傳染病學總論

1、傳染性疾病概論,General concept of Lemology,課程簡介,選修課+必修課考核方式（小組討論+PPT匯報+論文）36學時（24+12）生理+病生+微生物+免疫+皮膚病+內科+外科實習,課程簡介,教學目標,敘述感染過程中的5種表現描述傳染病流行過程的基本條件解釋傳染病的基本特征及臨床特征會運用所學傳染病的預防知識對常見傳染病作出預防計劃理解隔離、消毒基本知識，并會在傳染病護理工作中正確執(zhí)行隔離、消毒措

2、施應會運用常見癥狀的護理程序于傳染病患者的整體護理中,,2015年全國法定傳染病疫情概況,傳染病發(fā)病6408429例，死亡16744人，報告發(fā)病率為470.35/10萬，報告死亡率1.23/10萬。,,,,,,,,,,,,,,2015年十大感染性疾病事件,中東呼吸綜合征（MERS）食監(jiān)局批準腸道病毒71型滅活疫苗上市中國艾滋病現狀抗生素耐藥（后抗生素時代）WHO新指南：每一個HIV感染者都應接受ART,2015年十大感染性疾病

3、事件,社區(qū)活動性肺炎病原分布美國內鏡檢查相關感染事件新抗生素埃博拉病毒HCV感染,中東呼吸綜合征（MERS）,2015年5月，中東呼吸綜合征在韓國暴發(fā)，造成186人感染，其中36人死亡。除首發(fā)病例來自中東外，其余續(xù)發(fā)病例均為醫(yī)院感染，82例（44%）為和確診病例同住一家醫(yī)院的其他病人，71例（38%）為確診病例的家庭成員、護理人員或探視人員，31例（17%）為醫(yī)務人員。,食監(jiān)局批準腸道病毒71型滅活疫苗上市,2015年12月3日

4、，國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所自主研發(fā)的預防用生物制品1類新藥——腸道病毒71型滅活疫苗（人二倍體細胞）生產注冊申請。手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染病，多發(fā)于5歲以下嬰幼兒，其中部分由腸道病毒71型（簡稱EV71）感染的患兒可引起神經系統(tǒng)感染癥狀并導致心肺功能衰竭，嚴重者會導致死亡。,食監(jiān)局批準腸道病毒71型滅活疫苗上市,2008年5月，我國正式將手足口病納入全國法定傳染病丙類病例報告管理。近年來，我

5、國手足口病發(fā)病人數始終居法定傳染病前列，目前尚缺乏特異性治療藥物，重癥和死亡病例時有發(fā)生，而疫苗的研發(fā)及使用對預防和控制該病流行至關重要。中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所自2008年開始EV71滅活疫苗的研發(fā)工作，通過上萬例受試者的臨床試驗結果顯示，該疫苗安全性較好，對EV71引起的手足口病的保護率可達97.3%。,中國艾滋病現狀,2015年10月，中國大約有57.5萬人感染艾滋病毒。據中國CDC統(tǒng)計，在2009年之前，中國被確診的艾

6、滋病患者大多不是因性行為感染，而是因為靜脈注射毒品、輸血、母嬰傳播，以及比例至多達17.5%的“未知”因素。,中國艾滋病現狀,自1985年至2005年，只有0.3%的新增感染病例發(fā)生在有同性性行為的男性當中。但數據顯示，至2015年6月，這個數字已經上升到了27%。15至24歲之間的高中和大學男生是新出現的高風險人群。今年已有超過3400宗學生感染病例，而在2008年，這個數字只有779。中國疾控中心性病艾滋病預防控制中心數據顯示，今

7、年已有超過3400宗學生感染病例，而在2008年，這個數字只有779。,中國艾滋病現狀,廣州自2002年發(fā)現首例青少年學生感染艾滋病病例以來，截止2014年年底，累計報告學生病例231例，疫情逐年增長。有165例可以獲得其學校信息，分別來自省內外74所學校，包括大學38間、中學7間、職業(yè)技術學校29間。其中涉及廣州市內學校54所，主要分布在中高等學校較多的天河區(qū)、番禺區(qū)和白云區(qū)。有4所廣州學校累計報告超過10例。,抗生素耐藥（后抗生

