運(yùn)動障礙性疾病與變性病

1、運(yùn)動障礙性疾病與變性病,2011級臨床醫(yī)學(xué)七年制張夢晨,Case1病情概述,患者，女，63歲，退休干部，因“左上肢不擺臂、左下肢拖步3年，左上肢震顫2年”來診。,現(xiàn)病史,患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢活動不靈活，逐漸出現(xiàn)行走時左上肢不擺臂，左下肢拖步，未就醫(yī)。2年前出現(xiàn)左上肢不自主震顫，緊張時加重，睡眠時消失，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“腦梗塞”，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)。,既往史、個人史、婚育史及家族史,發(fā)現(xiàn)“高血壓”10年，血壓水平

2、及治療不詳。否認(rèn)“糖尿病、心臟病、腦血管病”等病史。個人史、婚姻生育史、家族史無特殊，無毒物接觸史。,體格檢查,心肺未見異常，面具臉，行動遲緩、行走時左側(cè)不擺臂、拖步。顱神經(jīng)未見異常；四肢肌力正常，左上肢靜止性震顫，四肢肌張力增高：左上肢呈齒輪樣；左下肢呈鉛管樣；右側(cè)肢體呈鉛管樣。雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗笨拙、Romberg征(-)。深淺感覺無異常。雙側(cè)腱反射（++），病理征未引出。,問題,1．請做出定位診斷、定性診斷和鑒別診斷？2

3、．請列出診療計劃？3．如何治療？,1．做出定位診斷和定性診斷？,定位診斷： 左上肢活動不靈活、靜止性震顫，左下肢拖步，肌力正?！S意運(yùn)動調(diào)節(jié)功能障礙→錐體外系疾病 面具臉，行動遲緩，四肢肌張力增高，左上肢齒輪樣變，左下肢鉛管樣，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)→蒼白球、黑質(zhì)病變定性診斷：老年女性，隨意運(yùn)動調(diào)節(jié)障礙，動作減少，肌張力增高→黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失，多巴胺遞質(zhì)減少初步診斷：帕金森病,鑒別,繼發(fā)性帕金森：1.藥物性 2.中毒性

4、3.感染后 4.外傷性 5.血管性。伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。海?）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：橄欖體-腦橋-小腦萎縮；Shy-Drager綜合癥；紋狀體-黑質(zhì)變性（2）進(jìn)行性核上性麻痹（3）皮質(zhì)-基底節(jié)變性其他：原發(fā)性震顫、腦血管病、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、抑郁癥,診療計劃,三大常規(guī)CT、MRI生化檢測 高效液相色譜（HPLC）檢測腦脊液和尿中的高香草酸（HVA）基因診斷 DNA印記、PCR、DNA序列分析、全基因組掃

5、描功能顯像 PET、SPECT,治療,治療原則：綜合治療、藥物治療、改善癥狀、延緩病程、提高生活質(zhì)量藥物治療：1.抗膽堿藥 ：苯海索、環(huán)丙定2.金剛烷胺 3.復(fù)方左旋多巴 ：注意用藥副作用，運(yùn)動并發(fā)癥和精神障礙4.多巴胺受體激動劑 ：溴隱亭，普拉克索5.單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：司來吉蘭，抑制神經(jīng)元內(nèi)多巴胺分解代謝6.兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：抑制左旋多巴在外周代謝7.其他藥物：輔酶Q10、環(huán)

6、孢素A、苯海拉明、氯苯那敏手術(shù)治療細(xì)胞移植治療及基因治療康復(fù)治療,Case2病情概述,患者，女，17歲，學(xué)生，因“行走困難、雙手震顫、智能下降1年”來診。,現(xiàn)病史,患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)走路不穩(wěn)，右側(cè)肢體活動不靈活，逐漸說話吐字不清，雙手震顫，以后逐漸又出現(xiàn)經(jīng)?！懊月贰?、學(xué)習(xí)成績明顯下降及反應(yīng)遲鈍。2月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：神清，反應(yīng)慢，計算力差(100減7至86后再減不能)，右中樞性面、舌癱，右上、下肢體肌力Ⅳ級，雙側(cè)肌張力高，

