傳染病學(xué)傷寒上課

1、傷 寒,周光耀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染內(nèi)科,typhoid fever,傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門(mén)菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等,病 原 學(xué),歷 史,1659年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，

2、少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever。1873 英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。,歷 史,1877年由德國(guó)細(xì)菌學(xué)家Karl Joseph Eberth和 Robert Koch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國(guó)細(xì)菌學(xué)家 Georg T. A. Gaffky

3、年進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。1885年美國(guó)病理學(xué)家及獸醫(yī)Daniel E. Salmon d.在美國(guó)豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門(mén)菌。,傷寒沙門(mén)菌,腸桿菌科，沙門(mén)菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長(zhǎng)，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月60℃ 15min或煮沸即可殺

4、死,鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門(mén)菌。有鞭毛短桿菌,,菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查,流行病學(xué),傳染源患者帶菌者（潛伏期、暫時(shí)、慢性）病程的2-4周排菌量最大,,,傳播途徑糞-口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌,易感人群普遍易感病后免疫力持久 傷寒和副傷寒之間沒(méi)有交叉

5、免疫,流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見(jiàn)，夏秋為多兒童及青壯年為多見(jiàn),發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 與病理解剖,傷寒沙門(mén)菌 回腸下段繁殖入侵腸粘膜 ↑ 回腸集合淋巴結(jié)的單核吞噬細(xì)胞（初發(fā)病灶） 加重腸道病變

6、 腸系膜淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥（潛伏期）傷寒沙門(mén)菌被單核巨噬細(xì)胞吞噬、繁殖后再次進(jìn)入血循環(huán)，第二次菌血癥 入肝脾、膽囊、骨髓等組織播散 （初期、極期） 第2～3周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出→→細(xì)菌被清除（恢復(fù)期）,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、腸出血，腸穿孔緩解期（病程3-4周）,已致敏,致病因素,傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素釋放白介素-1、TNF引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩慢、休克、白細(xì)胞減少等表現(xiàn),病理特征,全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。 傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)、傷寒肉芽腫,增生腫脹 潰瘍,圖 4-4-2

8、 傷寒腸,,,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 ——清除困難， 易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) ——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥——全身中毒癥狀膽囊感染 ——可長(zhǎng)期攜帶，慢性帶菌者,臨床表現(xiàn),（一）典型傷寒,潛伏期：3~60d，一般7~14d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期,,初 期,病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，3~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲

9、減退，右下腹痛，腹瀉或便秘有畏寒，少有寒戰(zhàn),極 期,病程第2~3周持續(xù)發(fā)熱：稽留熱，內(nèi)毒素血癥神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛玫瑰疹：病程7~14d淡紅小斑丘疹，胸腹部及肩背部，分批出現(xiàn)，2－4MM，壓之褪色，多在10個(gè)以下，2－4天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加）,消化系統(tǒng)癥狀：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致 ）肝脾腫大,緩

10、解期,病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥,恢復(fù)期,病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康,,傷寒玫瑰疹,典型傷寒自然病程示意圖,,（二）其他類型,輕型：病程短，毒血癥狀輕遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常見(jiàn)畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,小兒傷寒特點(diǎn),癥狀不典型：并發(fā)癥較少嘔吐腹瀉多見(jiàn)肝脾

11、腫大突出玫瑰疹少見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。,老年人傷寒特點(diǎn),臨床表現(xiàn)不典型體溫多不高神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復(fù)慢，病死率高,復(fù)發(fā),少數(shù)患者退熱后1—3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性，稱為復(fù)發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見(jiàn)于抗菌治療不徹底的患者。,再燃,部分病者在病后2～3周體溫開(kāi)始下降但

12、尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)5—7d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽(yáng)性，此稱為再燃。可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī),WBC：正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo),血培養(yǎng),病程第1～2周的陽(yáng)性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)和再燃時(shí)血培養(yǎng)可再度陽(yáng)性,骨髓液培養(yǎng),培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)對(duì)已用抗菌

13、藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用,糞便培養(yǎng),第3～4周的陽(yáng)性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽(yáng)性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時(shí)可獲陽(yáng)性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液,肥達(dá)（Vidal）試驗(yàn),2周出現(xiàn)陽(yáng)性第3周的陽(yáng)性率約50%，4－5周80％有少數(shù)患者抗體陽(yáng)性較遲出現(xiàn)，或陰性評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果,肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià),傷寒沙門(mén)菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相