8、素時代）,自從2010年“超級細菌”耐碳青霉烯類（如NDM-1）出現以來，黏菌素（如多黏菌素E）成為治療此類耐藥機制細菌的最后一道防線。然而，該類細菌的另一種耐藥機制mrc-1基因，卻可以保護細菌不被黏菌素殺死。11月18日，廣州農業(yè)大學在Lancet發(fā)表的一篇文章顯示，2011年，在中國的零售雞肉和豬肉中分離到的大腸桿菌超過5%為mrc-1基因陽性。截至2014年11月，分離的細菌中mrc-1 陽性率高達25%。,抗生素耐藥（后抗生

9、素時代）,研究調查還發(fā)現，2011年4月至2014年11月，從中國5個省市動物和零售肉分離到的大腸桿菌和肺炎克雷白菌，mrc-1質粒陽性率非常之高。523份生肉樣本mrc-1 質粒陽性率為15%（78份陽性），804只動物中166 只（21%）分離到大腸桿菌。而且，雞肉大腸桿菌mrc-1 質粒陽性比例逐年增加，如2011年為4.9%，2013年為25%，2014年為28%，同樣，在豬肉樣本中，也見到類似趨勢。2011年、2013年和2

10、014年分別為6.3%、22.9%和22.3%。,抗生素耐藥（后抗生素時代）,而中國在2014年有1750萬禽肉和5670萬豬肉投放市場，是世界上最大的禽肉和豬肉生產國。研究還發(fā)現，2014年，在1322例住院病人中，發(fā)現16例（1%）mrc-1基因陽性。雖然mrc-1基因在病人中分離的比例不高，但耐藥菌具有傳播性的特性，如果我們不采取綜合性的措施，人類將不得不面臨未來無抗菌藥物可用的殘酷現實。,WHO新指南：每一個HIV感染者都應接

11、受ART,世界衛(wèi)生組織（WHO）9月30日發(fā)布的指南指出，所有HIV感染者要盡快接受抗逆轉錄病毒治療（ART），那些處在潛在感染風險的人也應接受暴露前預防(PrEP)。在以前的指南中，ART適應證對某些人群有CD4細胞計數的限制，如結核病、妊娠等。如今，該限制已經去掉。也就是說，只要沒有用藥禁忌，HIV感染（包括急性期）一經發(fā)現，均應接受抗病毒治療。不必考慮CD+T細胞水平或病毒載量。然而，還有很多國家和地區(qū)要求CD4+T細胞低于35

12、0 cells/µL才可以啟動ART。,WHO新指南：每一個HIV感染者都應接受ART,WHO估計，全球符合治療的HIV感染人群將從2800萬升至3700萬。而且，到2030年，新的治療策略將會防止2100萬人因此而死亡和2800萬新的感染者。這是基于2015年6月發(fā)表的文章關于早期開展ART的證據(ANRS 12136 TEMPRANO)。為了充分執(zhí)行新的治療策略，WHO提出，各個國家應確保檢測和治療的可及性，同時提供良好

13、的關懷和支持措施以確保治療的依從性。,社區(qū)活動性肺炎病原分布,至少這一百年來，大家一致認為，肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最主要的病原體。關于第二常見的病原體，當代的答案通常是“非典型病原體”，即肺炎衣原體、肺炎支原體和嗜肺軍團菌。,社區(qū)活動性肺炎病原分布,然而，7月份新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表的關于美國CAP病原學分布一文可能是最為全面的微生物學研究。報告納入了2259例住院、開展了廣泛微生物分析經影像學證實的成人肺炎患者。微生物學

14、檢查包括呼吸道分泌物培養(yǎng)、基于PCR的分子學檢測、血清學檢測和尿抗原檢測。該研究發(fā)現，肺炎鏈球菌陽性的只有115例（5%）、非典型肺炎為84例（4%），因此，常見懷疑的病原體加起來僅占9%。,美國內鏡檢查相關感染事件,從2012年至2014年，Seattle'sVirginiaMason醫(yī)學中心發(fā)生了31例經十二指腸鏡檢查感染病例。最終11個病人因此死亡。所有的病人在感染時病情都很危重。,新抗生素,從1983年至1987年，一

15、共有16個新的抗生素被FDA批準，然而從2008年至2012年只有一個新的抗生素被批準上市。2013年至2015年，FDA批準了6個新的抗生素——3個葡萄球菌的藥物（tedizolid, dalbavancin,oritavancin），2個針對耐藥革蘭陰性菌的藥物（ceftazidime/avibactam 和 ceftolozane/tazobactam）和1個治療難辨梭菌的藥物（fidaxomicin）。,埃博拉病毒,本次的西非

