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文檔簡介
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)解讀,藥學(xué)部 蔡艷2015年12月,,,2,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版),共四個(gè)部分,87頁第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(P1-P16)第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理(P17-P20)第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)(P21-P46)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則(P47-P87),3,抗菌藥物相關(guān)的幾個(gè)定義,抗菌藥物:指治療細(xì)菌、支原
2、體、衣原體、立克次體、螺旋體等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物。分為抗生素和人工合成抗菌藥物抗生素:由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中產(chǎn)生的具有抗病原體(抗細(xì)菌藥物:青霉素、頭孢菌素、鏈霉素)或其他活性(抗腫瘤:表阿霉素、絲裂霉素、放線菌素D)的一類物質(zhì)。消炎藥:指抑制炎癥因子產(chǎn)生或釋放的藥物,通過抑制炎癥因子的產(chǎn)生,使炎癥得以減輕至消退,同時(shí)使炎癥引起的疼痛得以緩解。包括甾體激素(強(qiáng)的松)和非甾體消炎藥(阿司匹林)。,4,抗菌
3、藥物分類,5,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,6,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,7,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物,癥狀:發(fā)熱、腹痛、咳嗽、咳痰 體征:扁桃體腫大、肺部羅音 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、降鈣素原、 細(xì)菌培養(yǎng)等
4、 影像學(xué)檢查:胸部CT、頭顱MR、腹部B超等,8,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,應(yīng)在開始抗菌治療前,及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本(尤其血液等無菌部位標(biāo)本)送病原學(xué)檢測(cè)。以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,9,細(xì)菌培養(yǎng),,培養(yǎng)陰性,,調(diào)整經(jīng)驗(yàn)治療方案,,,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,10,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照
5、藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué):抗菌譜和抗菌活性金黃色葡萄球菌MRSA:OXSF(+);所有β內(nèi)酰胺類無效;首選萬古霉素、利奈唑胺MSSA:苯唑西林>萬古霉素;一代頭孢>二、三代頭孢銅綠假單胞菌頭孢類:頭孢三代僅頭孢他啶、頭孢哌酮,以頭孢他啶最強(qiáng)喹諾酮類:環(huán)丙沙星最強(qiáng)替加環(huán)素:對(duì)銅綠無效,11,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,藥代動(dòng)力學(xué):吸收、分布、代謝和排泄過程吸收:與給藥途徑有關(guān)口服
6、:吸收慢,生物利用度?(伊曲康唑口服生物利用度55%)肌肉注射:劑量小,其吸收受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響靜脈注射:起效快,12,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,分布:血運(yùn)情況、生理屏障骨中濃度較高:克林霉素、磷霉素類、氟喹諾酮類等;透過血腦屏障:氯霉素類、磺胺類、甲硝唑、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類(頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南)等; 前列腺濃度較高:氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類等膽汁濃度高:頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林,
7、13,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,代謝:是否代謝,代謝途徑,代謝產(chǎn)物有無活性,14,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,排泄:排泄途徑(肝、腎)肝腎功能減退時(shí)藥物的選擇頭孢曲松:50%經(jīng)膽汁排泄,50%腎臟排泄;輕中度肝腎功能不全均無需調(diào)整劑量頭孢哌酮: 75%經(jīng)膽汁排泄,25%腎臟排泄;腎功能不全均無需調(diào)整劑量頭孢哌酮舒巴坦:84%舒巴坦經(jīng)腎臟排泄;肌酐清除率<15ml/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為1g,分等量,每12
8、小時(shí)注射一次。遇嚴(yán)重感染,必要時(shí)可單獨(dú)增加頭孢哌酮的用量。,15,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,尿路感染時(shí)的藥物選擇抗真菌藥物卡泊芬凈、米卡芬凈:腦脊液和尿液濃度為零。氟康唑:尿中活性藥物80%。伊曲康唑:尿中活性藥物<1%。伏立康唑:尿中活性藥物<2%。喹諾酮類左氧氟沙星主要以原型從尿中排出環(huán)丙沙星50-70%原型經(jīng)尿中排出莫西沙星19.4%原型經(jīng)尿中排出,16,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者
9、病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。,17,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(一)品種選擇: 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌
10、藥物。 (二)給藥劑量:治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);治療單純性下尿路感染時(shí),由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。,18,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(三)給藥途徑:輕、中度感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑
11、量,其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者,不宜用于重癥感染者。,19,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,僅在下列情況下可先予以注射給藥:①不能口服或不能耐受口服給藥的患者(如吞咽困難者)②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等)③所選藥物有合適抗菌譜,但無口服劑型④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎
12、等)⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速,需給予緊急治療的情況(如血流感染、重癥肺炎患者等)⑥患者對(duì)口服治療的依從性差,20,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(四)給藥次數(shù):時(shí)間依賴型藥物:應(yīng)一日多次給藥:大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、 紅霉素、克林霉素等;重癥患者或多重耐藥菌感染者可采用延長輸注法(美羅培南輸注3h)濃度依賴型藥物:應(yīng)一日給藥一次:氨基糖苷類、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星)。,21,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(五)療程:抗菌藥
13、物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時(shí),有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。需要較長療程的情況肺膿腫:6-10 周,或直至臨床癥狀完全消失,X 線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止敗血癥:一般體溫恢復(fù)正常后 7-10 天;復(fù)雜性血流感染4~6 周感染性心內(nèi)膜炎:一般 4~6 周化膿性腦膜炎:流行性腦脊髓膜炎一般為 5~7 天,肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥 10
14、~14 天;革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少 4 周;細(xì)菌性前列腺炎:急性者需 4 周,慢性者需 1~3 個(gè)月,22,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,(六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染,以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 需長程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌病和結(jié)核病。 毒性較大的