14、應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1／80及“H”抗體在1／160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。通過(guò)每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，價(jià)值較大。,肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評(píng)價(jià),若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過(guò)傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價(jià)可能不高。沙門(mén)

15、菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。,并 發(fā) 癥,（一）腸出血,病程第2～3周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因發(fā)生率約2%～15%常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,（二）腸穿孔,病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)右下腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體征最嚴(yán)

16、重的并發(fā)癥,其它并發(fā)癥,中毒性肝炎 中毒性心肌炎支氣管炎及肺炎溶血性尿毒綜合征,診 斷,（一）流行病學(xué)資料,不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無(wú)交叉免疫,（二）臨床診斷,典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門(mén)菌早期以血培養(yǎng)為主后期

17、則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài),鑒別診斷,上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾 革蘭陰性桿菌敗血癥 血行播散性結(jié)核病,預(yù) 后,有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者,治療,一般治療對(duì)癥治療抗菌治療帶菌者的治療復(fù)發(fā)治療并發(fā)癥的治療,（一）一般治療,隔離：按腸道傳染病隔離

18、休息 ：發(fā)熱期臥床休息護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣,（二）對(duì)癥治療,高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開(kāi)塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴(yán)重毒血癥狀：激素?zé)┰瓴话玻烘?zhèn)靜劑。,（三）抗菌治療,喹諾酮類 ：首選藥物孕婦與兒童不宜應(yīng)用療程14天氯霉素 有效藥物?？偗煶碳s為2～3周。應(yīng)密切觀察血象的變化。,（三）抗菌治療

19、,頭孢菌素類 第三代頭孢菌素抗菌效果好毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。,（四）帶菌者的治療,喹諾酮類藥物：療程4-6天,（五）復(fù)發(fā)治療,（六）并發(fā)癥治療,腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮手術(shù)腸穿孔禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療,預(yù) 防,控制傳染源急性患者接觸者 飲食業(yè)從業(yè)人員 切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護(hù)易感人群 主動(dòng)

20、免疫：預(yù)防接種,副傷寒：甲、乙、丙。腸道并發(fā)癥少甲、乙型副傷寒的特點(diǎn)：胃腸炎型或結(jié)腸炎型，起病急驟，多馳張熱或不規(guī)則熱，熱程短，中毒癥狀輕，甲型易復(fù)發(fā)成人多見(jiàn)，乙型易慢性帶菌者兒童多見(jiàn)。丙型副傷寒的特點(diǎn)：敗血癥型（遷徙性化膿病灶），起病急，不規(guī)則熱伴寒戰(zhàn)。,典型病例,病史摘要,患者男性，23歲，貴州來(lái)穗民工，于2008年8月14日入院 。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天 。,患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無(wú)力。8月

21、4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無(wú)畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬(wàn)IU，共3d”，無(wú)明顯療效。患者來(lái)穗某工地打工已1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。,體格檢查,T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽(tīng)力

22、似稍差，回答問(wèn)題遲緩、簡(jiǎn)單胸部和腹部依稀可見(jiàn)6～7個(gè)充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色 腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無(wú)觸痛，腸鳴音存在,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)： WBC 3.4×109/L，分類N 0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L

23、，GLB 34g/L，總膽紅素 18?mol/L，?-GT 50u/L,住院后經(jīng)治療后1周體溫正常因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感輕微腹痛， 排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞口渴、頭暈，面色蒼白 脈搏123次/min，血壓12.0/8.5kPa急查血紅蛋白94g/L，糞隱血試驗(yàn)（++++）,復(fù)習(xí)思考題,1．血肥達(dá)氏反應(yīng)的意義。2．傷寒最重要的傳染源是

24、3．傷寒最基本的病理變化是 。4．典型傷寒的臨床表是 、 、 、 、 、 5．傷寒的主要并發(fā)癥主要有 、 、 。6．確診傷寒的主要依據(jù)是 7．肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性是否可確診傷寒 8．經(jīng)治療的傷寒病人體溫正常2-3周后，再次出現(xiàn)發(fā)熱等傷寒臨床表現(xiàn)，此現(xiàn)象稱為