16、埃博拉疫情蔓延近2年時間，雖然疫情高峰已經過去，利比利亞、塞納利昂先后解除了疫情，幾內亞沒有新發(fā)病例報告，疫苗臨床試驗也顯示出較好的保護率。但隨著美國感染埃博拉醫(yī)生治愈后眼中發(fā)現埃博拉病毒、英國護士恢復出院后出現復發(fā)以及新的研究顯示埃博拉病毒在埃博拉存活男性的精液中最長可達9.6個月，盡管這些新的情況未來趨勢還不明朗，如自1976年埃博拉、馬爾堡出血熱出現以來，有明確性傳播關聯的病例不過寥寥數例，但以往從沒像本次西非疫情這樣有如此之多的

17、埃博拉存活病例，未來埃博拉如何走向，還需要密切關注。,HCV感染,迄今為止，人類發(fā)現的病毒多達3600多種，已知致病的達1200多種，但很少能達到像治療HCV這樣的效果（SVR達95%以上）。2014年WHO宣稱HCV可以治愈，然而，全求1.3-1.7億慢性HCV感染者中有超過一半不知道自己的感染狀態(tài)，現癥慢性HCV感染者中大多數尚不能獲得直接抗病毒藥物（DAAs）。,定義,傳染?。菏怯筛鞣N病原微生物（細菌、病毒、真菌）和寄生蟲感染人體

18、后所引起的一組具有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。,天花、鼠疫血吸蟲、瘧疾麻疹、白喉、傷寒肝炎、腎綜合征出血熱、艾滋病、禽流感、埃博拉,感染（Infection）,病原體,人體,,侵襲力,毒力,數量,變異性,感染過程中病原體的致病作用,侵襲力（invasiveness）：毒力（virulence）：內毒素、外毒素數量變異性：免疫逃避機制,免疫應答,適應性免疫應答和固有免疫應答適應性免疫應答：T細胞、B細胞固有免疫應

19、答：單核巨噬細胞、樹突狀細胞、NK細胞、肥大細胞,感染過程的表現☆,病原體,被清除,不產生病理變化、無臨床癥狀,潛伏性感染,可發(fā)可不發(fā),隱性感染,僅引起特異性免疫應答，不引起或引起輕微的組織損傷，無明顯癥狀，只有免疫學改變,顯性感染,引起免疫應答和變態(tài)反應，引起嚴重的組織和病例損傷，有明顯癥狀，獲得免疫力，慢性,病原攜帶狀態(tài),,傳染病流行過程的基本條件☆,傳染源,患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動物,傳染病流行過程的基本條

20、件☆,傳染源,患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動物,傳染途徑,呼吸道消化道蟲媒血液母嬰土壤,傳染病流行過程的基本條件☆,傳染源,患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動物,傳染途徑,呼吸道消化道蟲媒血液母嬰土壤,易感人群,嬰兒兒童老人免疫力低下免疫力缺乏,影響流行過程的因素,自然因素：季節(jié)、氣候、濕度社會因素：經濟水平、生活水平、衛(wèi)生條件,傳染病的基本特征,有病原體有傳染性

21、有流行病學特征：流行性、地方性、季節(jié)性 流行性：散發(fā)、流行、大流行、暴發(fā)有感染后免疫：病毒>細菌、原蟲>蠕蟲,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期前驅期癥狀明顯期恢復期復發(fā)、再燃,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期：病原體侵入人體起，至受感染者開始出現臨床癥狀止的時期體內生長繁殖、轉移,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期前驅期：從患者開始感到不適至出現該病的明顯癥狀時為止的一段時間無特異性，可表現為發(fā)熱、頭

22、痛、乏力、無食欲等,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期前驅期癥狀明顯期：出現相應臨床表現、產生免疫力,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期前驅期癥狀明顯期恢復期：產生足夠抗體，病理生理過程基本終止，癥狀及體征基本消失。,傳染病的臨床特征,階段性潛伏期前驅期癥狀明顯期恢復期復發(fā)：有些傳染病患者進入恢復期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于潛伏于組織內的病原體再度繁殖至一定程度，使初發(fā)病的癥狀再度出現。傷寒、瘧疾。再燃：當病情進入恢