15、抗菌藥物,聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,以減少其毒性反應(yīng)。,23,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,24,一、非手術(shù)患者預(yù)防用藥基本原則,1. 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2. 預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3. 應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種
16、細(xì)菌多部位感染。 4. 應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染,而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5. 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況??梢灾斡蚣m正者,預(yù)防用藥價(jià)值較大;原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預(yù)防效果有限,應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6. 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者;留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工
17、氣道(包括氣管插管或氣管切口)患者。,25,,對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,26,二、外科手術(shù)預(yù)防用藥,1992年美國疾病控制中心(CDC )提出“手術(shù)部位感染( SURGICAL SITEL INFECTION,SSI)”的概念,以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染。 (一)預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染,包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。,27,SSI的分類,,淺表切口感染,深部
18、切口感染,手術(shù)涉及器官/腔隙SSI,不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,28,外科手術(shù)預(yù)防用藥,(二)預(yù)防用藥原則 根據(jù)手術(shù)切口類別(表1-1)、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素,綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物??咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作,也不能代替術(shù)中保溫和血糖
19、控制等其他預(yù)防措施。,29,手術(shù)切口分類,注:本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病歷首頁中將手術(shù)切口分為三類,其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同,Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類,Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。,手術(shù)切口分類,30,外科手術(shù)預(yù)防用藥,Ⅰ類切口僅下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加;②手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;③異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性
20、心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,31,外科手術(shù)預(yù)防用藥,(三)抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥,避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防
21、用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù),通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù),應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,32,外科手術(shù)預(yù)防用藥,4.頭孢菌素過敏者,針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素;針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者,如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換
22、術(shù)等,若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高,可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染,但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高,應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,33,外科手術(shù)預(yù)防用藥,(四)給藥方案 1.給藥途徑:靜脈輸注2.給藥時(shí)機(jī):皮膚、黏膜切開前0.5~1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí);萬古霉素或
23、氟喹諾酮類在手術(shù)前1~2小時(shí)開始給藥。 3.術(shù)中追加:手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的術(shù)前給藥一次即可;如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上,或成人出血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。(半衰期:頭孢唑啉1.5-2h;頭孢硫脒1.2h;頭孢西酮:1.6-2.3h;頭孢呋辛1.2-1.6h;頭孢替安0.6-1.1h;頭孢曲松7.1h;氨曲南:1.5-2h;克林霉素:1.5-2.4h)4.術(shù)后應(yīng)用:清潔手術(shù):不超過24小時(shí),
24、心臟手術(shù)延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù):24小時(shí)污染手術(shù): 24小時(shí),必要時(shí)延長至48小時(shí)。,過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí),耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,34,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,35,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,36,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,37,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,38,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,
25、39,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,40,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,41,注:[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥,僅在有前述特定指征時(shí)使用。 [2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù),如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,可用克林霉素+氨基糖苷類,或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。
26、[4]我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高,預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用,或可不聯(lián)合應(yīng)用。[6]術(shù)前、術(shù)后發(fā)生感染,按治療性應(yīng)用的,一定要在病程記錄中詳細(xì)描述感染相關(guān)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及使用抗菌藥物的依據(jù)。,(五)常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,42,三、特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,43,(三)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,44,(三)特殊診療操作抗菌藥物
27、預(yù)防應(yīng)用的建議,45,注:1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。 2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉,第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 3.我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高,預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,(三)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,46,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 三、老年患