7、肢體可見舞蹈樣動作，雙側(cè)Babinski 征(+)，腦電圖呈廣泛中度異常，顱腦 MRI示雙基底節(jié)、額葉白質(zhì)和中腦大腦腳長T1、長T2異常信號，F(xiàn)lair像為高信號，DWI像在左顳枕交界區(qū)和右額葉皮質(zhì)見局限性高信號病灶，腦萎縮，MRI報告為符合CO中毒遲發(fā)腦病改變。給予煙酸靜脈滴注，同時口服安坦、喜得鎮(zhèn)等藥物治療無效，癥狀仍緩慢加重，逐漸生活不能自理。發(fā)病以來無發(fā)熱，無抽搐，飲食和營養(yǎng)尚好。,既往史、個人史、婚育史及家族史,13歲時有CO

8、中毒史，當(dāng)時昏迷數(shù)分鐘。否認(rèn)家族有類似疾病史。第一胎足月順產(chǎn)，無窒息史。,體格檢查,內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，構(gòu)音不清，反應(yīng)遲鈍，計算力差，理解力差、顱神經(jīng)外觀：雙眼可疑K-F環(huán)(手電光檢查)，眼底正常，余腦神經(jīng)未見異常。右上肢異常背伸姿勢，四肢肌力正常，但肌張力高。四肢淺感覺、關(guān)節(jié)位置覺和音叉振動覺正常。四肢腱反射(++)，雙Babinski 征(+)、Chaddock sign(+)。,問題,1．本例可能是哪一類

9、疾??？ 2．進(jìn)一步需做哪些檢查?如何鑒別?3．預(yù)后如何?,1．本例可能是哪一類疾病？,肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷依據(jù)：青少年起??；典型錐體外系癥狀；角膜K-F環(huán)；精神癥狀和智能障礙,進(jìn)一步需做哪些檢查?如何鑒別?,輔助檢查： 血清銅蘭蛋白，尿銅排泄 血尿常規(guī) 肝、腎功能 腦影像學(xué)檢查 基因檢查鑒別診斷：小舞蹈病、青少年型Huntington舞蹈病、肌張力

10、障礙、原發(fā)性震顫、帕金森病 急慢性肝炎、肝硬化、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn),3．預(yù)后如何?,本病若早期診斷、治療，一般較少影響生活質(zhì)量和生存期。晚期治療基本無效，少數(shù)病情進(jìn)展迅速或未經(jīng)治療出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)損害，預(yù)后不良，致殘甚至死亡。治療：減少銅攝入和增加銅排出 避免進(jìn)食含銅量高的食物 藥物治療：D-青霉胺（PCA）；二巰基丙磺酸（DMPS）；三乙烯-羥化四

11、甲氨（TETA） 對癥治療 手術(shù)治療,Case3病情概述,患者，男，35歲，公務(wù)員，因“進(jìn)行性肢體無力6個月，加重伴呼吸困難7天”于2014年4月20日來診。,現(xiàn)病史,患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)肢體無力，自覺腿沉及搬東西費(fèi)力，開始時不影響生活，未予重視，以后逐漸出現(xiàn)上樓梯費(fèi)力、蹲起困難，漸進(jìn)展為平地行走不能及雙臂不能抬舉，無晨輕暮重現(xiàn)象，曾以“腰椎間盤突出癥”行“射頻消融術(shù)”，效果不佳。7天前無明顯誘因出現(xiàn)活動后呼吸

12、困難、憋喘，嚴(yán)重時影響睡眠，夜間需端坐位休息，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行心電圖、心臟超聲、肺動脈CTA、支氣管鏡檢查未見異常，給予抗生素、活血化瘀等治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院?；颊咦园l(fā)病以來，情緒低落、飲食、睡眠差，大小便正常，體重下降約20kg左右。,既往史、個人史、婚育史及家族史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)特殊毒物及藥物接觸史，無偏食；吸煙、酗酒20余年，每日飲酒2斤左右，每日吸煙2盒左

13、右。適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。 否認(rèn)家族性遺傳病病史及家族類似病人。,體格檢查,中年男性，發(fā)育正常，心、肺及腹部查體（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體： 神志清，精神差，情緒低落，認(rèn)知功能正常。顱神經(jīng)外觀：舌肌明顯萎縮有纖顫，余（-）；雙上肢近端肌力3級，雙下肢近端肌力4級，四肢遠(yuǎn)端肌力5級，胸大肌、岡上肌、三角肌見肌肉堅實度減低，胸大肌萎縮，三角肌見明顯束顫，雙側(cè)腱反射（+）；深淺感覺共濟(jì)無異常， 雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。,輔助