23、復期后，體溫尚未穩(wěn)定下降至正常時，發(fā)熱等初發(fā)癥狀再度出現。流行性乙型腦炎。,傳染病的臨床特征,發(fā)熱皮疹肝、脾、淋巴結腫大毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥,傳染病的診斷原則,病史采集臨床資料流行病學資料身體評估實驗室檢測,傳染病的診斷原則,實驗室檢測一般實驗室檢查（血、尿、便常規(guī)）病原學檢查免疫學檢查其他輔助檢查,升高：細菌性感染下降：病毒性、原蟲感染,傳染病的治療,目的：促進康復，防止傳播，隔離消毒原則：強調

24、早期治療的重要性堅持綜合治療的原則特效治療與一般治療并重治療與護理并重治療與隔離、消毒并重,傳染病的治療原則,一般治療：對癥治療、支持治療特效治療：抗菌、抗病毒、抗寄生蟲、抗毒素治療,傳染病的預防,控制傳染源,,法定傳染病,《中華人民共和國傳染病防治法》甲乙丙共三類39種甲類（2）：霍亂、鼠疫（城鎮(zhèn)2h、農村6h）乙類（26）：SARS、AIDS、登革熱、梅毒、狂犬病、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰質炎（城鎮(zhèn)6

25、h、農村12h）丙類（11）：流行性感冒、流行性腮腺炎、手足口?。?4h）,傳染病的預防,切斷傳播途徑,,一般衛(wèi)生措施,消毒,,消化道,呼吸道,蟲媒,傳染病的預防,保護易感人群,,提高特異性免疫力,提高非特異性免疫力,,自動免疫,被動免疫,預防服藥,,傳染病的預防,易感人群,傳染病的隔離,隔離：把傳染病患者（傳染源）與健康人和非傳染患者分開，安置在指定地方，進行集中治療和護理，以防傳染和擴散。傳染病科門診的設置傳染病房的

26、設置（教材圖1-1）,隔離的種類,嚴格隔離,,鼠疫、霍亂、肺炭疽、SARS、禽流感,呼吸道隔離,,空氣隔離：肺結核、水痘飛沫隔離：手足口病、百日咳,消化道隔離,,細菌性痢疾、傷寒、肝炎,隔離的種類,接觸隔離,,狂犬病、破傷風,結核病隔離,,肺結核,隔離的種類,血液體液隔離,,肝炎、梅毒、艾滋病,引流物分泌物隔離,,肝炎、梅毒、艾滋病,傳染病的消毒,消毒目的消除或殺滅由傳染源排出到外環(huán)境中的病原體切斷傳播途徑控制傳染病的傳播,消毒

27、種類,疫源地消毒：對有傳染源存在或曾經有過傳染源的地點所進行的消毒。隨時消毒：隨時對傳染源的排泄物、分泌物、污染物品進行消毒，以便及時殺滅從傳染源排出的病原體，防止傳播。終末消毒：傳染源已離開疫源地所進行的最后一次徹底的消毒措施，以便殺滅殘留在疫源地內各種物體上的病原體。,消毒種類,預防性消毒：對可能受到病原體污染的物品和場所進行的消毒，以預防傳染病的發(fā)生。病房的消毒、餐具消毒、空氣消毒、洗手,消毒方法,,物理消毒法,化學消

28、毒法,,機械消毒,熱消毒,輻射消毒法,低溫等離子滅菌,通風、拍打,煮沸、高壓,紫外線、紅外線,手術器械,消毒方法,,物理消毒法,化學消毒法,,氧化消毒劑,含氯消毒劑,醛類消毒劑,碘類、醇類消毒劑,過氧乙酸、過氧化氫,84消毒液,甲醛、戊二醛,安爾碘、75%乙醇,雜環(huán)類氣體消毒劑,環(huán)氧乙烷、環(huán)氧丙烷,傳染病的護理,傳染病的特點起病急病情變化快有傳染性病情復雜易發(fā)生并發(fā)癥有攜帶者,護理要點掌握特征性表現采取有效的預防措施