28、者抗菌藥物的應(yīng)用 四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,47,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,基本原則:盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方
29、案。,48,,注:[1] 該藥有明顯腎毒性,雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量,但可加重腎損害。[2]非腎毒性藥,因靜脈制劑中環(huán)糊精蓄積,Ccr<30ml/min 、50ml/min時(shí)改口服。,49,二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,基本原則:考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度及藥物/代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。藥物主要經(jīng)肝臟或清除或代謝,肝功能減退時(shí)清除減少,并可導(dǎo) 致毒性反應(yīng)的發(fā)生。肝功能減退者 避免使用:氯霉素、利福平、紅霉
30、素酯化物。 藥物主要由肝臟清除,肝功能減退時(shí)清除明顯減少,但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。肝病時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用,必要時(shí)減量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能:克林霉素、林可霉素。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除,肝功能減退者血藥濃度升高,同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯,但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者,尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類。藥物主要由腎排泄,肝功能減退者不需調(diào)整劑量:氨基糖苷類
31、、糖肽類。,50,,注:[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。[2]活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用,51,三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí),應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥,可用正常治療量的2/3~1/2。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用,有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用,
32、同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)此調(diào)整劑量,使給藥方案個(gè)體化。,52,四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒肝、腎均未發(fā)育成熟,肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏,腎清除功能較差,感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物的抗菌藥物,包括氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí),需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),據(jù)此調(diào)整給藥方案,使治療安全有效。新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物(表 )。新生兒期由于腎功能尚不完善,主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)
33、酰胺類藥物需減量應(yīng)用,以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟,抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長而變化,使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,53,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),54,五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類抗生素:該類藥物有明顯耳、腎毒性,小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。萬古霉素和去甲萬古霉素:該類藥也有一定腎、耳毒性,小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。四環(huán)素
34、類抗生素:可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥:由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響,該類藥物避免用于18歲以下未成年人。,55,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,(一)妊娠期:對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者,如四環(huán)素類、喹諾酮類等,妊娠期避免應(yīng)用。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者,如慶大霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素等,妊娠期避免應(yīng)用;確有應(yīng)用指征時(shí),須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用,以保證用藥安全有效。藥物毒性低
35、,對(duì)胎兒及母體均無明顯影響,也無致畸作用者,妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、磷霉素等。,56,妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)(A、B、C、D及X類),A類:妊娠期患者可安全使用;B類:有明確指征時(shí)慎用;C類:在確有應(yīng)用指征時(shí),充分權(quán)衡利弊決定是否選用;D類:避免應(yīng)用,但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用;X類:禁用。,57,,(二)哺乳期通常母乳中藥物含量不高,不超過哺乳期患者每日用藥量的1%;少數(shù)藥物乳汁中
36、分泌量較高,如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。無論乳汁中藥物濃度如何,均存在對(duì)乳兒潛在的影響,并可能出現(xiàn)不良反應(yīng),哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí),均宜暫停哺乳。,58,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,59,抗菌藥物分級(jí)管理,(一)分級(jí)原則:根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為三級(jí)。非限制使用級(jí):經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)病原菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基
37、本藥物目錄,《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級(jí):經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)病原菌耐藥性影響較大,或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí):具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用;抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣,經(jīng)?;蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的;療效、安全性方面的臨床資料較少,不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的;新上市的,在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,60
38、,(二)分級(jí)目錄,61,,62,,(三)處方權(quán)限經(jīng)培訓(xùn)合格后方可授予抗菌藥物處方權(quán)非限制使用級(jí):初級(jí)及以上限制使用級(jí):中級(jí)及以上特殊使用級(jí):正高級(jí),63,,(四)特殊使用級(jí)抗菌藥物管理門診不得使用住院使用流程:臨床科室申請(qǐng)會(huì)診、特殊使用級(jí)會(huì)診專家會(huì)診同意、正高級(jí)醫(yī)師開具、病程中記載使用依據(jù)呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、感染科、兒科等開具特殊使用級(jí)抗菌藥物,經(jīng)所在科室主任簽字同意即可使用。其他科室需請(qǐng)具有會(huì)診資質(zhì)的人員會(huì)診同
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