14、檢查,血常規(guī)、血沉、肝腎功、血生化、血脂、血糖、血尿酸、凝血系列、乙肝五項、HIV、二便常規(guī)、肌酶譜均正常；甲功、風(fēng)濕系列、ANCA、ACL、梅毒抗體、空腹血乳酸（0.75）、微量元素、血輕鏈、體液免疫、神經(jīng)元抗體譜均正常。CRP 18mg/l（0-6）；男性腫瘤系列：神經(jīng)元特異性烯醇化酶33.62（0-20）ng/ml，余正常；腰穿：壓力190mmHg（患者緊張），腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白、HSV/TB/EB DNA定量均

15、正常。胸、腹、盆CT示腸系膜淋巴結(jié)略腫大全消化道鋇餐示胃炎肌電圖：神經(jīng)源性損害（前角細(xì)胞病變可能性大）,問題,1．做出定位診斷和定性診斷？2．該病的主要鑒別診斷?3．如何治療？預(yù)后如何？,1．做出定位診斷和定性診斷？,定位診斷： 舌肌萎縮及顫動（舌下神經(jīng)），呼吸肌麻痹→延髓 上肢帶肌萎縮及震顫，上肢肌無力，肌電圖示神經(jīng)源性損害（前角細(xì)胞病變可能性大）→脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元 深淺感覺無異常→運(yùn)動神經(jīng)元病變定性診

16、斷：中年男性，起病隱匿，病程達(dá)6個月，病情不斷進(jìn)展，主要累及運(yùn)動系統(tǒng)，以肌無力、肌萎縮和肌束顫動為主要表現(xiàn)→神經(jīng)變性疾病,診斷,初步診斷：運(yùn)動神經(jīng)元病診斷依據(jù)：患者，男，35歲，無明顯誘因起病，進(jìn)行性肢體無力6個月，加重伴呼吸困難7天。→運(yùn)動神經(jīng)元病以中年男性多見，起病隱匿，為慢性進(jìn)行性病程舌肌明顯萎縮有纖顫，雙上肢近端肌力3級，雙下肢近端肌力4級，四肢遠(yuǎn)端肌力5級，胸大肌、岡上肌、三角肌見肌肉堅實度減低，胸大肌萎縮，三角肌見明顯

17、束顫。→肌無力、肌萎縮及肌束震顫為其主要表現(xiàn)深淺感覺共濟(jì)無異常。→無感覺障礙肌電圖示神經(jīng)源性損害(前角細(xì)胞病變可能性大) →典型神經(jīng)源性改變肌電圖,鑒別,頸椎病性脊髓?。簾o舌肌萎縮和束顫、無球麻痹、胸鎖乳突肌肌電圖正常。多灶性運(yùn)動神經(jīng)?。菏且环N以手部小肌肉無痛性不對稱性肌無力、萎縮起病，呈緩慢進(jìn)展的疾病。約半數(shù)患者血中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度增高，免疫抑制劑或免疫球蛋白治療效果好。肯尼迪?。菏荴染色體連鎖的遺傳性運(yùn)動神經(jīng)元病，主要見

18、于中年男性，表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展性的延髓損害和肢體肌肉無力、萎縮和束顫，可有構(gòu)音不清和吞咽困難。無上運(yùn)動神經(jīng)元損害、緩慢的病程以及近端對稱形式的肌無力有助于鑒別。脊髓灰質(zhì)炎后綜合癥：常發(fā)生于脊髓灰質(zhì)炎后15年以上。脊肌萎縮癥：遺傳性疾病，常發(fā)生于嬰兒、兒童或青少年，病理特征是脊髓前角細(xì)胞變性，臨床主要表現(xiàn)是局限性肌肉的進(jìn)行性無力、肌萎縮和肌束顫動。脊髓空洞癥：節(jié)段性分離性感覺障礙，伴肌萎縮及括約肌功能障礙。,治療,病因治療對癥治療心

19、理治療終末期呼吸衰竭的防治,病因治療,利魯唑，主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的谷氨酸能神經(jīng)傳導(dǎo)?？稍鰪?qiáng)肌力，延長肌萎縮側(cè)索硬化患者的存活時間和推遲氣管切開時間，但不能顯著改善癥狀及根治本病。神經(jīng)干細(xì)胞移植,對癥治療,維生素E和維生素B族口服。輔酶肌注，胞二磷膽堿肌注等治療，可間歇應(yīng)用。針對肌肉痙攣可用地西泮，口服，氯苯氨丁酸，分次服?？稍囉糜谥委煴静〉囊恍┧幬?，如促甲狀腺激素釋放激素，干擾素，卵磷脂，睪酮，半胱氨酸，免疫抑制劑以及血漿