29、注意臨床觀察積極預防并發(fā)癥注重心理護理,,護理措施,做好消毒隔離：熟悉病原體、了解傳播途徑、掌握方法加強心理護理注意休息與運動：急性傳染病臥床休息注意飲食與營養(yǎng)：易消化、高熱量、富營養(yǎng)、（半）流質加強生活護理,護理程序,評估診斷計劃實施評價,護理程序,評估,病史、身體評估、實驗室檢查,一般情況職業(yè)史接觸史,生命體征、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面色、有無皮疹、淋巴結情況、是否有分泌物、神經系統(tǒng)檢查…,血尿便常規(guī)病原體

30、檢查影像學檢查,護理程序,診斷,發(fā)熱,當體溫調節(jié)中樞受致熱源作用或本身功能障礙時，使產熱過程增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過正常范圍的高限時，稱為發(fā)熱。,,,,產熱↑,散熱↓,發(fā)熱—病因,感染性發(fā)熱（急性傳染病最常見癥狀）,非感染性發(fā)熱,發(fā)熱—臨床表現,常見熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱,體溫持續(xù)在39~40℃以上達數天或數周，24h波動范圍不超過1℃。多見于傷寒、大葉性肺炎高熱期。,體溫常在39℃以上

31、，24h波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風濕熱等。,體溫驟升達高峰后持續(xù)數小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數天。見于瘧疾。,體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數天后又降至正常水平。見于霍奇金病。,發(fā)熱—階段,體溫上升期高熱持續(xù)期體溫下降期,發(fā)熱—對機體的影響,代謝↑免疫力↓消化功能↓神經系統(tǒng)↑脫水不良心理反應,發(fā)熱—護理程序,護理評估病史現病史心理社會資料流行病學資料,發(fā)熱—護理程序,護理評估

32、病史,起病緩急、發(fā)熱程度、熱程、熱型,伴隨癥狀：惡心嘔吐、頭痛、頭暈、皮疹,原因及誘因,處理經過,有無發(fā)熱引起的心理反應,有無傳染病接觸史,發(fā)熱—護理程序,護理評估身體評估,有無皮疹、皮膚彈性改變,意識狀態(tài)、面色改變,營養(yǎng)狀況,生命體征,全身淋巴結有無腫大,扁桃體大小及有無分泌物,頸部軟硬度,心率及心音強弱,有無呼吸音改變,發(fā)熱—護理程序,護理評估實驗室及其他檢查,血尿便常規(guī),影像學檢查,微生物檢查,免疫學檢查,發(fā)熱—護理程序,護

33、理診斷體溫過高（感染性發(fā)熱）,發(fā)熱—護理程序,護理計劃體溫恢復至正常由發(fā)熱引起的身心反應減輕或消失患者/家屬會復述發(fā)熱的原因、誘因、治療方法及預防措施等患者/家屬會實施簡單物理降溫措施,發(fā)熱—護理程序,護理措施體溫監(jiān)測降溫措施飲食護理充分休息口腔、皮膚護理藥物治療的護理健康教育,發(fā)熱—護理程序,護理評價體溫降至正常，發(fā)熱引起的身心反應消失，患者感到舒適患者/家屬已能說出發(fā)熱的有關知識，并能正確執(zhí)行1-2種物理

34、降溫措施,傳染病標本采集與管理,臨床標本的種類血、尿、便、痰、漱口液、器官組織、滲出液、分泌物等,傳染病標本采集與管理,臨床標本的采集血液：采集發(fā)病5d內和恢復期雙份血清比較痰、漱口液：采取含漱液或咽拭子。,傳染病標本采集與管理,臨床標本的采集其他分泌物或滲出液：用滅菌棉棒擦拭局部，采取分泌物后，裝入病毒保存液試管中，輕輕貼管壁擠壓，做成病毒保存懸液，加膠塞密封送檢。采咽拭標本時，用兩支棉簽浸透采樣液，沿管壁擠出液體后，在扁桃

35、體前后和咽喉壁涂抹，要盡量取黏液部分，然后放入有采樣液的試管中，加膠塞密封送檢。冷藏送檢。,討論,“腹瀉：與病原體引起腸道感染有關”“有窒息的危險：與驚厥發(fā)作有關；有受傷的危險：與驚厥發(fā)作有關”“急性意識障礙，昏迷：與流行性乙型腦炎引起腦實質病變有關”“恐懼多疑：不良心理對急性重癥肝炎患者治療效果的影響”,討論,“焦慮擔憂：與住院隔離和不了解疾病預后有關”“自卑抑郁：與慢性乙型肝炎患者病情反復及治療不能徹底清除乙型肝炎病毒有關