危重病人的觀察及護理張敬濤

1、急診科 張敬濤,危重病人的觀察與護理,邢臺市人民醫(yī)院,,,,二、危重病人支持性護理,一、危重病人的病情觀察評估,,,學習的內(nèi)容,重點,邢臺市人民醫(yī)院,什么是危重病人,是指病情危重隨時可發(fā)生生命危險的病人。例如：大失血的病人大手術(shù)后的病人心血管疾病的病人,邢臺市人民醫(yī)院,,,,分類,年老體弱型神志不清型高熱譫妄型休克型,邢臺市人民醫(yī)院,共同特征,①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的

2、意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。,邢臺市人民醫(yī)院,病情觀察,病情觀察是通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。,病情觀察,視覺 ：觀察患者的體征 、觀察對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素 、觀察患者周圍環(huán)境狀況 。聽覺 ：聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸、咳嗽等異常變化,,觸覺：測知患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正 常 。嗅覺：辨別患

3、者呼吸氣味、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。 醫(yī)療儀器等輔助工具的應(yīng)用：獲取患者臨床監(jiān)測指標。,,體征：如呼吸費力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)； 對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素：如床欄過低；患者周圍環(huán)境狀況：如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。,,觸覺：脈搏過速或過緩皮膚濕冷或干熱,,危重病人常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血氣和其它生化指標，積極搶救，精心護理，以提高治愈率,降低 死亡率,,因此病情觀

4、察是護理人員應(yīng)掌握的一種技巧，是一切科學工作的基礎(chǔ)。它要求護理人員具有高度的責任感、扎實的科學知識、敏銳的觀察能力，為危重患者的搶救贏得時間。,結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點觀察對象重點觀察,二、病情觀察,1.直接法： 利用感官觀察病人2.間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等 借助儀器,㈠ 觀察意義㈡ 觀察方法㈢ 觀察內(nèi)容,一般情況,生命體征,意識狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、危重病人的病情觀察評估,心理反應(yīng),,,,,,,瞳 孔,邢臺市人民醫(yī)院,（一）一般情況,,,,,,,,,,,,邢臺市人民醫(yī)院,1. 表情與面容,急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。,,邢臺市人民醫(yī)院,2.皮膚與黏膜,應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性

6、，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。,,邢臺市人民醫(yī)院,3.姿勢與體位,觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。,,邢臺市人民醫(yī)院,4.飲食與營養(yǎng),危重病人分解代謝增強,攝入量減少，消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進食、飲水情

7、況，準確記錄出入液體量，評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。,,邢臺市人民醫(yī)院,5.嘔吐與排泄,注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。,,邢臺市人民醫(yī)院,,（二）生命體征,,脈搏,,,,呼吸,,血壓,,,,,,,邢臺市人民醫(yī)院,1.體溫,體溫低于35℃，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫

8、持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。 手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。,,邢臺市人民醫(yī)院,2.脈搏,應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率＜60次/分或＞140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。,,邢臺市人民醫(yī)院,3.呼吸,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。,,邢臺市人民醫(yī)院,4.血壓

9、,血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。 注意脈壓差 30——40mmhg.,,邢臺市人民醫(yī)院,邢臺市人民醫(yī)院,1.嗜睡,是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。,,邢臺市人民醫(yī)院,2.意識模糊,其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分

10、障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。,,邢臺市人民醫(yī)院,3.昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。,,邢臺市人民醫(yī)院,4.昏迷,是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反

11、應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。,,邢臺市人民醫(yī)院,1.形狀、大小和對稱性,正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑＜2mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫

12、瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。,,邢臺市人民醫(yī)院,（四）瞳孔的觀察,,,形狀 圓形對稱性 對稱、居中 邊緣 整齊 大小 2-5mm對光反應(yīng) 靈敏,5mm—瞳孔散大,,邢臺市人民醫(yī)院,異 常 瞳 孔,（1） 瞳孔縮?。?,雙側(cè)瞳孔擴大 見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,單側(cè)瞳孔擴大 提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤 所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。,（2）瞳孔散大﹥5mm,

13、異 常 瞳 孔,2.對光反應(yīng),正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。,,邢臺市人民醫(yī)院,危重病人 昏迷病人 顱腦病癥 頭部外傷病人 藥物中毒病人,,瞳孔的觀察 應(yīng)列為重點！,邢臺市人民醫(yī)院,,,,,（五）心理反應(yīng),對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、

14、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。,,（六）特殊檢查或藥物治療的觀察 -特殊檢查后的觀察 （造影、穿刺） -使用某些治療方法時對患者的觀察（插管、吸氧、鎖穿） -特殊藥物治療患者的觀察 （利尿劑、胰島素、青霉素、血制品）,,,,,5,二、危重病人支持性護理,提供心理護理,加強臨床護理,,,,,,,邢臺市人民醫(yī)院,（一）病情觀察與記錄,及

15、時觀察、準確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化，準確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。,,邢臺市人民醫(yī)院,（二）保持呼吸道通暢,昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發(fā)感

16、染。,,邢臺市人民醫(yī)院,（三）確保病人安全,對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。,,邢臺市人民醫(yī)院,邢臺市人民醫(yī)院,1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理,危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥

17、，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日2～3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。,,邢臺市人民醫(yī)院,2.補充營養(yǎng)及水分,應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人，應(yīng)補充足夠的水分。,,邢臺市人民醫(yī)院,3.維持排泄功能,保持二便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應(yīng)措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失

18、禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。,,邢臺市人民醫(yī)院,4.保持各種導管通暢,危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術(shù)后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢。,,邢臺市人民醫(yī)院,5.維持肢體功能,要保持關(guān)節(jié)功能位，病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，每日2～3次，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，預防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。,,邢臺市人民醫(yī)院,（五）提供心理護理,注意觀察清醒