臨床麻醉病案討論

1、感染性休克的麻醉管理1例,,患者女性，56歲主訴：大便帶血1周。簡要病史：患者因“大便帶血1周”入院，病理活檢為“直腸癌”，在全麻下行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第5天3pm，出現(xiàn)下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查體：血壓測不出，全服膨隆，壓痛、反跳痛明顯，查血常規(guī)“WBC：22.3×10e9/L，NE 89%,Hb78g/L，PLT 82×10e9/L”，血?dú)夥治觥癙H9.33，PO2：4.5kpa，P

2、CO2：3.7kpa（靜脈血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，診斷“感染性休克”，給予中心靜脈穿刺置管，快速輸注復(fù)方氯化鈉，并泵入去甲腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉糾酸，經(jīng)上述搶救后于8:30pm，行急診剖腹探查。,病史簡介,入手術(shù)室時(shí)：T 38.1 ℃，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢濕冷，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心界不大，心率169次

3、/min，律齊，無雜音，腹部壓痛、反跳痛明顯，雙下肢不腫。,如何選擇麻醉誘導(dǎo)方案？,問題：,麻醉誘導(dǎo)方案,選擇靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)： 依次靜脈給予力月西1mg、舒芬太尼10mg、順式阿曲庫胺7mg、依托咪酯4mg，IV。,,術(shù)中麻醉監(jiān)測,ECG、HR、心律NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVVSPO2CVP，聯(lián)合APCO，監(jiān)測SVRIT（體溫）、尿量PETCO2、VT、RR血?dú)?、電解質(zhì)、乳酸

4、,剖腹探查：（1）空腸梗阻，炎癥反應(yīng)明顯，部分壞死（2）腸腔積氣、積液明顯（3）可見較多滲出物,,行空腸部分切除腹腔沖洗,術(shù)后病檢：空腸腸壁出血性壞死，伴炎細(xì)胞浸潤、部分區(qū)域伴膿腫形成,診斷：1.直腸癌術(shù)后 2.小腸梗阻伴壞死 3. 感染性休克,該患者病理生理特點(diǎn),1.腸梗阻,,2.腹腔感染,,1.不能進(jìn)食、大量嘔吐：體液丟失2.腸腔炎癥、壞死、滲出：腸液外滲，堿性離子丟失，酸性

5、產(chǎn)物增多3.細(xì)菌繁殖、內(nèi)毒素血癥：血管擴(kuò)張、有效循環(huán)減少，血壓下降,問題,1.術(shù)中麻醉如何維持？ 2.血管活性藥物如何使用？3. 循環(huán)、呼吸的管理？,術(shù)中用藥,麻醉維持 術(shù)中給予丙泊酚1-1.5mg/kg·h持續(xù)輸注；瑞芬太尼 0.1-0.2ug/kg·min，間斷給予七氟烷0.6-1.0%靜吸復(fù)合麻醉。其他藥物 (1)去甲腎上腺素，泵入：0.48ug/kg·

6、min； (2)腎上腺素：0.08ug/kg·min； (3)氫化可的松：300mg ivgtt； (4)血鉀3.2mmol/L，給予：10%KCL10ml+門冬氨酸鉀鎂10ml； (5)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管補(bǔ)液：膠體、晶體； (6)經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充血漿。,術(shù)中液體管理,術(shù)中補(bǔ)液總量4300ml，其中 輸血、血漿：1200ml 補(bǔ)液：3100ml術(shù)中總出量：700ml

7、失血：100ml 尿量：600ml,術(shù)中管理,循環(huán)管理 經(jīng)過使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，維持血壓105/56mmHg，HR109次/min。呼吸管理 呼吸機(jī)參數(shù)：容量控制，F(xiàn)iO2 100%,PEEP: 5cmH2O, 頻率15次/min，VT：450ml,術(shù)中血?dú)?,,術(shù)后治療,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療 ●抗感染治療：碳青霉烯類。 ●補(bǔ)液。 ●支持：白蛋白、血漿、紅懸。

8、 ●血管活性藥物：去甲、硝甘。,經(jīng)在ICU治療共8天，生命體征穩(wěn)定，雙肺未聞及干濕性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部無壓痛和反跳痛，雙下肢不腫。輔助檢查： WBC：5.8×10e9/L，NE-R 75%，Hb116 g/L，PLT：89 ×10e9/L，血?dú)夥治稣?。轉(zhuǎn)回病房，目前一般情況良好,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,Crit Care Med.  2008; 36(

9、1):296-327,相關(guān)概念,膿毒癥 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織造成損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。,嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良膿毒性休克 充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度,證據(jù)等級 A 隨機(jī)對照研究 B 降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī)對照研究 C 非隨機(jī)對照研究 D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?推薦強(qiáng)度1 強(qiáng) （recommend

10、）2 弱 （suggest）,主要內(nèi)容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇（1）,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 ， C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg

11、 動(dòng)脈平均壓 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 ≥70%或65%若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%。 ( 2， C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，無優(yōu)劣之分（1 B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液

12、或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,液體復(fù)蘇（2）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)≥65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能

13、不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2 C）。氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2 B）。當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）。皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過氫化考的松 300mg/d （1 A）。膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者

14、可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）。,血制品的使用,成年患者Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L

15、 血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺壓≤30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機(jī)械通氣

16、,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行

17、自主呼吸試驗(yàn)（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗(yàn)反對常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在＜1

18、50mg/dl ，即8.4mmol/L（2 C） 每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,小 結(jié)—— 感染性休克的麻醉管理,早期發(fā)現(xiàn)、積極處理原發(fā)病。藥物