抗菌藥物臨床應用指導原則新舊版對比解讀

1、抗菌藥物臨床應用指導原則新舊版對比解讀,2015年8月27日，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，原《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)同時廢止。新版指導原則同舊版一樣分四部分內(nèi)容：抗菌藥物臨床應用的基本原則、抗菌藥物臨床應用管理、各類抗菌藥物的適應證和注意事項以及各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。新舊版主要變化在第一、二部分。,第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物治療性應

2、用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結果”為細菌、真菌性感染依據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細菌性感染的患者”。 2、新版提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應合格標本，

3、尤其是血液等無菌部位標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療： 對于臨床診斷為細菌性感染者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調(diào)整用藥方案。新版中增加了“對

4、培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施”。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥：（無變化）,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案： 1、提出品種選擇盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，增加了輕中度感染的大多數(shù)患者應予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中

5、，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。 六、聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染”； 2、舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合”。,抗菌

6、藥物預防性應用的基本原則,在預防性使用抗菌藥物方面，舊版分手術和內(nèi)科、兒科，新版分手術和非手術，因為外科除手術患者預防用藥外，還有非手術預防用藥。 一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用 1、非手術用藥的基本原則：舊版僅僅提出了預防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的——預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預防用藥需要針對性，譬如清潔手術通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預防用藥，

7、而不需要覆蓋 G- 菌。 2、應針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。,3、非手術預防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應用」的預防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預防應用抗菌藥物的指征。并將不適應的范圍進一步擴大到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人

8、工氣道（包括氣管插管或氣管切口）的患者。 4、對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案：新版對某些細菌性感染的預防用藥指征、方案提出了明確的預防對象和推薦預防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù)＜ 200/mm3 者，器官移植受者預防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等，但對于其他不同情況由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。,二、圍手術期抗菌藥

9、物的預防性應用 1、手術預防用藥目的：舊版包括了術后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則強調(diào)預防用藥目的不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染，可以說術后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預防用藥能夠避免的。 2、強調(diào)了抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。 3、考慮預防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫

10、功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對手術分三類，而新版將手術分四類，分別為清潔手術（Ⅰ類切口）、清潔-污染手術（Ⅱ類切口）、污染手術（Ⅲ類切口）和污穢-感染手術（Ⅳ類切口）。,5、明確了四類手術切口的定義： 清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防使用抗菌藥物。

11、 清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引起感染，通常需預防應用抗菌藥物。 污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重感染的手術，需預防使用抗菌藥物。 污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在術前即以開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬于預防用藥范疇。,6、新增抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇內(nèi)容： 根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及

12、其對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。 選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌： ①如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物

13、②結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術期預防用藥，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,舊版僅提出了「需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用」，但未給出詳細具體的推薦，而新版在其基礎上將手術類型全面細化。在I類切口的管理上，舊版推薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學的證據(jù)、

14、可能的污染菌，預防用藥推薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。新版只提到頭孢菌素過敏情況下如何選藥，（頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。）說明不推薦使用青霉素類藥物預防手術切口部位感染。,7、預防用藥的方法與時機時機：給藥途徑大

15、部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開始給藥由舊版術前0.5~2h改為“皮膚、黏膜切開前0.5~1h內(nèi)或麻醉開始時”； 8、預防用藥追加原則：術中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術時間超過3h和（或）失血量超過1500ml和（或）超過藥物半衰期2倍以上”。超過半衰期2倍以上為新版。 9、預防用藥的療程：新版指出清潔手術預防用藥時間不超過24h，心臟手術不超過48h，且明確提出“過度延長用藥時間并不能進一步提

16、高預防效果，預防用藥時間超過48h耐藥菌感染機會增加”。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。（支架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等）,,第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理,一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系（新增） 1、設立抗菌藥物管理工作組 2、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊 3、制定抗菌藥物供

17、應目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測 6、信息化管理,二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 1、明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略。 2、重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應是已列入基本藥品目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工

18、傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。 3、明確了指定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。 4、提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。,5、新版著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，并首次指出了可以考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴重者；免疫功能低下合并感染者；已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏

19、感的感染。,三、抗菌藥物臨床應用管理評價指標與要求 1、抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計入品種內(nèi)。 2、特殊使用級抗菌藥物使用占比 3、抗菌藥物使用率 4、住院患者抗菌藥物使用強度 5、I類切口手術預防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術預防使用抗菌藥物合理情況（新增）：療程≤24小時的百分率、時機合理率和品種選擇合理

20、率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比（新增） 8、靜脈輸液使用率（新增）：所有藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（新增）：所有藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率,,,四、病原微生物檢測 1、首次給出符合質(zhì)量管理標準的臨床微生物（科）室應具備的六個基本條件：①檢測項目涵蓋

21、細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；②配備相應的設備及專業(yè)技術人員；③制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；④正確開展病原微生物的形態(tài)學檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術，做好病原微生物快速檢測的鑒定工作，及時報告結果并加以正確解釋；⑤定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；⑥符合生物安全管理有關規(guī)定。 2、明確了臨床微生物（科）室應按照所在機

22、構細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預防控制工作。,新增注重綜合措施，預防醫(yī)院感染的內(nèi)容，強調(diào)抗菌藥物管理工作組應于醫(yī)院管理科密切合作，指定各類醫(yī)院感染的預防制度等。 新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和督查項目： ①加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓； ②評估抗菌藥物使用合理性（科學設定控制指標，處方醫(yī)囑專項點評）； ③反饋與干預（通

23、過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應用的持續(xù)改進）； ④加強監(jiān)督檢查。,第三部分：各類抗菌藥物的適應證和注意事項,新增一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達托霉素 惡唑烷酮類：

24、利奈唑胺 多粘菌素類,小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧 小標題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類” 小標題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑 抗結核分枝桿菌藥中加入利福噴丁 抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素 增加多粘菌素類 刪去“抗麻風分枝桿菌藥物