 ⑶細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒,（二）  臨床表現(xiàn) 無特異性,⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 ⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)⑶心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 ⑷心電圖改變： Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬， ＰＲ間期延長。,（三） 診斷：,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。 查血鉀&g

26、t;5.5mmol/L而確診 , 心電圖有輔助作用,(四)治療：,㈠ 停止鉀的進(jìn)入 ㈡ 迅速降血鉀： ⑴ 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

27、 ①5%NaHCO3 ②胰島素5g/1U靜脈滴注 ⑵ 促進(jìn)鉀的排泄： ①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 ②透析 ⑶ 積極預(yù)防心律失常: 10%葡萄糖酸鈣,第三節(jié)

28、 酸堿平衡失調(diào),,一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系,⑴緩沖體系： 有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對(duì)，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí) HCO-3：H2CO3=20：1 它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)， ⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對(duì)非揮發(fā)酸不起作用。 ⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+ 、NH3、排酸

29、保堿）。 以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡,二、  代謝性酸中毒,,㈠ 概念：,原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀 血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。,陰離子間隙：,指血漿中末常規(guī)測(cè)定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO-3）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。,㈡ 病因：,⑴ 堿性物質(zhì)丟失過多：

30、 ① 消化液丟失 如:腹瀉，腸瘺 ② 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑。 ③ 腎功能不全 排H＋↓ 吸HCO-3↓ ⑵酸性物質(zhì)過多： ①有機(jī)酸形成過多： 休克；糖尿病性酸中毒； ②使用酸性藥物過多 如NH4Cl，鹽酸。,㈢ 病理：,酸中毒 平衡式（H＋＋HCO-3 H2CO3）向右 Pco2↑

31、 排出CO2 呼吸深快。腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3 NH4+）NH4+↑ H＋排出↑,,,,,,,,,,㈣ 臨床表現(xiàn),⑴ 輕度無明顯癥狀。⑵ 重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。⑶ 可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。,㈤ 診斷,病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診： PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓,㈥ 治療：,⑴ 治療原發(fā)病（首位） ⑵ 糾酸 原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

32、 輕度（HCO-3 16～18mmol/L) 消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。 重度（HCO-3<10mmol/L） 立即輸液和給堿性藥： 臨床上常首次給5%NaHCO3 100-250ml， 2

33、-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì) ⑶ 預(yù)防低鈣： 酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。 低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷ 注意低鉀的預(yù)防 因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),三.人體血液酸堿正常值:,PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0

34、kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO-3 47mmol/L.,四 代謝性堿中毒,,（一） 概念,原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。,(二） 病因：,⑴胃液喪失過多 (最常見的原因) ⑵堿性物質(zhì)攝入過多 如長期服堿性藥物

35、。⑶缺鉀 ⑷利尿劑,(三)臨床表現(xiàn):,⑴ 一般無明顯癥狀 ⑵ 可有呼吸淺慢 ⑶ 神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂,(四) 診斷,病史臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龃_診 PH↑、HCO-3↑,(五) 治療：,⑴ 治療原發(fā)病 ⑵嚴(yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH>7.65

36、） 用0.1mmol/L的稀鹽酸， 糾正不宜過于迅速。,五、有關(guān)的名詞解釋：,1.   水中毒： 也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2.    堿儲(chǔ)量： 血液里的HCO-3含量代表堿儲(chǔ)量，其多少通常以CO2CP表示。,,3.   緩沖堿 血漿中具有緩沖作用

37、的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4. 標(biāo)準(zhǔn)HCO-3 指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO-3濃度。,5.    堿剩余 將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6.    CO2麻醉 體內(nèi)Pco2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼

38、吸中樞，稱CO2麻醉。,,第四節(jié) 補(bǔ)液,,一、  人體24小時(shí)水平衡,入量：飲水 1000-1500ml 食物 700ml 內(nèi)生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 糞 150ml 呼吸 350ml 皮膚 500ml 共計(jì)： 2000-2500ml,二、不顯性失水 經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)

39、行的稱為不顯性失水,,三 、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl

40、 20-40 ml 糖 150-200g/d 液體總量: 1500-2000ml,換算成液體,五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法補(bǔ)液總量=已失水量+額外損失量+當(dāng)日生理需要量,,1.  已失量的計(jì)算方法:,每損失體重1%補(bǔ)液600 ml (以成人60公斤為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)。

41、 輕度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水>7%),補(bǔ)液,2.  額外損失量的計(jì)算:,(1)  估計(jì)胃腸丟失量: 嘔吐量、腹瀉量(2)  內(nèi)在性失液量： 腸腔、腹腔的積液量(

42、3)  高熱出汗的蒸發(fā)量、 氣管切開后的失量,六、補(bǔ)液的種類,等滲性脫水: 用平衡液； 低滲性脫水： 輕度 口服； 中度 按計(jì)算缺鈉量換算成糖鹽水的量 重度 可給5%高滲NaCl 緩慢靜脈滴注 高滲性脫水: 輸0.45%低滲鹽水,七、補(bǔ)液原則,（一） 能口服者盡量口服（二） 靜脈補(bǔ)液： 1.  首先擴(kuò)容:

43、 首選平衡液 晶:膠=2～3:1 2.  補(bǔ)液的原則: 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 (高滲缺水例外) 見尿補(bǔ)鉀(尿>40 ml) 3.分次補(bǔ)充,觀察調(diào)整.

44、 補(bǔ)充電解質(zhì)調(diào)整酸堿平衡,均應(yīng) 分次補(bǔ)充,邊監(jiān)測(cè)觀察、邊調(diào)整。 .,平衡液的作用:,①電解質(zhì)濃度與血漿相似, 能迅速增加血容量.②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán).③補(bǔ)充Na+能糾正酸中毒,處理水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的基本原則:,⑴ 首先治療原發(fā)疾病 ⑵ 全面分折臨床現(xiàn)象,分清主次、 緩急，依次予以調(diào)整和糾正； ①首先積極恢復(fù)血容量，糾正缺氧。