闌尾炎的教學(xué)查房csp

1、外二科,闌尾炎（appendicitis）的教學(xué)查房,Page ? 2,急性目標(biāo)闌尾目標(biāo)炎目目標(biāo)本次目標(biāo),掌握闌尾炎的診斷、鑒別診斷、治療及術(shù)后管理；培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力；培養(yǎng)學(xué)員與患方的溝通能力,Page ? 3,流程,Page ? 4,急性闌尾炎,腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥,Page ? 5,闌尾的發(fā)生和發(fā)育,在7mm的胚胎，中腸發(fā)生彎折，彎折的頂端逐漸形成一個(gè)錐形突起，突起的尖端發(fā)生退化，最終發(fā)育為闌尾，而突起的近段

2、則膨大為盲腸。隨著出生后盲腸壁的不平衡發(fā)育，即外側(cè)壁過度生長(zhǎng)且前縱肌的生長(zhǎng)超過內(nèi)側(cè)縱肌與后縱肌，闌尾根部轉(zhuǎn)至盲腸內(nèi)后壁,Page ? 6,Page ? 7,解剖與生理,手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-10×0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點(diǎn)闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。,Page ? 8,Page ? 9,Page ? 1

3、0,Page ? 11,闌尾的功能,外分泌功能神經(jīng)內(nèi)分泌功能免疫功能,Page ? 12,解剖與生理,動(dòng)脈來自回結(jié)腸動(dòng)脈，終末血管，無交通支。靜脈與動(dòng)脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在胸10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。嗜銀細(xì)胞是類癌發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)

4、,Page ? 13,解剖(anatomy),系膜血管淋巴神經(jīng),Page ? 14,Page ? 15,Page ? 16,Page ? 17,闌尾的組織結(jié)構(gòu),類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、 肌層、漿膜層,粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟,Page ? 18,急性闌尾炎acute appendicitis,【概述

5、】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,Page ? 19,【病因?qū)W】,闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔

6、內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵多為G－和厭氧菌。,Page ? 20,糞石(fecaliths),,Page ? 21,病理類型,(1)急性單純性闌尾炎 病變只限于粘膜和粘膜下層， 外觀輕度腫脹，漿膜充血。,Page ? 22,病理類型,(2)急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩組織性闌尾炎 外觀顯著腫脹、增粗, 漿膜高度水腫, 表面覆有膿苔, 術(shù)中常見大網(wǎng)膜

7、包裹。,Page ? 23,病理類型,(3)壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型闌尾炎，闌尾壁全部或部分壞死，漿膜暗紅或黑紫色，粘膜大部潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性，局部可能已穿孔——腹膜炎。,Page ? 24,病理類型：（4）闌尾周圍膿腫,Page ? 25,（一）癥狀,腹痛：胃腸道癥狀：全身癥狀：,Page ? 26,（二）體征,1.右下腹固定壓痛:早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征。2.腹膜刺激征象：反

8、跳痛和肌緊張，常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3.右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫4.其它體征,Page ? 27,(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn) Rovsing's sign,按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛,Page ? 28,(2)腰大肌試驗(yàn),右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方,Page ? 29,(3)閉孔肌試驗(yàn),右下肢屈曲、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低、靠近閉孔內(nèi)肌,,(4)肛門指診

9、:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛. 闌尾膿腫可觸及痛性腫塊,Page ? 30,Page ? 31,四、診斷檢查,WBC↑,中性粒細(xì)胞為主，是重要參考指標(biāo)尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞X線檢查:無特異性，主要用于鑒別診斷B超CT,Page ? 32,診斷要點(diǎn)(essentials of diagnosis),1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹疼痛The shifting pai

10、n of right lower abdominal2、右下腹固定壓痛Localized right lower abdominal tenderness 3、WBC計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高Leukocytosis,Page ? 33,鑒別診斷(differential diagnosis),外科疾病 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 上腹疼痛、壓痛最明顯，板狀腹，膈下游離氣體

11、2）右側(cè)輸尿管結(jié)石 陣發(fā)絞痛，間隔期不痛，無腹膜刺激征，血尿,Page ? 34,鑒別診斷(differential diagnosis),婦科疾病 1）異位妊娠破裂 停經(jīng)史，腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，穿刺有不 凝血，妊娠試驗(yàn)陽性 2）卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、急性輸卵 管炎和盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),Page ? 35,鑒別診斷(differential diagnosis

12、),其他 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 急性胃腸炎 膽道感染、右側(cè)肺炎、胸膜炎、回盲部腫瘤、回腸炎、憩室炎或穿孔、腸套疊,Page ? 36,治療(treatment),一、非手術(shù)治療 ，僅適用于：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、急性闌尾炎早期已延誤診斷﹥72小時(shí)，病情改善，病變局限已局限的闌尾周圍膿腫病人不接受或客觀條件不允許手術(shù)伴隨其他疾病有禁忌證者診斷未確定需等待觀察作為闌尾手術(shù)前準(zhǔn)備,Page ? 37,

13、非手術(shù)治療方法,基礎(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥?？咕委?廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:針刺治療:,Page ? 38,治療(treatment),二、手術(shù)治療 一旦確診應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)， 不同臨床類型手術(shù)方法不同：(單純性、 化膿性、穿孔性、闌尾膿腫） 1、開放手術(shù) 2、微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）laparoscopic appendectomy,Pa

14、ge ? 39,問題,闌尾炎是否都需急診手術(shù)？,Page ? 40,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫:內(nèi)、外瘺:門靜脈炎(pylephlebitis)，肝膿腫:,Page ? 41,并發(fā)癥及處理,2、術(shù)后并發(fā)癥 1) 出血：緊急手術(shù)； 2) 切口感染：最常見。換藥，必要時(shí)拆除縫 線再次縫合。 3) 粘連性腸梗阻：保守治療為主。 4) 闌尾殘株炎：闌尾殘端保留超過1cm或糞石殘留，術(shù)后殘株炎癥復(fù)發(fā)。重者需手術(shù)。